[Дмитрий]

Власова Н.В., Асташкина О.Г. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии. – М., Спутник+, 2010. - 109 с.

В книге рассмотрена проблема дифференциальной диагностики скоропостижной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и алкогольная кардиомиопатия.
Предложен алгоритм диагностики указанных выше заболеваний с помощью двухуровневого диагностического правила, основанного на комплексе макроскопических, микроскопических и биохимических критериев.
Изложены практические рекомендации по подготовке и исследованию биологических объектов, оценке результатов исследования.
Книга предназначена для судебно-медицинских экспертов, преподавателей кафедр судебной медицины.

АВТОРЫ
Наталья Владимировна Власова – кандидат медицинских наук
Ольга Генриховна Асташкина - кандидат медицинских наук

РЕЦЕНЗЕНТЫ
Евгений Савельевич Тучик, доктор медицинских наук, профессор
Евгений Христофорович Баринов, кандидат медицинских наук, доцент

ВВЕДЕНИЕ
Патология сердечно-сосудистой системы, являясь одной из актуальных проблем современной медицины, привлекает внимание специалистов различных отраслей медицинской науки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2005 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,5 миллионов человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,6 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) (111, 147).
В проблеме борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями особое место стали занимать комплексные мероприятия, направленные на изучение некоронарных поражений миокарда, в частности, кардиомиопатий. Наиболее частой причиной вторичных кардиомиопатий (КМП) является алкоголизм. По данным А.М. Вихерта и др. (1989) 35% внезапной смерти связано с алкогольным поражением сердца.
ИБС представляет собой группу заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. ИБС выделена как “самостоятельное заболевание” Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г. в связи с большой социальной значимостью. В настоящее время ИБС широко распространена во всем мире, особенно в экономически развитых странах. Опасность ишемической болезни сердца заключается в том, что практически всегда исходом данного заболевания является скоропостижная смерть. На долю ИБС приходится примерно две трети случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
ИБС – это сердечная форма атеросклероза и гипертонической болезни, проявляющаяся ишемической дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом. Ишемическая болезнь сердца течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами, т.е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности, возникающими на фоне хронической (относительной) недостаточности коронарного кровообращения. В связи с этим различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемическая болезнь сердца морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) — кардиосклерозом (диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаговым), осложняющимся иногда хронической аневризмой сердца (92).
В настоящее время классической считается классификация ИБС, принятая ВОЗ в 1979 году. По этой классификации основными формами ИБС являются:
• внезапная сердечная смерть;
• стенокардия;
• безболевая ишемия миокарда;
• инфаркт миокарда;
• постинфарктный кардиосклероз и его проявления;
• аритмии;
• сердечная недостаточность.
Считается, что основным патогенетическим механизмом развития ишемической болезни сердца является процесс закупорки и стеноза коронарных артерий. Однако полной корреляции в этом нет. Нередко весьма резкая степень поражения магистральных артерий (вплоть до полной облитерации их) протекает без клинических проявлений ишемической болезни сердца и без грубых морфологических изменений со стороны миокарда. В то же время при единичных нестенозирующих бляшках или ограниченном сужении бывает выраженный коронарный синдром, развивается массивный инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Однако обнаружение выраженного поражения магистральных венечных артерий не всегда оправдывает танатологическое заключение о коронарной смерти, особенно при внезапном её наступлении (43).
Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что ИБС относится к числу наиболее часто встречающихся и трудно диагностируемых форм сердечно-сосудистой патологии, что обусловлено крайним разнообразием клинико-морфологических проявлений этого заболевания и сложностью его патологических механизмов.
Другой из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти является алкогольная кардиомиопатия (АКМП), представляющая собой некоронарогенное поражение структуры миокарда, связанное с систематическим употреблением алкоголя.
