Судебно-медицинская оценка исхода травмы у больного гемофилией

В.В. Хохлов, Н.Н. Догадаева
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. В.В. Андреев) Санкт-Петербурга

В судебно-медицинской практике нередки случаи, когда у получившего повреждения человека имеется тяжелое соматическое заболевание. Оценка течения и исхода травмы требует от эксперта поиска исчерпывающей информации по каждому из видов обнаруженной патологии с последующим сопоставлением и объективным анализом полученных данных. В качестве примера решения подобной задачи несомненный интерес представляет исследованный нами случай черепно-мозговой травмы у больного гемофилией.
Гемофилия — сцепленное с полом заболевание с рецессивным типом наследования, проявляющееся повышенной кровоточивостью. Заболеваемость составляет 1 случай на 7—10 тыс. рождений младенцев мужского пола. Типичные проявления гемофилии — кровоизлияния в мышцы и суставы, хотя кровотечение может возникнуть практически в любом органе и ткани как в связи с ушибом или физическим перенапряжением, так и без каких-либо явных причин. Благодаря успехам в диагностике и лечении гемофилии продолжительность жизни все большего
числа больных превышает 30—35 лет. Наиболее часто встреча-ется гемофилия А. характеризующаяся дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина). С лечебной и профилактической целью пациентам вводят препарат крови — криопреципитат [1].
Приводим случай из практики.
Гр-н Ф., 19 лет, был доставлен в клинику машиной скорой помощи с повреждениями головы и левого бедра. Обстоятельства: избит на улице, сознание не терял, тошноты и рвоты не было. Страдает гемофилией А, диагноз поставлен в детстве, в прошлом неоднократно отмечались гемартрозы, гематурия, за-брюшинные гематомы. Показатель активности фактора VIII (10%) соответствует средней степени тяжести заболевания. При поступлении состояние пострадавшего относительно удовлетворительное, жалобы на головную боль. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Имеется небольшая ушибленная рана под правым глазом, гематома затылочной области. В средней трети левого бедра массивная, напряженная, болезненная гематома. Осмотрен окулистом и ЛОР-врачом, проведены рентгенография и УЗИ головы — патологии не выявлено. Назначена симптоматическая, общеукрепляющая и заместительная терапия, вводили криопреципитат в количестве 6—10 доз в сутки. Через 1 нед после госпитализации состояние значительно улучшилось, уменьшилась гематома левого бедра, исчезли болезненные ощущения. Пациент готовился к выписке. Неожиданно на 12-е сутки лечения появились сильная головная боль, рвота, оглушение, позже сознание было утрачено. Несмотря на активную терапию, через 1 сут наступила смерть. Клинический диагноз: «закрытая черепно-мозговая травма. Острое кровоизлияние в ствол мозга. Сопутствующая патология: гемофилия А».
При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены: желто-зеленоватый кровоподтек и свежий линейный рубец длиной 1 см под правым глазом, старая ссадина на внутренней поверхности верхней губы, кровоизлияние в кожно-мышечный лоскут в правой лобно-скуловой области и чуть выше затылочного бугра, сквозная трещина затылочной кости длиной 10 см, идущая по срединной линии до большого затылочного отверстия. Кости лицевого скелета целы, толщина костей свода черепа на распиле 0,3—0,6 см. Твердая мозговая оболочка без повреждений, несколько напряжена, мягкая оболочка тонкая, бесцветная, блестящая. Извилины правого большого полушария головного мозга уплощены, в толще правой лобной доли гематома в виде рыхлых коричневато-синюшных свертков с элементами фибрина (70 мл). В правом боковом и III желудочках продолговатый синюшно-красный мягковатый сверток крови (10 мл). Мышцы и фасции левого бедра пропитаны синюшно-красной кровью.
Необходимо отметить, что кровоизлияние в головной мозг — одно из наиболее тяжелых и сравнительно редких осложнений гемофилии (от 3 до 4,5% всех осложнений, по данным разных авторов [1, 3]) с уровнем летальности около 70%. До начала эпидемии ВИЧ-инфекции внутричерепные геморрагии являлись главной причиной гибели больных гемофилией [5]. Кровоизлияние в мозг возможно в любом возрасте, в том числе у детей и подростков [6—8], но наибольший риск инсульта отмечен в 17—29 лет [2]. Нередко гематома возникает спонтанно, а если является следствием травмы, то симптомы поражения мозга появляются в сроки от 1 ч [4] до 3 сут [1—3] и не отличаются от проявлений травмы у соматически здоровых людей. Обычно сразу после инцидента наблюдаются временная потеря сознания, очаговая симптоматика, парезы, нарушения чувствительности и речи. Нарастание симптомов дисфункции происходит постепенно [3].
Таким образом, у пострадавшего имелась выраженная патология свертывающей системы крови. Гемофилия сама по себе могла обусловить возникновение спонтанной внутричерепной гематомы. Наличие сквозной трещины затылочной кости свидетельствует о достаточно сильном ударе в направлении сзади наперед и позволяет отнести повреждения головы к причинившим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. В то же время отсутствовали признаки тяжелой церебральной травмы: после конфликта не было потери сознания, тошноты, рвоты, не установлена очаговая неврологическая симптоматика, не выявлены морфологические проявления ушиба мозга в виде очаговых кровоизлияний под оболочки и в вещество головного мозга. Внезапное возникновение геморрагического инсульта на фоне практически полного благополучия через 12 сут после госпитализации дает возможность судить об отсутствии прямой причинной связи между повреждением головы и развитием смертельного осложнения. Анализ научных публикаций и опыт практической работы позволяют сделать заключение о том, что такой исход травмы у соматически здорового молодого человека представляется маловероятным.
Учитывая все изложенные сведения, был поставлен судебно-медицинский диагноз: «гемофилия А средней степени тяжести. Единичное спонтанное первичное кровоизлияние в лобную долю правого большого полушария объемом 70 мл с прорывом в боковой желудочек мозга, сдавление и дислокация головного мозга. Сопутствующая патология: закрытая черепно-мозговая травма (полученная за 13 сут до смерти) с трещиной затылочной кости, переходящей на основание в задней черепной ямке, кровоизлиянием в мягкие ткани затылочной области, кровоподтеком и ушибленной раной в области правого глаза, ссадиной верхней губы; травматическая гематома левого бедра».
Случай примечателен относительной редкостью основного заболевания, а также несоответствием между характером повреждений головы, клиническими проявлениями травмы и внезапностью летального исхода.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гемофилия и ее лечение / Под ред. 3. Д. Федоровой. — Л., 1977.
2. Пономарева Г. Л. Неврологические осложнения гемофилии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Пермь, 1994.
3. Садков С. А., Тарасова Л. Н., Журавлев В. А. Осложнения гемофилии. — Красноярск, 1984.
4. Чурляев Ю. А., Епифанцева Н. И., Карпенко В. С. и др. // Анест. и реаниматол. — 1996. — № 1. — С. 64—65.
5. Cahill. R., Cotvin В. Т. // Postgrad. Med. J. - 1997. -Vol. 73. - P. 201-206.
6. Giroud M., Lemesle M., Madinier G. et al. // Acta Meurol. Scand. - 1997. - Vol. 96, N 6. - P. 401-406.
7. Puzzilli F., Salvati M., Bristot R. et al. // Childs Nerv. Syst. — 1997. - Vol. 13, N 11-12. - P. 601-603.
8. Wilson D. A., Nelson M. D. Jr., Fenstermacher M. J. et al. // Radiology. - 1992. - Vol. 185, N 2. - P. 553-558.


Источник - Судебно-медицинская экспертиза, №6, 2000.