Одной из важнейших проблем современной судебной медицины, требующей неотложного разрешения, относится нейротравма, и в первую очередь, черепно-мозговая травма (ЧМТ).
Нами проанализирован материал танатологического отдела Тверского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 1994 год. Смертельность населения в г. Твери от ЧМТ в 1994 г. составляла 0,966 %, т.е. незначительно менее 1 случая на 1000 населения.
На секционном материале выявлено 628 наблюдений с наличием различных форм ЧМТ, при этом кровоизлияние в субдуральное пространство (СГ) выявлено у 225 пострадавших (35,83 %).
Подавляющее большинство потерпевших с наличием смертельных СГ составляют мужчины — 78,22 % (176), значительно меньше у женщин — 21,78 % (49).
В структуре “мужского” травматизма значительно преобладает возрастная группа 45-54 л. — 28,96 % (51) наблюдение, несколько меньше в возрастных группах: 55-64 л. — 21,59 % (38); 35-44 л. — 21,03 % (37); 19-34 л. — 18,18 % (32), редко встречается в возрасте 65-74 л. — 5,11 % (9) и 11-18 л. — 3,40 % (6), 75-86 л. — 1,79 % (3), отсутствует в возрастных группах до 1 года, 2-6 лет, 7-10 лет.
Среди лиц женского пола СГ преобладает в возрастной группе 35-44 л. — 28,57 % (14); меньше в возрасте 55-64 л. — 18,37 % (9); 45-54 л. и 19-34 л. — до 16,33 % (8) и 65-74 л. — 14,22 % (7). Практически не встречается в остальных возрастных группах (минимальное количество наблюдений — менее 1 %).
Образование травматических смертельных СГ возникли в результате автотранспортной травмы — 18,66 % (42), причем относительно равномерно как при столкновении автомобиля с пешеходом, так и при травме внутри салона автомобиля. Несколько меньше — 16,89 % (38) — в результате “насильственных” действий по отношению к субъекту (нападения, драки и т.д.); в результате падения (как свободного, так и ступенчатого) со значительной высоты (с балкона, из окна высотного дома) — 10,67 % (24), падения из положения стоя (в состоянии алкогольного опьянения, либо в состоянии эпистатуса) -5,33 % (12).
СГ встречается редко при железнодорожной и велосипедной травме по 0,89 % (2), вследствие травмы на производстве — 2,67 % (6).
В структуре “мужского” травматизма преобладает автотранспортная травма — 18,75 % (33), несколько меньше — травма головы, полученная в результате “насильственных” действий (избиений, драк и т.д.) — 16,48 % (29), у женщин вышеперечисленные виды травматизма представлены поровну — 18,37 % (9).
Значительное количество мужчин в момент травмы находились в состоянии алкогольного опьянения — 43,18 % (76). Данный факт подтвержден результатами химического исследования (крови, мочи, внутренних органов). При этом сведения из медицинских и других сопроводительных документов, в виду их “условной” объективности, не учитывались.
В максимальном количестве наблюдений — 23 (10,22 %) выявлена концентрация этилового спирта в крови от 1,5 до 2,5 %, что по классификации Прозоровского В.И., Карандаева И.С. и др. Обычно соответствует средней степени алкогольного опьянения, и 2,5-3,0 % (сильная степень алкогольного опьянения) у 20 (8,89 %) потерпевших; несколько меньше — 19 (8,89 %) и 18 (8,44 %) соответственно от 3,0 до 5,0 % и от 0,5 до 1,5 %.
У мужчин в наибольшем количестве случаев обнаружена концентрация от 1,5-2,5 % — 19 (10,79 %), меньше по 10-16 наблюдений концентрации 2,5-3,0 % и от 3,0 до 5,0 % (соответственно 8,53 и 9,09 %). Достоверный факт отсутствия употребления алкоголя выявлен у 38 человек — 21,5 %.
Среди лиц женского пола факт употребления алкоголя выявлен в 20 наблюдениях (40,81 %), отсутствие его — у 14 (28,57 %) потерпевших.
При этом в наибольшем количестве наблюдений — 5 (10,21 %) обнаружена концентрация этилового спирта, соответствующего сильной степени алкогольного опьянения (2,5-3,0 %). Несколько меньше потерпевших находилось в тяжелой (3,0-5,0 %) и средней (1,5-2,5 %) степени “алкоголизации организма” — по 4 наблюдения (8,16 %), другие уровни концентрации этилового спирта наблюдались в минимальном количестве наблюдений — 2-3 (4,08-6,12 %).
Наибольшее количество случаев выявления СГ приходятся на летние месяцы — 76 (33,78 %), меньше встречаются осенью — 51 (22,66 %); зимой и весной отмечено одинаковое количество наблюдений — по 49 (21,78 %).
Отмечено, что наибольшее количество травматических СГ выявлено в сентябре — 30 (13,33 %), несколько меньше в июне — 27 (12,00 %), июле — 25 (11,11 %), августе — 24 (10,67 %); минимальное в октябре — 9 (4,00 %), ноябре, январе и апреле — по 12 наблюдений (5,33 %).
Данный вид внутричерепных кровоизлияний наиболее часто образуются в субботу — 39 (17,33 %), несколько меньше в четверг — 35 (15,56 %), в воскресенье — 34 (15,11 %), в среду — 33 (14,67 %), в понедельник — 33 (14,67 %), минимальное количество наблюдений отмечено в пятницу — 22 (9,78 %). Наибольшее количество ЧМТ с СГ образуются в вечерние часы — 58 (25,78 %), меньшее ночью — 40 (17,78 %) и днем — 37 (16,44 %), минимальное — в утренние часы — 30 (13,33 %) и в 60 наблюдениях (26,67 %) давность причинения травмы не была установлена.