С того времени, как В. Бригден (Brigden W., 1957 г.) предложил термин «кардиомиопатия», прошло ровно 50 лет. Долгое время этот термин использовался у нас в стране и за рубежом для обозначения первичных заболеваний миокарда неопределенной этиологии (112). Именно этот принцип был заложен в основу первоначальных классификаций кардиомиопатий (141). Первые попытки в классификации и изучении кардиомиопатий были сделаны ещё в 60-е годы. Классификационная группировка кардиомиопатий была проведена Дж. Гудвином (Goodwin J., 1964, 1970 гг.), выделившим две формы патологии - первичную и вторичную. Причём, под первичными кардиомиопатиями автор понимал те формы заболевания, при которых поражено только сердце, в то время как вторичные формы отличаются системным характером поражения с обязательным вовлечением в патологический процесс сердца (125, 126).
Согласно современной классификации ВОЗ различают первичные (идиопатические) и вторичные кардиомиопатии. Классификация первичных (идиопатических) кардиомиопатий с неустановленной этиологией основана на патофизиологических аспектах. Вторичные кардиомиопатии предложено классифицировать в зависимости от главного заболевания, с которым они связаны (Табл.1).
При исследовании трупов лиц с АКМП обнаруживают: умеренное увеличение сердца в объёме за счёт обоих желудочков, расширение его полостей, большое количество жировой ткани под эпикардом. На разрезах миокард имеет глинистый вид с желтоватым оттенком, тусклый, без видимых очаговых изменений. Атеросклеротическое изменение коронарных артерий бывает обычно слабо выражено, либо отсутствует. Гистологическая картина АКМП характеризуется двумя тесно связанными между собой процессами: прогрессирующей атрофией мышечных волокон и последующим развитием жировой инфильтрации миокарда (90, 91). Явления кардиосклероза, в отличие от ишемической болезни сердца (ИБС), выражены слабо, фиброзные рубцы, замещающие мышечную ткань, отсутствуют. Тем не менее, описать морфологию АКМП в чистом виде трудно, т.к. она нередко сочетается с различными заболеваниями (атеросклероз, хронические гнойные заболевания лёгких, сахарный диабет, авитаминозы и др.). В этой связи трудно сказать, какие структурные и ультраструктурные изменения в миокарде обусловлены алкоголем, а какие не связаны с ним, т.к. специфические «маркёры» алкогольного поражения сердца отсутствуют.
В целом морфологические признаки АКМП не имеют выраженной специфичности, поэтому легко можно принять за АКМП дилатационную кардиомиопатию или хронический неспецифический миокардит (при этом следует учесть, что лица с этими заболеваниями могут так же злоупотреблять алкоголем) (20).
Проблеме диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии посвящено множество работ и с морфологической точки зрения она изучена довольно хорошо, однако вопрос дифференциальной диагностики причин смерти от ИБС и АКМП остаётся актуальным, потому что отсутствуют достоверные показатели зависимости между длительностью употребления алкоголя и степенью поражения сердечной мышцы. Это связано с тем, что применяемые в настоящее время методы диагностики не могут дать однозначного ответа на этот вопрос, тем более при исследовании трупов лиц молодого и среднего возраста, у которых имеются слабо стенозирующий коронаросклероз и признаки длительной алкогольной интоксикации. В таких случаях закономерно возникает вопрос – что же первично?
Основными методами, применяемыми при судебно-медицинской экспертизе трупов в случаях скоропостижной смерти, являются макро- и микроскопическое исследование (секционное и гистологическое). В качестве дополнительного исследования применяют комплекс биохимических методов.
Ю.Е. Морозовым (1978) проведено комплексное исследование активности ферментов в стенках венечных артерий, миокарде и плазме крови. При скоропостижной смерти от острой формы ИБС были выявлены статистически достоверные сдвиги активности аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы, малатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, креатинкиназы и кислой фосфатазы. По мнению автора, полученные им данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для судебно-медицинской диагностики скрыто протекающих и морфологически неясных форм ИБС (68).
Однако, полученные результаты не позволяют провести дифференциальную диагностику причин смерти от ИБС и АКМП. Кроме того, методы, используемые в работе, крайне трудны для внедрения в практическую деятельность Бюро СМЭ, т.к. ферментативная активность и сами ферменты являются нестабильными субстанциями, требующими изъятия материла в кратчайшие сроки после наступления смерти.
