[Танатос]

Уважаемые коллеги. Хотелось бы узнать ваше мнение по данному исследованию. Какой вред здоровью? геморрагический шок 3-4 степени есть или нет?

Из медицинской карты стационарного больного №38/20 составленного на имя 1976 года рождения, известно, что он поступил 31.01.13 года в 19.35 часов. Больной доставлен машиной скорой помощи из дома в крайне тяжелом состоянии с наличием ножевой раны в области шеи справа по задней поверхности, массивной кровопотерей. Ножевую рану нанесла жена ножом. Общий статус: общее состояние средней тяжести. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца 110 в минуту. Пульс не прослеживается. АД 40/0мм.рт.ст.Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка не увеличена. Печень не увеличена. Почки безболезненны. Локальный статус: больной доставлен в бессознательном состоянии в приемное отделение. Об-но: в области шеи справа от средней линии на уровне затылочно-шейного сочленения резанная рана в косо поперечном направлении размером 3,5х1,0см. ход раневого канала сзади вперед снаружи вовнутрь. Диагноз при поступлении: Резаная рана правой шейно-затылочной области. Острое профузное кровотечение. Геморрагический шок 3ст. Предоперационный эпикриз. Больной доставлен скорой помощью из дома, где женой был нанесен ножевой удар в область шеи по задней поверхности. Из раны отмечалось массивное кровотечение. Больной по прибытию скорой помощи находился в бессознательном состоянии в «луже» крови. Артериальное давление не определялось. Проведена в/в инфузия. Доставлен в приемное отделение- сразу же поднят в операционную. Диагноз: ножевое ранение шеи справа с повреждением крупных сосудов. Острое профузное кровотечение. Острая кровопотеря. Геморрагический шок 4 степени. 31.01.2013г. операция №4. ПХО раны с ушиванием кровоточащих сосудов, тампонада раны. Под интубационным наркозом после обработки операционного поля хлоргексидина дважды, произведена первичная хирургическая обработка раны с иссечением краев раны. Рана размером 3,5х2см, глубина более 8см, идет сзади вперед снаружи внутрь, снизу вверх. Проведение иссечение краев раны расширение раневых ворот путем рассечения кожи подкожной клетчатки, мышечной ткани с прошиванием и перевязкой кровоточащих сосудов. Проведена тампонада раны с подшиванием мышечных участков раневой поверхности, послойно. Послойно швы на рану. Повязка. Длительность операции 1,5 часа. П/о диагноз: Ножевое ранение шеи задней поверхности с повреждением крупных сосудов. Острая массивная кровопотеря. Геморрагический шок 3ст. 23.00ч. состояние больного тяжелое, спит самостоятельно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце- тоны ритмичные. На ЧСС 120 в минуту. АД (неразборчиво). 24.00ч. состояние больного тяжелое, в сознании, жалуется на слабость, жажду. Температура тела 36,6. В легких шумов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердце-тоны ритмичные. ЧСС 120 в минуту. АД 50/30 мм.рт.ст. 2.00 АД 100/70. ЧСС 118 в минуту. Живот б/о. Сатурация кислорода 67%. Из протокола гемотрансфузии: перелито Эр.массы 283 мл; Эр.масса 233мл; СЗП 250мл, СЗП 250мл. 01.02.13г. в 18.00ч. общее состояние больного тяжелое, стабильное. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Дыхание везикулярное, шумов нет. ЧД 16 в минуту. Сердце-тоны ясные, ритмичные. АД 120/80мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту. Живот без патологии. 02.02.13 года больной переведен в хирургическое отделение. 03.02.2013г. 08.25ч. осмотр зав.травм.отд. . Жалобы на боли в области вмешательства, затруднение поворота шеи. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы-чистые, влажные. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧД 18 в минуту. Перкуторно-легочный звук. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов не слышно по всем легочным полям. Тоны сердца ясные. ЧСС 74 ударов в минуту. АД 110/80 мм.рт.ст. Почки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Живот мягкий безболезненный в области вмешательства. Симптомов раздражения брюшины нет. Шум перистальтики выслушивается. Локально: повязка сухая, чистая, швы спокойные, отделяемое геморрагическое не обильное. Лечение по листу назначений. 05.02.2013г. Жалобы на боли в области шеи справа, боли тупого характера- не интенсивные. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы -чистые, влажные. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧД 18 в минуту. Перкуторно-легочный звук. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов не слышно по всем легочным полям. Тоны сердца ясные. ЧСС 74 ударов в минуту. АД 110/80 мм.рт.ст. Почки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Шум перистальтики выслушивается. Локально: повязка сухая, чистая, швы спокойные. Отделяемого нет. Гиперемии вокруг раны нет. Лечение по листу назначений. 07.02.13г. Жалобы на дискомфорт в правой половине шеи. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы -чистые, влажные. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧД 16 в минуту. Перкуторно-легочный звук. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов не слышно по всем легочным полям. Тоны сердца ясные. ЧСС 75 ударов в минуту. АД 110/80 мм.рт.ст. Почки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Шум перистальтики выслушивается. Локально: повязка сухая, чистая, швы спокойные. 09-10.02.2013г. выходные дни. Обход дежурного врача. 11.02.2013г. 08-30ч. Осмотр зав.травм.отд. больной доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии с наличием ножевое раны в области шеи, массивной кровопотери. Проведена операция по жизненным показаниям, ПХО раны, остановка кровотечения, ушивание раны. В послеоперационном периоде проводилась переливание одногрупной крови и плазмы, инфузионных растворов, симптоматическое лечение. Состояние стабилизировалось. Нормализовалось АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 72 в минуту. Симптоматическое лечение. Наблюдение в динамике в травм.отделении. Выписан из отделения. Врач . ОАК от 31.01.13г. 20-37. Гемоглобин 103 г/л, гематокрит 31,5 л. Эритроциты 3,36х10/12/л. Тромбоциты 163х10 /9 л; ОАК от 01.02.13г. 09-44. Гемоглобин 103 г/л, гематокрит 30,4 л. Эритроциты 3,28х10/12/л. Тромбоциты 118х10 /9 л. Проведено 11 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: Колото-резаная рана шеи задней поверхности. Массивное кровотечение. Геморрагический шок 2ст.
Из медицинской карты амбулаторного больного №1721, составленной на имя 1976 г.р. известно, что имеется выписка из истории болезни №20 с диагнозом: колото-резаное ранение шеи справа по задней поверхности. Повреждение крупных сосудов. Острая кровопотеря. Геморрагический шок., других записей по поводу данной травмы не обнаружено.
Как понять врача, сначала выставил 3 степень шока, а при выписке 2 степень.

