Среди повреждений, причиненных действиями невооруженного человека (3269 наблюдения),травмы
от ударов об пол, грунт при падении составляют, по нашим данным,6,52%. Остальные травмы исследованы в качестве контрольной группы. Произведена статистическая обработка. Для признаков, достоверно различающихся по распределению в анализируемых классах (p<0,05),вычислены модифицированные диагностические коэффициенты - МДК (ниже даны в скобках).
Травма головы (127 случая) сопровождалась вредом здоровью за счет повреждений головного мозга, его сосудов и оболочек, переломов черепа. Выраженные морфологические проявления черепно-мозговой травмы выявлены в 97,7% случаев в виде: эпидуральных гематом - 14,7%, субдуральных гематом - 62,8%, субарахноидальных кровоизлияний - 80,2%, кровоизлияний в желудочки головного мозга - 35,7%, ушиба головного мозга - 25,6%. В 2,3% имелись клинические проявления сотрясения головного мозга. Переломы черепа наблюдались - 54,6%, возникали от ударов о поверхность приземления боковой поверхностью головы - 47,2%, задней поверхностью - 41,7%, передней - 6,9%, верхней - 4,23%. Чаще линии переломов со свода черепа распространялись на основание - 65,3%. Реже они локализовались только в области свода - 25%, либо основания черепа - 9,7%. Суммарно свод черепа был поврежден в 90,3%, основание в 75%. Среди костей черепа повреждались: затылочная кость - 55,6%,и височная - 52,8%, теменная - 40,34%, основная - 29,2%, лобная - 23,6%, решетчатая - 4,2%. Переломы сопровождались частичным расхождением костных швов черепа: сагиттального - 13,9%, лобно-теменного - 5,6%, височно-теменного - 4,2%, височно-основного - 2,8%, теменно-затылочного, височно-затылочного - по 5,6%. Повреждений слезной кости, лобной пазухи, костей лица не отмечено ни в одном случае. Во всех случаях травмы головы выявлялись наружные повреждения мягких тканей: ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани - 79,2%, кровоподтеки - 46,8%, ушибленные раны - 35,1%, в одном случае травматический отек - 2,6% к числу пострадавших).
Травма шеи отмечена в 42 случаях. Лишь в одном случае она проявлялась только кровоподтеком в мягкие ткани задней поверхности шеи. В остальных случаях обнаружена непрямая травма позвоночника, приведшая к смерти в результате спинальных эпидуральных гематом - 19, спинальных субдуральных гематом - 21, в т.ч. с разрывом твердой мозговой оболочки отломками позвонков - 2, спинальных субарахноидальных кровоизлияний - 36, размятия спинного мозга - 26, его разрыва - 4, кровоизлияний в вещество спинного мозга без его размятия и разрыва - 7, сдавления спинного мозга - 2, кровоизлияния в спинномозговой канал - 7 случаев. Кроме того, повреждения спинного мозга, его сосудов и оболочек сочетались с повреждением головного мозга в виде церебрального субарахноидального кровоизлияния - 4, кровоизлияний в желудочки мозга - 2, ушиба головного мозга - 1, а также с размятием продолговатого мозга и с кровоизлиянием в его вещество на уровне повреждения атланто-затылочного сочленения - 2. Повреждения анатомических образований позвоночника заключались в его переломах - 47,6%, вывихах позвонков - 40,5%, ушибе шейного отдела позвоночника с кровоизлиянием в его связочный аппарат, повреждением спинного мозга на этом же уровне. Переломы позвонков чаще локализовались на уровне IY,Y,YI позвонков - по 25%, реже на уровне III - 12,5%, II - 6,25%, I шейного и I грудного позвонков - по 3,13%. Вывихи и разрывы связок позвонков отмечались между Y-YI шейными позвонками - 34,21%, IY -Y - 29%, III-IY - 15,8%, I-II - 10,53%, II-III- 5,26%, YI-YII и на уровне атланто-затылочного сочленения - по 2,63%. Переломам чаще подвергались тела позвонков - 53,1%, реже дуги - 37,5%, остистые - 18,8%, суставные - 9,4%, и поперечные - 3,1%, отростки. Наружных повреждений на шее ни в одном случае травмы позвоночника не отмечено.
