[Roux777]

Уважаемые эксперты! Позвольте обратиться к вам за помощью!!!

Человек находился 10 дней на стационарном лечении с диагнозом "ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей лица, в / части головы, кровоподтеки верхних нижних конечностей". Затем направлен на амбулаторное лечение у невролога, где состоял 17 дней. В течение 25 дней с момента получения травмы держалась температура от 37.2 – 37.8 С. Была консультация кардиолога: Д/з ВСД смешанного типа, пролапс митрального клапана ХСН.

В больничном выписном эпикризе указано:
Rg без костно-травматических изменений.
Консультация окулиста (проводилась на 7 день стационарного лечения): контузионные изменения, миопия средней степени, застойных явлений не выявлено.
Конс. терапевта: ВПС, ХСН I
В результате проведенного лечения, состояние с положительной динамикой, постепенный регресс неврологической симптоматики, общемозгового синдрома. На момент выписки сохраняется легкий астеновегетативный синдром.

На основе этих мед.документов и личной явки потерпевшего через 18 дней после случившегося эксперт делает заключение (Привожу дословно за искл.курсива):
«Жалобы: на головную боль, головокружение, повышение температуры.
Объективно: Перечисленны кровоподтекина момент визуального осмотра.
По стационарной мед карте поступил с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту. Общее состояние удовлетворительно. Локально слева в обл.виска припухлость незначительная. В области н/губ имеются мицерации слизистой. Вялость, адинамичность. В позе Ромберга шаткость, пальценосовая проба не четкая. Зрачки равны, реакция на свет хорошая. Нистагм крупноразмашистый больше влево. На краннограммах в 2-х проекциях кости свода т основания черепа с ровными контурами, область турецкого седла без патологических изменений, усилен сосудистый рисунок. Консультация окулиста – признаков застоя не выявлено (о контузионных изменениях ничего не сказано – Прим. Моё.). Далее состояние больного улучшалось, активных жалоб нет. Диагноз заключительный клинический : ЗЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей лица, в / части головы, кровоподтеки верхних нижних конечностей.
По амбулаторной мед карте: жалобы на слабость, головокружение, тошнота, рвоты не было. Неврологически зрачки равны. Сухожильные рефлексы оживлены. Пальценосовая проба с интенцией. Диагноз: ЗЧМТ сотрясение головного мозга. Диагноз кардиолога: ВСД смешанного типа, пролапс митрального клапана ХСН.
Через 20 дней после травмы состояние улучшилось, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Пальценосовая проба с умеренным промахиванием. Диагноз тот же. На 27 день после травмы: в позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба уверенная. Диагноз :ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Приступить к труду…
Заключение:
При освидетельствовании и согласно мед документам выявлены кровоподтеки … (перечислены).
В соответствии с действующими «Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Критерии степени тяжести изложены в Приказе Минздравразвития 194-н П.9.
Диагноз «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга» объективными мед.данными не подтвержден.»

Уважаемые эксперты! Обоснованность и законность результата СМО вызывает сомнения: человеку врачи поставили диагноз, лечили 27 дней (10 в стационаре (капельницы и прочее.), 17 амбулаторно). По результатам экспертизы выходит, что зря лечили – был здоров. Описана клиническая картина, а в заключении не дается никакой оценки этим клиническом проявлениям, речь только о кровоподтеках, а по ЗЧМТ – «диагноз не подтвержден».
Дайте пожалуйста Вашу оценку этой ситуации. Насколько добросовестно было проведено СМО? Потерпевшего это не устраивает, выходит его 27 дней от синяков лечили…?!
Откликнитесь, пожалуйста! С уважением!

[FILIN]

Заключение эксперта, по крайней мере, совершенно легально.

Для вывода об объективной неподтвержденности СГМ имелись основания - не прослежены в динамике координационные пробы и глазодвигательные расстройства.
Не ясно - либо это не отмечено в истории болезни или отмечено, но не внесено экспертом в протокольную часть СМО.

Даже если признать СГМ имевшем место, то длительность расстройства здоровья при незначительно выраженной симптоматике и отмеченной однократно, не превышает 3х недель; в связи с чем квалифицируется как легкий вред. Пребывание на амбулаторном лечении более 3х недель не связано с СГМ.

[Roux777]

Для вывода об объективной неподтвержденности СГМ имелись основания - не прослежены в динамике координационные пробы и глазодвигательные расстройства.

Прослежены ли они в динамике, отражены ли в документах мне не известно. Это еднственная причина для вывода об объектвной неподтвержденности СГМ? При наличии остальных симптомов, зафиксировнных в этом Акте СМО нельзя потвердить диагноз СГМ установленный в БСМП?

Cкажите пожалуйста, по правилам проведения СМЭ эксперт должен был дать оценку клинической картине: поступил с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту. Общее состояние удовлетворительно. Локально слева в обл.виска припухлость незначительная. В области н/губ имеются мицерации слизистой. Вялость, адинамичность. В позе Ромберга шаткость, пальценосовая проба не четкая. Зрачки равны, реакция на свет хорошая. