[Медик]

Уважаемые коллеги!
Помогите разобраться,как по Вашему мнению,всё ж таки правильно?
Правомочно ли у лиц молодого возраста без коронарного атеросклероза,исключив насильственную смерть,ставить диагноз "Острая коронарная недостаточность" (синоним "Внезапная коронарная смерть")?Не логичнее ли в таком случае использовать термин "Внезапная сердечная смерть"?
ИБС,или коронарная болезнь сердца (I20-I25)-групповое (родовое) понятие,включающее патологические процессы (нозологические формы),возникающие вследствие острой или хронической ишемии миокарда,обусловленной спазмом,сужением или обструкцией коронарных артерий при их АТЕРОСКЛЕРОЗЕ.Острая коронарная недостаточность (внезапная коронарная смерть) шифруется рубрикой I24.8 из группового понятия ИБС.
Под внезапной сердечной смертью понимают смерть,развившуюся моментально или наступившую в течении часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе человека.
В МКБ-10 есть и такое групповое понятие:другие болезни сердца (I30-I52),где существует рубрика "внезапная сердечная смерть"-шифр 46.1.Под этой рубрикой подразумевается целый ряд патологических состояний.Данное понятие включает в себя в первую очередь ИБС со всеми её разновидностями,миокардиты,кардиомиопатии,различные пороки развития сердца и сосудов,различные синдромы (например,синдром удлинения интервала QT) и т.д.,каждое из которых при его распознавании должно быть рубрифицированное собственным шифром МКБ-10.Бывает так,что исключив насильственную смерть мы в то же время не можем найти никакой конкретной нозологии,послужившей причиной внезапной сердечной смерти.Для таких случаев эта рубрика удобна и спасительна.Воспользовавшись это рубрикой,мы расписываемся в собственном бессилии,показываем,что не смогли полностью выявить причину смерти,разобраться в ней.Не обязательно потому,что мы профессионально некомпетентны,а просто уровень современных знаний иногда не даёт возможности докопаться до истинной причины этой внезапной смерти.

[Dima]

Такое бывает. Грамотные эксперты не стесняются в некоторых случаях писать "Причина смерти не установлена".

[Медик]

В нашем бюро бывают дискуссии на эту тему.А как правильно поступать в таких случаях?

[Доктор Немо]

Воспользовавшись это рубрикой,мы расписываемся в собственном бессилии,показываем,что не смогли полностью выявить причину смерти,разобраться в ней.Не обязательно потому,что мы профессионально некомпетентны,а просто уровень современных знаний иногда не даёт возможности докопаться до истинной причины этой внезапной смерти.

Вы во многом правы, но, увы, есть нюансы.
Например - вскрывался ли в подобных случаях позвоночник?
Внимательно ли отсмотрели как идут коронары, нет ли участков, где они "ныряют" в толщу миокарда?
И т.д. и т.п.
Это, по большому счету, наши общие «узкие» места, мы иногда делаем секцию, а потом, уже ретроспективно, думаем, что надо было посмотреть ещё что-то.

[FILIN]

Уважаемый медик.

.А как правильно поступать в таких случаях?

Уточните - в каких таких?
Только не надо сыпать таксонами МКБ. Знаем.

Помимо ВСС есть еще и остановка сердца неуточненная (I 46.9).

[Югросс]

Не надо путать понятия. У острой коронарной недостаточности есть своя морфология. И степень выраженности коронаросклероза в этом виде смерти не играет главную роль.

[Медик]

Пример:в студенческой аудитории при свидетелях внезапно умирает девушка 19 лет. Эпидобстановка благополучная. При СМИ трупа насильственная причина смерти исключена.Каких-либо заболеваний не выявлено. Признаки быстро наступившей смерти. Результат вирусологического исследования отрицательный (трахея, бронхи, лёгкие, селезёнка). Гистологическое исследование ясности не внесло.
Что это? ВСС или ОКН?

[Медик]

Не надо путать понятия. У острой коронарной недостаточности есть своя морфология. И степень выраженности коронаросклероза в этом виде смерти не играет главную роль.

Если это микроскопические признаки донекротической стадии инфаркт миокарда,тогда и надо ставить инфаркт миокарда,но для того чтобы он был нозологической единицей необходим коронарный атеросклероз.
На современном этапе термин "коронаросклероз" признан некорректным.Вы наверное имели в виду коронарный атеросклероз?Или же коронариит?

[FILIN]

Устанавливать причину смерти у молодых - труднее чем ответить на 20 вопросов по убийству.
В приведенном примере сразу несколько вопросов:
- как исследовались коронарные артерии? (описан случай скоропостижной смерти без всякой продромы, когда передняя нисхрдящая вначале огибала аорту и только потом опускалась в борозду).
- исследовался ли шейный отдел позвоночника? ( вероятность разрыва аневризмы в верхне-шейном отделе с довольно быстрым разрушением мозговой ткани),
- как с аллергическим анамнезом?