Травма груди выявлена в 22 случаях (со смертельным исходом). При исследовании трупов пострадавших обнаружены повреждения легких - 5, сердца - 2. Отмечались кровоизлияния в клетчатку средостения - 1. Повреждения легких наблюдались в случаях травм при падении на плоскости с высоты собственного роста (с добавочным ускорением) - 2, при падении в подвальное помещение с высоты I, IY и YII этажей на асфальт. В одном случае падения на плоскости с высоты собственного роста обнаружены надрывы реберной поверхности левого легкого, левосторонний гемоторакс - 0,5л. В другом обнаружены мелкоочаговые кровоизлияния под плевру задних поверхностей правого легкого и в его паренхиму, а также в клетчатку средостения на уровне бифуркации трахеи и корней легких. В случае падения с высоты в одном из трех случаев обнаружены: разрыв правого легкого в области нижней междолевой щели и нижнедолевого бронха с подплевральными и паренхиматозными кровоизлияниями вокруг, ушиб верхушки верхней доли правого легкого (ткань темно-вишневая, плотная), очаговые подплевральные кровоизлияния, в т.ч. и в воротах легких. В остальных случаях макроскопических разрывов легких не наблюдалось. Имелись лишь кровоизлияния под плевру и в прикорневых отделах на передней поверхности, в паренхиму легких, 1,5х1 см, очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния (удар правой переднебоковой поверхностью об асфальт при падении с YII этажа). Отмечались очаговые подплевральные кровоизлияния в случае падения в подвальное помещение при неспортивной борьбе. Во всех случаях повреждения легких были непрямыми. В их проекции на груди наружных повреждений мягких тканей и переломов ребер не имелось. Однако, сторона расположения повреждений легких или большая их выраженность соответствовали стороне ударного воздействия на тело.
Повреждения сердца наблюдались в 2 случаях. Они проявлялись в одном случае макроскопическими кровоизлияниями под эндокард, подэпикардиальными кровоизлияниями у основания сердца вокруг сосудов, на передней поверхности сердца (точечными и мелкоочаговыми). В другом случае выявлены микроскопические периваскулярные кровоизлияния в миокарде. Повреждения имели непрямой характер. В проекции сердца повреждений ребер, грудины, мягких тканей не было. При наличии повреждений легких, сердца выявлялись кровоизлияния в клетчатку средостения.
Костно-суставной аппарат поврежден в 31,3% случаев. При этом в 1 случае переломы костей груди сочетались с переломами лонной кости. Отмечены повреждения грудного отдела позвоночника, ребер, ключицы - по 2 случая, грудины - 1. В одном случае перелом правого первого ребра по лопаточной линии с небольшим смещением отломков имел непрямой характер. Он сочетался с повреждением легких. В другом обнаружены прямые переломы левых YII, YIII, IX ребер между задней подмышечной и лопаточной линиями (от удара о ступеньки лестничного марша при падении после удара по голове). Перелом ключицы в одном случае имел косое направление и располагался у акромиального конца (удар об пол при падении после толчка), в другом имел оскольчатый характер и располагался в средней трети (удар об пол после падения в подвал при неспортивной борьбе). Повреждение грудного отдела позвоночника в одном случае проявилось ушибом его с преходящим ограничением объема движений и болевым синдромом (по клиническим данным). В другом случае при исследовании трупа обнаружен компрессионный перелом тела первого грудного позвонка, размятие спинного мозга, спинальное субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния. В обоих случаях в проекции поврежденной части позвоночника отсутствовали наружные повреждения мягких тканей. Видимые наружные повреждения мягких тканей от ударов при падении обнаружены в 68,2% случаев. Это были ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани - 81,1%, и кровоподтеки - 18,9%.
