[Валерий]

Вопрос чисто практический, (у трупов состав электролитов изменен и не будем обострять на этом внимание) будем говорить о морфологии, придерживаясь обстоятельств дела.
1. Гипоосмолярная гипергидратация.
Обстоятельства дела: ЗЕК выпил 2 ведра (20 л.)водопроводной (гипооосмолярный р-р) воды комнатной температуры в течении 4-х часов. Смерть через 8 часов.
2. Гипперосмолярная гипергидратация.
Обстоятельства дела: медсестра вместо 0,9% р-ра соли влила в систему ребенку 10%. - 200 мл.

Мои коментарии потом, прошу народ на дисскуссию! Были ли у Вас подобные случаи?

[Andrey]

Таких случаев не было, но, чисто теоретически (навскидку, в первые пять секунд после прочтения поста), я бы, помимо прочего, обратил бы внимание на кровь, состояние головного мозга и подкожножировой клетчатки.

[Андрей]

Валерий, спасибо за интересный топик. С нетерпением жду комментарии по поводу этих двух случаев. В моей практике встречались подобные случаи, но скорее с изоосмолярной гипергидратацией. Практически всегда приходилось перечитывать Пермякова, Тимофеева, Зильбера. Такие аутопсии сложны с точки зрения доказательной морфологии и всегда требуют дополнительных методов исследования, примерно тех, о которых сообщал в теме смежных специальностей форума по РДСВ.
Приходилось подробно изучить карты анестезиологического, реанимационные,
перфузиологического обеспечения операций. Очень полезна методика высушивания с определением содержания воды в органах по Гайковой, определение электролитов в органах. Кстати, об электролитах: Кактурский Л.В. в книге "Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология)". – М.: Медицина для всех, 2000.указывает, что достоинствам метода следует отнести отсутствие влияния трупного аутолиза на результаты исследования (это про определение K/Na соотношения в миокарде).
По теме. Думаю, что в практике такие случаи гипергидратации встречаются, но просто методики исследования разработаны недостаточно, требуется энтузиазм танатолога. В случаях изоосмолярной гидратации при исследовании можно увидеть водянку серозных полостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит), анасарку. Кровь жидкая (можно определить гематокрит в венозной и артериальной крови, если есть центрифуга). Обращает на себя внимание: выраженная сеть сосудов, в том числе и лимфатических в висцеральной плевре; грудной лимфатический проток часто хорошо визуализируется (после извлечения органокомплекса); легкие часто серо-розовые (очень водянистые, как пластиковый пакет с пивом). С поверхности разреза стекает обильная прозрачная жидкость. Определение воды во всех органах, в том числе с обезжириванием, может быть полезным. Под микроскопом можно увидеть разволокнение интерстиция, гидропические изменения паренхиматозных элементов органов. При синдромах массивных трансфузий, рекомендуется окраска на железо по Перлсу (для подтверждения гемолиза эритроцитов, особенно в почках). В миокарде встречаются контрактурные изменения
различной степени. Т.е. неспецифические дистрофические инекробиотические изменения.В эпикриз можно добавить фразу: доступными нашему отделению методами определить осмолярность секторов водного баланса не представляется возможным.

[FILIN]

Еще с 19 века существует термин ( или существовал) - "отравление водой". Он применялся в случаях смерти лиц, умерших после большого употребления (обычно - на спор) питьевой воды. Судя по литературе того времени - 40стаканов (по200мл.) выпитых в течении 1 часа достаточно для наступления смерти. Объяснение(того времени) было - "разведение крови" и резкое снижение конценрации ионов - вполне современно.
О гиперосмоляции ничего сказать не могу - не встречал, а читал только в разделах об утоплении в морской воде.

[Andrey]

Эта проблема не менее актуальна в случаях диабетических ком.
Кто когда-либо в своей практике хоронил от диабетической комы?

[Валерий]

Смерть от гипероосмолярной гипергидратации наступила у девочки в стационаре, где она лечилась от ОРЗ, мед. сестра вместо 0,9% 200 мл. NaCl ввела в/в в системе 10% около 100 мл. NaCl; быстро наступила кома, которая была расценена как сон, но начавшиеся судороги позволили установить диагноз. Реанимационные мероприятия – без эффекта.
Г.Г. характеризуется увеличением всех водных секторов в сочетании с повышением осмолярности внеклеточного водного сектора, что определяет перемещение воды из клеток в интерстициальное и внутрисосудистое пространство.
На вскрытии резкие отеки и очаговые геморагии. Гемолиз.

Быстрое возрастание уровня электролитов во внеклеточном пространстве приводит к острой гиперосмии, поскольку плазмолемма не пропускает избытка ионов в клетку. Однако она не может удержать воду, и часть клеточной воды перемещается в интерстициальное пространство. В результате внеклеточная гипергидратация нарастает, хотя степень гиперосмии снижается. Одновременно наблюдается обезвоживание тканей. Этот тип нарушения сопровождается развитием таких же симптомов, как и при гиперосмолярной дегидратации. Отек. Типовой патологический процесс, который характеризуется увеличением содержания воды во внесосудистом пространстве. В основе его развития лежит нарушение обмена воды между плазмой крови и периваскулярной жидкостью. Отек - широко распространенная форма нарушения обмена воды в организме.
Выделяют несколько главных патогенетических факторов развития отеков:
1. Гемодинамический. Отек возникает вследствие повышения давления крови в венозном отделе капилляров. Это уменьшает величину реабсорбции жидкости при продолжающейся ее фильтрации.
2. Онкотический. Отек развивается вследствие либо понижения онкотического давления крови, либо повышения его в межклеточной жидкости.

На вскрытии подобные случаи могут быть пропущены вследствии нескольких причин:
1. Отсутствие катанамнеза и старческий возраст - можно спутать с нарушением обмена веществ (электролитов) и алиментарной кахексией.
2. Не желание подставлять клиницистов.
3. Другое.