Анализ дефектов при оказании медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз важен для выявления наиболее типичных и для их профилактики, а также может способствовать улучшению организации преподавания и повышению квалификации врачей.
Анализ, проведенный в настоящем исследовании, заключается в изучении по годам частоты экспертиз по обвинению медицинских работников по отношению к общему количеству проведенных комиссионных экспертиз; в выявлении структуры наиболее типичных дефектов оказания медицинской помощи и исходов допущенных дефектов (связи с неблагоприятными последствиями для потерпевшего).
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз за 1995-1996г.г. по обвинению медицинских работников показал тенденцию к росту в абсолютных цифрах и в процентах числа экспертиз за 2 указанных года по сравнению с 1992-1994г.г. (см. таблицу 1).
Анализ дефектов оказания медицинской помощи выявил наиболее типичные, которые нами условно разделены на 3 группы: дефекты диагностики, лечения и организационные. Они представлены в таблице № 2, из которой видно, что чаще всего выявлялись дефекты лечения, составившие 61,1% в 1995г. и 31,5% в 1996г. Наиболее типичные дефекты лечения заключались в несвоевременности и неполноте проводимого лечения, в неиспользовании в полном объеме методов и средств восстановительной терапии, в неправильной тактике. Следующая группа - дефекты диагностики, которые заключались в неполноте обследования с привлечением необходимых специалистов, лабораторных и инструментальных и др. методов исследований и составили в 1995г. 14,9%, в 1996г. - 33,3%. Кроме того, типичными дефектами диагностики являлись несвоевременно или неправильно установленный диагноз заболевания или травмы. Такие дефекты в 1995г.составили 7,4%, в 1996г. - 8,3%. Таким образом, в целом дефекты диагностики в 1995г. составили 22,3%, в 1996г. - 41,6%. К следующей группе типичных дефектов оказания медицинской помощи отнесены организационные, которые заключались в отсутствии динамического наблюдения за больным, нарушении правил хранения, учета и контроля лекарственных препаратов. Они составили в 1995г. 4,4%, а в 1996г. - 8,3%. Следует отметить, что чаще всего у одного больного отмечалось одновременно несколько групп дефектов, например, неполнота диагностики вело к несвоевременному установлению правильного диагноза и, как следствие, к неправильному или неадекватному лечению. Особенно важен анализ дефектов оказания медицинской помощи, которые неблагоприятно отразились на состоянии больного или привели к летальному исходу. Они представлены в таблице №3. Такие дефекты в 1995г. составили 61,2 % от общего числа проанализированных дел, причем указанные проценты складывались из 55,2% (дефекты, способствовавшие неблагоприятному исходу) и 6% - дефекты, непосредственно приведшие к указанному исходу; за 1996г. установленные дефекты в целом составили 38,3%, из которых 28,3% - способствовали, а 10% - привели к неблагоприятному исходу.
В структуру дефектов, способствовавших неблагоприятному исходу, вошли: несвоевременная и неправильная диагностика заболеваний, беременностей или травмы, обусловленная неполнотой обследования с привлечением необходимых специальных, лабораторных и других методов исследования. Чаще всего дефекты были допущены при диагностике инфаркта миокарда (в основном, из-за неиспользования ЭКГ исследования), сахарного диабета, осложнений лейкоза, тромбоза вен нижних конечностей в связи с флегмоной и остеомиелитом культи бедра, спаечной болезни при разрыве кисты яичника, субдуральной травматической гематомы, повреждения толстой кишки во время диагностической ректороманоскопии, проникающего характера огнестрельного ранения живота, срока беременности (с разницей 3-5 недель).
Наиболее часто комиссией были установлены дефекты лечения, выразившиеся в несвоевременности и неполноте его, неполноте использования методов и средств восстановительной терапии и технических погрешностей. Эти дефекты наблюдались в ряде случаев: у больной сахарным диабетом не назначалась инфузионная терапия и инсулин; во время операции по поводу удаления матки были повреждены органы мочевой системы; для лечения острого лейкоза с пневмонией на фоне токсического гепатита был использован не показанный в данном случае метод лечения эфферентной терапии; трепанация черепа с целью удаления субдуральной гематомы была проведена с опозданием; во время акушерско-гинекологической операции во влагалище был оставлен марлевый тампон; при проведении медицинского аборта была перфорирована стенка матки; при лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями необоснованно вводилась часть лекарственных препаратов, а необходимые не назначались, а также нарушалась последовательность введения их; при лечении больных системными коллагенозами проводилось введение противопоказанных доз трихопола и тетрациклина.
Дефекты в организации оказания медицинской помощи, способствовавшие неблагоприятному исходу, заключались, в основном, в отсутствие динамического наблюдения персонала за больными.
Непосредственно к неблагоприятному исходу, выразившемуся либо в ухудшении состояния больных и пострадавших, либо в наступлении смерти, привели: повреждение стенки толстой кишки во время проведения диагностической ректороманоскопии, осложнившееся перитонитом, а затем спаечной болезнью; неправильное использование лекарственных препаратов во время наркоза (сочетание применение реланиума, барбитуратов, фентанила), приведшее к гипоксии, своевременно не диагностированной из-за отсутствия соответствующего мониторного контроля, послужившей причиной развития постгипоксической энцефалопатии; перфорация стенки матки из-за технических погрешностей во время медицинского аборта, потребовавшая ампутации матки у женщина 23 лет; повреждение мочеточников во время операции - удаления матки, явившееся причиной формирования мочеточнико-влагалищного свища с последующей инвалидизацией больной; термические ожоги Ш-АБ степени свыше 15% площади тела, возникшие у новорожденного в роддоме, вследствие неправильного использования электрогрелки и послужившие причиной его смерти; нарушение методики и техники введения штифта стоматологической больной во время подготовки к протезированию полости рта, вызвавшее хроническое воспаление тканей вокруг зуба.

Таким образом, в ходе настоящего исследования выявлены наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи и их связь с неблагоприятным исходом. Изучение этих дефектов может помочь в улучшении организации медицинской помощи населению, а также повысить квалификацию врачей.

ЧАСТОТА ЭКСПЕРТИЗ ПО “ВРАЧЕБНЫМ” ДЕЛАМ ПО ОТНОШЕНИЮ К ОБЩЕМУ КОЛИЧЕСТВУ ЭКСПЕРТИЗ

Таблица № 1



СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДПОМОЩИ за 1995-96 гг.

Таблица № 2