[Chivas]

По Вашему описанию получается III-IV степень шока, тяжкий вред.
А врач мог и ошибиться при написании заключительного клинического диагноза.

[vasilius]

Ритм сердца 110 в минуту. Пульс не прослеживается. АД 40/0мм.рт.ст....с повреждением крупных сосудов. Острая массивная кровопотеря. Геморрагический шок 3ст. 23.00ч...состояние больного тяжелое, спит самостоятельно. Состояние больного тяжелое, в сознании, жалуется на слабость, жажду....Как понять врача, сначала выставил 3 степень шока, а при выписке 2 степень.

Для начала, такой вопрос, вы какими показателями пользуетесь, что бы подтвердить шок? И не надо заострять внимание на окончательный диагноз, у вас есть мед док для анализа.
Я пользуюсь ко всему прочему (объективные данные при поступлении, или при обнаружении пот-го) индексом Альговера, да и в комментариях к 194н про определения шока все сказано (п. 6.2.1) + п. 6.2.3 посмотреть можно, и нужно.
Следующий нюанс: указано - повреждение крупных сосудов - а каких, опять же 194н - п. 6.1.26, возможно именно от этого и "плясать" надо, врачи пусть пояснят, отсюда как следствие и шок.

Т.е., все это и влечет за собой ТВЗ.

Сообщение отредактировал vasilius - 11.03.2013 - 14:08

[Chivas]

повреждение крупных сосудов - а каких, врачи пусть пояснят

По п. 6.1.26 не подходит, в затылочной области нет крупных сосудов указанных в этом пункте.
Острая обильная массивная тоже, думаю, не подойдет, Вы не знаете кол-во крови как таковой потерянной в результате травмы, но кровопотеря проявилась в данном случае геморрагическим шоком, оценивайте по шоку (III-IV ст.) и не гадайте.

Сообщение отредактировал Chivas - 11.03.2013 - 14:24

[vasilius]

По п. 6.1.26 не подходит, в затылочной области нет крупных сосудов указанных в этом пункте....и не гадайте.

Я здесь не для гадания, а для обсуждения, нужно установить (как говорит суск) все причинно следственные связи.
Что-то уж больно глубокая рана, 8 см. есть в 194н и о магистральных венах, сопровождающие кр. артерии. Нет, не то???

П
Острая обильная массивная тоже, думаю, не подойдет, Вы не знаете кол-во крови как таковой потерянной в результате травмы

Обязательно знать объем излившейся крови? Да кто его считал когда-нибудь, при обнаружении потерпевшего. А вот куда деть субъективные и объективные признаки...анемия то есть.

но кровопотеря проявилась в данном случае геморрагическим шоком, оценивайте по шоку (III-IV ст.)

Про шок и ежу понятно.

Просто хочется все аспекты обсудить.

С ув.

Сообщение отредактировал vasilius - 11.03.2013 - 15:07

[Anton]

Нв при острой кровопотере может быть в пределах нормы-легкой анемии, гематокрит снижен. Про сосуды в канале раны ничего не известно. Остается шок 3, установлен объективно.

[vasilius]

Нв при острой кровопотере может быть в пределах нормы-легкой анемии, гематокрит снижен. Про сосуды в канале раны ничего не известно. Остается шок 3, установлен объективно.

Я не навязываю, конечно проще и легче, нигде не копаться выставить шок и все тут (тем более все подтверждается), сам бы так поступил)))
Дайте порассуждать))), мож где нибудь и когда нибудь пригодится)))

[Chivas]

Я здесь не для гадания

Фраза была к топикстартеру.
Конкретно какие указаны поврежденные сосуды? Конкретно не указаны, ни вены (магистральными венами, сопровождающими перечисленные в п. 6.1.26 артерии, являются крупные глубоко расположенные вены, проходящие рядом с этими артериями: полые, яремные, подключичные, подмышечные, плечевые, подвздошные (общие, наружные, внутренние), бедренные, подколенные вены) ни артерии. Острая кровопотеря возникает при повреждении крупных сосудов, массивная при ранении сосудов среднего и мелкого диаметра. Крупных сосудов на задней поверхности шеи, которые подпадают в п. 6.1.26 нет, а вот среднего и малого калибра есть. А как мыслят клиницисты всем СМЭ известно. По выложенным данным топикстартера объем кровопотери мы не знаем, а выдумывать ее объем не стоит.
Тем более вопросы топикстартера заданы конкретно и ясно.

Сообщение отредактировал Chivas - 11.03.2013 - 16:14

[Радомир]

Убедительные данные за шок есть:

Ритм сердца 110 в минуту. Пульс не прослеживается. АД 40/0мм.рт.ст... ЧСС 120 в минуту. АД 50/30 мм.рт.ст.