Травма живота наблюдалась лишь в 1 случае. Она проявлялась разрывами печени, брыжейки подвздошной кишки (длиной до 10 см), передней стенки мочевого пузыря (отломком лонной кости), кровоизлиянием в брыжейку тонкой кишки, в печеночно-двенадцатиперстную связку, в почку, в околопочечную клетчатку, в клетчатку вокруг поджелудочной железы, массивным гемоперитонеумом. Разрывы печени имели многолучевую линейно-извилистую форму. Они локализовались на нижней поверхности ее правой доли у желчного пузыря на участке 7х6 см, достигали глубины 1,5-2 см, и сочетались с разрывом стенки желчного пузыря длиной 8 см.
Травма поясничной области, почек отмечена в 4 случаях. Из них в двух случаях повреждены почки (исход смертельный). Травмы почек проявлялись: а) поперечным разрывом капсулы на передней поверхности правой почки в области ворот длиной 2,5 см, и паренхимы длиной 4,5 см, проникающим в полость лоханки (падение с высоты собственного роста), и б) множественными крупно- и мелкоочаговыми кровоизлияниями под капсулы обоих почек, больше справа (падение с высоты передней поверхностью на грунт). В остальных случаях обнаружены только: кровоподтек в поясничной области слева, 2,6х1,5 см, и ссадина в левой поясничной области прерывисто-четырехугольной формы, 5х3 см.
Травма области таза наблюдалась в 4 случаях. Лишь в одном случае выявлено повреждение, влекущее существенное расстройство здоровья - перелом горизонтальной ветви левой лонной кости, при отсутствии наружных повреждений в области таза (разрыв мочевого пузыря в проекции конца отломка лонной кости). В местах соударения областью таза с грунтом или полом при падении выявлены кровоподтеки - 4, и ссадина - 1.
Для происхождения травм от удара об пол, грунт при падении, обусловленном действиями невооруженного человека, информативными оказались:
Травма головы: существенное расстройство здоровья, обусловленное травмой данной части тела, черепно-мозговая травма, проявляющаяся субдуральной гематомой, (особенно в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в желудочки головного мозга, ушибом головного мозга), ушибом головного мозга от удара сзади, переломом черепа, особенно затылочной кости, с повреждением пирамиды височной кости, с расхождением сагиттального шва (от удара сзади); наличие в местах удара ушибленных ран (длиннее 1,6 см), распространение кровоподтеков на теменную, височную и затылочную области головы, их длина, превышающая 6,7 см, ширина более 4,5 см, наличие ссадин длиннее 2,3 см, шире 0,7 см, локализация мест удара и наружных повреждений в волосистой части головы (кровоподтеков), в т.ч. в затылочной области (кровоподтеков, ссадин), отсутствие наружных повреждений в местах удара при наличии других объективных проявлений травмы головы.
Травма шеи: факт травмы шеи, существенное расстройство здоровья, обусловленное этой травмой, непрямые повреждения шейного отдела позвоночника, в т.ч. переломы и вывихи шейных позвонков, спинальные эпидуральные гематомы, спинальные субарахноидальные кровоизлияния, размятие спинного мозга, отсутствие на шее наружных повреждений, соответствующих по локализации расположению повреждений позвоночника и спинного мозга.
Травма груди: непрямой характер повреждения внутренних органов, в т.ч. легких, переломов (в т.ч. ребер), расположение мест ударов и наружных повреждений на спине, в т.ч. по лопаточной линии, в зоне между лопаточной и околопозвоночной линиями, кровоподтеки не длиннее 5,4 см.
Травма живота. Условно информативны: повреждения мочевого пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
Травма поясничной области, почек. Условно информативны: непрямые повреждения почек, кровоизлияния в околопочечную клетчатку, кровоподтек в мягких тканях поясничной области.
Травма области таза: непрямые конструкционные переломы таза на удалении от места соударения (в т.ч. при наличии прямых переломов), кровоподтеки в местах соударения, соответственно выступающим костным образованиям.
Полученные данные целесообразно использовать в комплексной дифференциально-диагностической оценке происхождения повреждений от травмирующих действий невооруженного человека.