[vika 13-39]

Здраствуйте, уважаемые коллеги. Снова возник вопрос о ЗЧМТ (я понимаю, что он уже пережеван не один раз, но все таки, если есть силы подскажите еще раз). Молодая девушка была избита, обратилась сначала в травм пункт, затем госпитализирована в ГКБ. В ГКБ нейрохирург ставит диагноз: ЗЧСТ, СГМ. Симптоматика такова: уровень сознания ясное (ШГ 15 б). Во времени, пространстве, собственной личности ориентирована. Критика к состоянию сохранена. Афазия отсутствует. Менингиальная симптоматика отсутствует. Диплопии нет. Зрачки средних размеров, равны, фотореакция, прямая, содружественная, живая, глазодвигательные расстройства отсутствуют. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый в обе стороны. Лагофтальм отсутствует. Складки лица симметричны. Слух сохранен. Дисфония, дизартрия, дисфагия отсутствуют. Девиация языка отсутствует. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы равны, живые. Парезы и параличи отсутствуют. Патологические рефлексы отсутствуют с двух сторон. В позе Ромберга устойчива. Чувствительные расстройства отсутствуют. Пальценосовая проба выполняет четко. Локально: болезненность при пальпации мягких тканей правой теменной области. Обзорная краниография патологии не выявлено. ЭХО-ЭС смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей головы. От госпитализации отказалась. А теперь вопрос: Снять диагноз (на основании однократного обращения, и отсуствии динамики и наблюдения, лечения) или подтвердить? Заранее благодарствую.

[Вероника]

Я бы сняла. Кроме нистагма ничего нет, а его для подтверждения надо наблюдать в динамике. По однократному обращению CГМ оставляю крайне редко, и то только тогда когда симптоматика ярко и подробно описана.

[vika 13-39]

Я бы сняла. Кроме нистагма ничего нет, а его для подтверждения надо наблюдать в динамике. По однократному обращению CГМ оставляю крайне редко, и то только тогда когда симптоматика ярко и подробно описана.

я тоже так думаю, что надо снять, но потом обязательно будет суд, и будут спрашивать: А какое я имела право снять диагноз СГМ, ведь я не специалист в этой области, и сертификата у меня невропатолог нет. Как снять правильно, что лучше в выводах написать?

[svetlanna]

Скажите, уважаемая 'vika 13-39', а после отказа от госпитализации больная не находилась на амбулаторном лечении? Может стоит просмотреть амбулаторную карту?
И еще.В истории болезни какие-либо наружные повреждения головы не описаны? (кроме болезненности при пальпации мягких тканей правой теменной области )

Сообщение отредактировал svetlanna - 28.11.2007 - 19:11

[FILIN]

Уважаемая vika 13-39.
Снять.
А обоснование Вы прекрасно изложили.

[Джек]

Уважаемая vika 13-39.
Просто интересно стало- у вас все неврологи так статус описывают? В смысле перечисляют все известные неврологические с-мы и указывают, что их нет? Или это компьютерный шаблон с подчеркиванием?
Я , конечно, не невролог, но нистагм разве не является глазодвигательным расстройством?
СГМ по приведенному примеру то же не оценивал бы.

[Gladius]

В виду недостаточного обследования пациента и отсутствия убедительных объективных данных за СГМ, диагноз "ЗЧМТ СГМ" во внимание не береться, то есть - я бы также не оценивал.

[vika 13-39]

Скажите, уважаемая 'vika 13-39', а после отказа от госпитализации больная не находилась на амбулаторном лечении? Может стоит просмотреть амбулаторную карту?
И еще.В истории болезни какие-либо наружные повреждения головы не описаны? (кроме болезненности при пальпации мягких тканей правой теменной области )

Больная нигде не лечилась; других телесных повреждений в области головы нет.

Уважаемая vika 13-39.
Просто интересно стало- у вас все неврологи так статус описывают? В смысле перечисляют все известные неврологические с-мы и указывают, что их нет? Или это компьютерный шаблон с подчеркиванием?
Я , конечно, не невролог, но нистагм разве не является глазодвигательным расстройством?
СГМ по приведенному примеру то же не оценивал бы.

Практически во всех медицинских картах стационарных больных записи нейрохирургов, неврологов отпечатаны на компьютерах (без подчеркивания), а так как мы должны (просто обязаны) переписывать все слово в слово (даже если написана белиберда), то приходится писать некоторые, так скажем, недочеты производства.

[Vitalykk]

На основании анализа представленной меддокументации высказаться о наличии телесных повреждений не представляется возможным

[svetlanna]

Больная нигде не лечилась; других телесных повреждений в области головы нет.

Тогда снять со спокойной душой.

[Джек]

Да,это минус компьютерных технологий - если раньше написанную чушь можно было скрыть корявым почерком,то четкие строчки лазерного принтера ничего скрыть уже не позволяют.

[Konst&INN]

Больная нигде не лечилась; других телесных повреждений в области головы нет.

В любом случае необходимо изучить медицинскую карту амбулаторного больного, т.к. там описана (должна быть описана) неврологическая картина до травмы. Если эти записи есть, то можно ходатайствовать об осмотре неврологом, можно даже в комиссию его включить. Только после этого можно исключить диагноз.

[Вован]

Я бы в подобном случае снял этот диагноз, мотивируя отсутствием объективных данных, недообследованием больного (у окулиста) и отсутсвтием динамического наболюдения. Однако иногда, в зависимости от ситуации я направляю такую историю болезни на рецензию краевому специалисту-неврологу, который и снимает этот диагноз.

[Таната]

В любом случае необходимо изучить медицинскую карту амбулаторного больного, т.к. там описана (должна быть описана) неврологическая картина до травмы. Если эти записи есть, то можно ходатайствовать об осмотре неврологом, можно даже в комиссию его включить. Только после этого можно исключить диагноз.

абсолютно согласна сэтим мнением, так как горизонтальный нистагм может быть проявлением другой неврологической патологии, и о нем могут быть отметки в предыдущих записях амбулаторной карты.
Ну а вообще-то наличие СГМ без контактных повреждений на голове при избиении(!!!) маловероятно.

[FILIN]

так как горизонтальный нистагм может быть проявлением другой неврологической патологии,

Он и врожденным может быть. Без какой-либо присутствоющей неврологической патологии.