.
Логично полагать его геморрагическим - есть источник кровотечения, есть слова "Острое профузное кровотечение. Геморрагический шок", есть непротиворечащая этому врачебная тактика: переливание компонентов крови (более 1 литра! - в нынешней жизни без серьезных показаний многократные гемотрансфузии не производят).
Лабораторные показатели "красной" крови относительно приличные, что позволяет диференцировать геморрагический шок от массивной обильной кровопотери (по поводу слова "острая": в контексте - очередная двусмысленность наших Мед.критериев, разъянять, думаю, нет необходимости).
Я бы не задумываясь написал про угрожающее жизни состояние (геморрагический шок тяжелой степени). Не важно, что в выписном диагнозе "Шок 2", может быть, врач решил принять за ориентир лабораторные, а не клинические данные, возможно, банальная описка. Мы экспертизу производим, "на основании исследования медицинских документов...", а не по выписному эпикризу. А из "медицинских документов" четко шок тяжелой степени. Если кто в суде поспорить попытается - с цифрами и фактами кратко обрисуйте несостоявшийся танатогенез (без медицинской помощью без пульса и с АД 40/0, с кровоточащей раной, человек очень недолго бы "определившегося исхода" ожидал. Закономерного и единственно возможного. Это даже не 70/30, когда прекращается поченая перфузия, это - 40/0, терминальное состояние, фактически).

[vasilius]

Все победили) Ув. Танатос Рекомендую использовать п. 6.2.1, посчитать индекс, клинику при поступлении выйти на травматический шок 3ст и ТВЗ выставить, все. Кто за я уже понял)

У меня тоже был случай, раны на задней поверхности грудной клетке и в поясничной области, не проникающие в грудную полость или забрюшинное пространство, тем не менее были повреждены крупные сосуды, которые вызвали геморрагический шок тяжелой степени.

Сообщение отредактировал vasilius - 11.03.2013 - 17:12

[Радомир]

выйти на травматический шок

Строго говоря, все же - геморрагический. Вследствие острой кровопотери, т.е. когда быстро было потеряно не такое уж большое (см лабораторные данные), но заметное количество крови, которое организм не смог компенсировать восполнением ОЦК и периферической вазоконстрикцией.
Впрочем, это уже ученое мудрствование, которое следователю или судье без надобности.
Шок вследствие травмы наступил, значит, можно назвать его травматическим - такая немудрящая житейская логика юристов удовлетворит.

Все победили)

[Медик]

доставлен машиной скорой помощи из дома в крайне тяжелом состоянии Ритм сердца 110 в минуту. Пульс не прослеживается. АД 40/0мм.рт.ст.больной доставлен в бессознательном состоянии в приемное отделение.Острое профузное кровотечение. Геморрагический шок 3ст. Из раны отмечалось массивное кровотечение. Больной по прибытию скорой помощи находился в бессознательном состоянии в «луже» крови. Артериальное давление не определялось. Диагноз: ножевое ранение шеи справа с повреждением крупных сосудов. Острое профузное кровотечение. Острая кровопотеря. Геморрагический шок 4 степени. П/о диагноз: Ножевое ранение шеи задней поверхности с повреждением крупных сосудов. Острая массивная кровопотеря. Геморрагический шок 3ст. 23.00ч. состояние больного тяжелое ЧСС 120 в минуту. Осмотр зав.травм.отд. больной доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии с наличием ножевое раны в области шеи, массивной кровопотери. Проведена операция по жизненным показаниям, ПХО раны, остановка кровотечения, ушивание раны. В послеоперационном периоде проводилась переливание одногрупной крови и плазмы, инфузионных растворов, симптоматическое лечение. Состояние стабилизировалось.
Как понять врача, сначала выставил 3 степень шока, а при выписке 2 степень.

1.Согласно выделенной цитаты всё за геморрагический шок 4ст.Без медицинской помощи был бы труп.
2.Врача понимать не надо,следует оценивать его записи.

выйти на травматический шок 3ст

Удивили.

Сообщение отредактировал Медик - 11.03.2013 - 19:23

[vasilius]

Строго говоря, все же - геморрагический

Сори, опечатка конечно геморрагический, что такое травматический шок и чем он отличается от геморрагического я знаю)

Сообщение отредактировал vasilius - 11.03.2013 - 19:35

[Радомир]

что такое травматический шок и чем он отличается от геморрагического я знаю)

Искренне рад! А то уже переживать было начал за Вас

[Медик]

Искренне рад! А то уже переживать было начал за Вас

Вы не один в этом.

Сообщение отредактировал Медик - 11.03.2013 - 20:02