Клинико-морфологический анализ и некоторые вопросы экспертной оценки повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме.

Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В.
г. Москва

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из первых мест среди преступлений, направленных против жизни и здоровья граждан. В связи с этим становится ясной важность значения изучения различных аспектов ЧМТ травмы судебными медиками. В этом плане основным вопросом экспертной оценки данной проблемы является определение различных вариантов проявления травмы мозга и механизмов их образования. Знание этих вопросов позволяет судебному медику уточнить обстоятельства возникновения повреждений головы, и, следовательно, помочь судебно-следственным органам дать правильную юридическую оценку факту причинения ЧМТ.
Вышеизложенное определило цель наших исследований - разработать и обосновать критерии судебно-медицинской диагностики механизмов повреждения головного мозга на основании клинико-морфологического анализа и экспертной оценки различных видов травматических субстратов церебральных повреждений, обусловленных воздействием твердых тупых предметов.
Материалом для настоящего исследования послужили данные 181 случая летальной ЧМТ у лиц, находящихся на лечении в НИИ НХ им Н.Н. Бурденко РАМН. Пострадавшими в этих наблюдениях были мужчины (152) и женщины (29) в возрасте от 11 месяцев до 88 лет со сроком переживания травмы от нескольких часов до нескольких месяцев или даже лет.
Для изучения морфологических проявлений церебральной травмы проф. Г.А. Пашиняном совместно с Г.Ф. Добровольским и П.О. Ромодановским (1994) разработана специальная методика исследования мозга в полости черепа, позволяющая изучать микротопографию церебральных повреждений в связи с костными структурами свода и основания мозгового черепа. Для микроскопического исследования был использован комплекс нейрогистологических методик.
В зависимости от характера и механизма травмы мозга все анализируемые случаи были разделены на 4 группы.
Первая группа - ушиб головного мозга. Делится на три степени:
Ушиб мозга легкой степени в клиническом отношении характеризуется: выключением сознания после травмы в пределах от нескольких минут до одного часа; легкой очаговой неврологической симптоматикой; минимальными нарушениями витальных функций.
Как показали макроскопические исследования, ушибу мозга легкой степени соответствуют точечные, местами сливающиеся кровоизлияния, занимающие кору одной - двух извилин. Контузионный индекс 1-2 балла. При микроскопическом исследовании кровоизлияния в коре представлялись сплошной массой эритроцитов; в перифокальной зоне наблюдалась пролиферация астроцитов с признаками резорбции излившейся крови макрофагами.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется: выключением сознания после травмы в пределах от нескольких десятков минут до нескольких суток (иногда недель); отчетливой очаговой неврологической симптоматикой; преходящими расстройствами витальных функций.
В морфологическом плане ушибу мозга средней степени соответствуют множественные полосчатые и мелкоочаговые кровоизлияния, расположенные как в коре, так и в прилежащем белом веществе, площадью, не превышающей две - четыре извилины. Определяются участки поверхностных размозжений коры. Контузионный индекс обычно соответствует 4-6 баллам.
При микроскопическом исследовании очаг имел отчетливую клиновидную форму. Нередко определялись кольцевидные кровоизлияния. Начиная с конца вторых суток появлялись зернистые шары, а к концу недели новообразованные тонкостенные сосуды.
Ушиб головного мозга тяжелой степени в клиническом плане характеризуется: выключением сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких недель; тяжелой полушарной, краниобазальной и стволовой неврологической симптоматикой; значимыми нарушениями витальных функций.
Патоморфологическая картина ушиба мозга выявляет грубое разрушение ткани мозга с разрывами или почти полной утратой анатомической структуры извилин. Контузионный индекс равен 9 баллам. Микроскопическое исследование выявляло отсроченную макрофагальную реакцию, частое развитие вторичных кровоизлияний. Процессы очищения очагов деструкции могут наблюдаться на протяжении длительного времени посттравматического периода.
Как показали исследования, в основе образования контузионных повреждений мозга лежат несколько механизмов. Формирование очагов ушиба в зоне удара связано с рядом факторов: местная деформация черепа; местная кавитация на границе сред кора-лептоменинкс. Механизм образования ушиба мозга в зоне противоудара определяется следующими моментами: деформация черепа на отдалении от зоны удара; "противоударная" кавитация.
Вторая группа - внутримозговые паренхиматозные кровоизлияния. В клиническом отношении характеризуются: выклю-чением сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких дней (недель); тяжелой полушарной, краниобазальной и стволовой неврологической симптоматикой, преходящими (значимыми) нарушениями витальных функций.
Морфологическая характеристика интрацеребральных кровоизлияний сводится к основным 4 типам: истинным и инсультоподобным гематомам; индекс может варьировать от 1 до 6 баллов и мелкоочаговым и полиморфным и точечным геморрагиям; индекс поражения может составлять 1-3 балла. Микроскопическая картина имеет много общего с изменениями в контузионном очаге.
Возникновение внутриполушарных кровоизлияний обусловлено следующими факторами: деформация и смещение структур мозга; анатомические особенности передней и средней черепных ямок; "резонансная" кавитация.
В основе развития внутристволовых кровоизлияний лежат следующие механизмы: деформация мозгового ствола, вызванная переломом задней черепной ямки или ротационным смещением мозга; изгибательное растяжение мозгового ствола.
Локализация паренхиматозных кровоизлияний определяется зоной приложения к голове и направлением внешнего повреждающего фактора. Так, солитарные гематомы семиовального центра, практически все виды кровоизлияний в мозолистом теле имеют гомолатеральную локализацию относительно действия травмирующего предмета. Истинные и инсультоподобные гематомы базальных ядер и наружных капсул, все варианты кровоизлияний ствола мозга, как правило, располагаются контрлатерально по отношению к зоне приложения травмирующей силы.
Третья группа - внутрижелудочковые кровоизлияния. В клиническом плане сходны с внутримозговыми кровоизлияниями и характеризуются: выключением сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких дней (недель); тяжелой полушарной и стволовой неврологической симптоматикой; значимыми нарушениями витальных функций.
Морфологические особенности внутрижелудочкового кровоизлияния могут характеризоваться тремя основными вариантами: по типу розового, кровавого ликвора и обтурации желудочков жидкой кровью и свертками и соответствующим индексом поражения от 1 до 9 баллов.
Механизм образования внутрижелудочковых кровоизлияний обусловлен следующими факторами: грубое повреждение мозга вплоть до желудочковых структур; кавитация (эффект "клещеобразных сил"); гидродинамический удар ликворной волны.
Четвертая группы - диффузное аксональное повреждение мозга. В клиническом отношении характеризуется: длительным коматозным состоянием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в стойкое вегетативное состояние; развитием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения полушарий большого мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.
Морфологическими проявлениями аксональной травмы головы могут служить мелкоочаговые кровоизлияния и геморрагические некрозы в мозолистом теле и оральных отделах мозгового ствола, а при микроскопическом исследовании - повреждения нервных волокон по типу "аксонотомии" с развитием дегенеративных изменений белого вещества. Индекс поражения может варьировать от 1 до 9 баллов, но обычно соответствует 6-9 баллам.
По механизму диффузное аксональное повреждение мозга связано с ротационным смещением полушарий большого мозга и мозгового ствола Распределение фокусов первичной аксонотомии позволяет объективно решать вопрос о направлении воздействия травмирующего предмета в сагиттальном, фронтальном и косом направлении.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что по особенностям повреждений головного мозга при ЧМТ, в том числе и в отдаленные сроки посттравматического периода, имеется реальная возможность установления давности и конкретных видов механизмов травмы головы в соответствии со способами воздействия твердого тупого предмета.