Смерть пострадавших наступала в различные периоды травматической болезни. В острый период травмы (острые субдуральные кровоизлияния в пределах 1-3 суток) летальный исход отмечен у 138 (61,33 %) потерпевших, при этом смерть практически на месте происшествия (давность травмы до 1 часа) наступила у 29 (12,89 %) пострадавших в результате автоаварий и нападений и драк — по 4 (1,77 %) наблюдений; продолжительность жизни 4-12 часов отмечена у 17 (7,56 %) пострадавших, в основном из вышеперечисленных причин соответственно 5 (2,22 %) и 6 (2,67 %) наблюдений.
Ранний период травматической болезни отмечен у 16 (7,4 %) потерпевших, при этом в структуре травматизма в данный период преобладает транспортный — 4 (1,78 %) и отмечены случаи смерти в падений из положения стоя (уличный травматизм) и в результате избиений, драк — по 2 (0,88 %) наблюдений.
Смерть в подострый (промежуточный) период развития наступила у 54 (24,0 %) потерпевших, при этом наибольшее количество — 25 (11,11 %) в период от 3-6 суток, от повреждений, полученных в результате нанесения ударов по голове (избиения, драки) — 7 (3,11 %) и автотранспортной травмы — 4 (1,78 %). В наибольшем количестве случаев — 15 (6,67 %) отмечена “переживаемость” травмы 13-21 сутки, полученных в результате падений со значительной высоты (с балконов, из окон высотных домов); незначительно меньше 14 (6,22 %) травм, полученных в результате “насильственных” действий по отношению к субъекту.
Хронические субдуральные гематомы выявлены в 5 наблюдениях (2,22 %) обычно случайно, в результате оперативных, либо секционных исследований по поводу “свежей” ЧМТ.
Данный вид внутричерепной патологии встречается в основном у мужчин в возрастных группах 45-54 л. и 55-64 л..
Повреждения мягких покровов головы при данном виде ЧМТ выявляется постоянно в виде ссадин, кровоподтеков, подапоневротических кровоизлияний, несколько реже — ушибленных ран.
Нарушение целостности костей черепа (переломы) отмечены в 66 (29,33 %) наблюдениях, при этом только свод черепа поврежден у 41 (18 %) потерпевших; основание черепа — 9 (4,0 %), кости лицевого черепа (носа, скуловые, нижней челюсти и т.д.) — в 9 (4,0 %) и 48 (21,33 %) отмечено наличие множественных переломов.
В структуре повреждений костей черепа у мужчин преобладают множественные переломы: в возрастных группах 19-34 л. — 12 (18,18 %) и 35-40 л. — 10 (15,15 %), которые образуются в основном при автотранспортной травме или при падении со значительной высоты; для возрастной группы 45-54 л. наиболее характерны наличие переломов костей свода черепа — 12 (18,18 %), которые в основном возникают при падении из положения стоя, либо при “импрессионной” ЧМТ.
У женщин преобладание какого-либо вида повреждений (переломов) костей черепа не выявлено.
В 118 (52,44 %) случаях отсутствовали переломы костей черепа: у мужчин — 83 (47,16 %), у женщин — 35 (71,43 %).
СГ верифицируется, в основном, при изолированной черепно-мозговой травме — 178 (79,11 %), причем в структуре данного вида травматизма преобладает ЗЧМТ — 158 (70,22 %), СГ при ОЧМТ — 20 (8,88 %).
У мужчин, как и у женщин значительно преобладает ЗЧМТ: соответственно 123 (69,89 %) и 20 (40,81 %).
Наличие сочетанной ЧМТ с одной областью тела отмечено в 9 наблюдениях (9,34 %), сочетания ЧМТ с повреждениями более чем одной области тела выявлено у 26 (11,56 %) потерпевших.
СГ располагаются преимущественно на конвексикальной (выпуклой) поверхности обоих полушарий головного мозга, причем справа — 34 (15,11 %), слева — 27 (12 %). Распространение на базальную поверхность отмечено в 9 (4 %) — правого полушария и 6 (2,67 %) — левого, у 15 потерпевших (6,67 %) субдуральные кровоизлияния записали только базальные отделы.
Наиболее часто выявлялись изолированные СГ объемом 75-100 см 3 — 70 (31,11 %), несколько меньше 100-150 см 3 — 56 (24,81 %) и 25-75 см 3 — 55 (24,44 %) наблюдений; редко СГ превышали объем 150 см 3 — 14 (6,72 %) и достигали 25 см 3 — 17 (7,56 %).
Двухсторонняя локализация субдуральных гематом отмечена у 56 (26,23 %) потерпевших, при этом суммарный объем их обычно не превышал 75-100 см 3 — 25 (44,64 %), реже соответствовал 100-150 см 3 — 13 (22,03 %).
Таким образом, изучение эпидемиологии смертельных травматических гематом (СГ) позволяет установить общие закономерности: широкую распространенность в структуре ЧМТ, связь с автотранспортной либо “импрессионной” травмой (избиение, драка); наибольшую распространенность в летние месяцы, выходные дни, темное время суток. “Группой риска” является возрастное мужское население в состоянии алкогольной интоксикации; отмечена высокая смертность в острый период травматической болезни.
Постоянно выявляются хронические субдуральные гематомы (ХСГ); при этом конкретные обстоятельства и механизм образования данной внутричерепной патологии обычно неизвестен; имеются лишь косвенные упоминания о перенесенных в прошлом травмах либо заболеваниях головного мозга.