В принципе (допустим, что на все вопросы даны отрицательные ответы), диагноз ВСС целесообразно ( и оправдано) выставлять только при наличии определенных условий и ситуаций.
Наиболее часто называют:
- физическая нагрузка ( в т.ч. и при занятиях спортом),
- аномалии развития проводящкй системы сердца,
- при кардиомиопатиях (любого генеза и вида),
- при острой или хронической алкогольной или наркотической интоксикации (даже без формирования токсически поврежденного сердца),
- при очаговых метаболических повреждениях миокарда,
- различные виды дисплазий соединителной ткани мердца,
- вирусной поражение клеток пейсмекера.

Если эти изменения или состояния отсутствуют, то думается, правильнее говорить о неуточненной остановке сердца.

Притягивать коронарную болезнь не кажется разумным.

[Медик]

Соглаcен!

[Медик]

Уважаемый FILIN!
Мне достаточно Вашего мнения.
Спасибо всем за обсуждение темы.

[ахмед аутопсия]

Такое бывает. Грамотные эксперты не стесняются в некоторых случаях писать "Причина смерти не установлена".

Да уж, молодцы, ничего не скажешь. А есть еще такая болячка, которая, кстати, чаще юывает у молодых, как вазоспастическая стенокардия(по автору- Принцметала, кажется). Чистому трупу(не гнилому и не горелому, целому, молодому) ПСНУ ставить-то очень марку поддерживает. На биохимию(электролиты) взять лень что ли?

Пример:в студенческой аудитории при свидетелях внезапно умирает девушка 19 лет. Эпидобстановка благополучная. При СМИ трупа насильственная причина смерти исключена.Каких-либо заболеваний не выявлено. Признаки быстро наступившей смерти. Результат вирусологического исследования отрицательный (трахея, бронхи, лёгкие, селезёнка). Гистологическое исследование ясности не внесло.
Что это? ВСС или ОКН?

А при чем тут вирусологическое исследование(ну конечно, как же без селезенки)? Вы, наверное, свиной грипп ищете иил миокардит без гистологических и макроскопических проявлений? Описание сердца как бы и ни к чему, да? Фраза "каких-либо заболеваний не выявлено" наводит на мысли, что их не искали, предварительно траванули наверное, а потом голову чесать начали, когда химия пришла отрицательная.

Сообщение отредактировал ахмед аутопсия - 10.07.2010 - 02:45

[Yeti]

ВСС безусловно требует от эксперта парой куда большего внимания и мыслительного процесса, здесь одни аритмии чего стоят – летальность высокая, а морфологический признаков минимум! Например, уже субклиническая форма гипертиреоза, может провоцировать нарушения ритма вполне анатомически нормальной проводящей системы сердца и т.д. Все эти проблемы связаны с извечным споров классической патофизиологии и патанатомии – что первично, нарушение функции или морфологии?

[FILIN]

ПСНУ ставить-то очень марку поддерживает. На биохимию(электролиты) взять лень что ли?

1. Далеко не во всех Бюро Это исследуется.
2. Установить, что с момента смерти до забора материала прошло не более 1 суток - практически невозможно.
3. У биохического метода органический недостаток - отсутствие общей методологической концепции, что вообще ставит этот метод в разряд сомнительных.

[ЗЕЛ]

1. Далеко не во всех Бюро Это исследуется.
2. Установить, что с момента смерти до забора материала прошло не более 1 суток - практически невозможно.

У нас для этих целей специально стоят стерильные бюксы присланные из спектралки (там у нас определяют соотношение электролитов), в коробке инструкция памятка, а сами бюксы помечены - кусочек из какого отдела сердца в него помещать.
В случае внезапной смерти у молодых, сразу же после вскрытия, необходимо отвозить материал, предварительно созвонившись (чтобы никто не ушел домой от туда ).
Делаем это очень редко, последний раз года полтора назад возил сам, на своей машине: 15 летний мальчик умер во время тренировки по хоккею. Надо сказать, что именно благодаря резкому дисбалансу электролитов и заключению эксперта лаборатории, о признаках выраженной сердечной недостаточности, ни у кого не было вопросов о причине смерти ребенка.
Зато в массовом порядке (практически у всех молодых) используем не электролиты, а биохимию, для определения сердечного тропонина, при положительной реакции которого - еще один хороший "кирпич" в диагноз.

Сообщение отредактировал ЗЕЛ - 13.07.2010 - 07:26