А.Ф. Кинле (1981) была изучена общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр в сердечной, скелетных мышцах и в печени. При скоропостижной смерти от переходной формы ишемической болезни сердца, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда в зонах ишемии и некроза установлено резко выраженное снижение общей активности ЛДГ и органоспецифические изменения со стороны изоферментного спектра, который представлен фракциями ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3. Кроме того, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда отмечена перестройка изоферментного спектра с резким падением коэффициента ЛДГ1-ЛДГ2. При отравлении алкоголем было показано снижение ЛДГ5 при одновременном повышении активности ЛДГ2, ДЛГ3, ЛДГ4 (48).
А.М. Хромовой (1997) были изучены годовые отчеты Республиканского Бюро СМЭ МЗ РТ (с 1962 по 1995 гг.) и продемонстрирована тенденция устойчивого роста количества судебно-медицинских экспертиз, в том числе в случаях смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Автором создана комплексная экспертно-диагностическая система, включающая разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющая объективизировать выводы эксперта. Результаты работы достаточно сложны для понимания и применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы представляется довольно проблематичным (105).
Зарубина В.В. и др. (2000) исследовали изоферменты лактатдегидрогеназы при диагностике различных видов скоропостижной смерти. Результаты работы показали существенные отличия в содержании отдельных фракций ЛДГ при смерти вследствие острой коронарной недостаточности, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, а также острых отравлений ксенобиотиками, в том числе и алкоголем по сравнению с контролем – смертью от травмы (34).
По другим литературным данным при остром отравлении этанолом происходит снижение ЛДГ5 в печени и головном мозге, при скоропостижной смерти от ИБС имеет место увеличение общей активности ЛДГ в головном мозге и снижение ее в миокарде (93).
Таким образом, можно сделать заключение о том, что существующие методы не позволяют быстро и точно провести дифференциальную диагностику смерти от указанных патологий.
В связи с изложенным выше возникла необходимость разработки научно-обоснованных достоверных критериев дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии путём комплексной оценки секционного материала и лабораторных методов диагностики (гистологического, химического и биохимического) в раннем постмортальном периоде.
Для решения данной проблемы было проведено комплексное исследование трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП, а именно: секционное, гистологическое, химическое, биохимическое исследование крови из различных регионарных сосудов, перикардиальной жидкости, мочи, фрагментов печени, миокарда, скелетной мышцы, надпочечника, головного мозга.
В результате проведенной работы было получено 5 (пять) патентов, зарегистрированных в Федеральном институте промышленной собственности:
1. Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин, №2350275 от 04.10.2007
2. Способ определения причины смерти от ишемической болезни сердца, №2341202 от 04.10.2007
3. Способ диагностирования смерти от ишемической болезни сердца, №2350276 от 04.10.2007.
4. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин, №2350277 от 04.10.2007
5. Способ диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, №2357671 от 04.10.2007
С помощью данных способов можно провести дифференциальную диагностику смерти от ИБС и АКМП в два этапа:
1. проведение дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца как причины смерти от прочих состояний, повлекших её наступление;
2. для случаев, когда после проведения первого этапа установлено, что нельзя рассматривать ишемическую болезнь сердца как потенциальную причину смерти, проводится дифференциальная диагностика алкогольной кардиомиопатии как причины смерти от прочих состояний, повлекших её наступление.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии
Глава 2. Макро-, микроскопические и биохимические критерии дифференциальной диагностики смерти вследствие ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии
Глава 3. Двухуровневое диагностическое правило для проведения дифференциальной диагностики смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии), основанное на комплексном макроскопическом, микроскопическом и биохимическом исследовании
Заключение
Список литературы
Приложение

Стоимость книги 200 руб.
По вопросам приобретения обращаться в биохимическое отделение Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы к О.Г. Асташкиной. Тел. 8 (495) 322-12-70, 8 (903) 135-21-47.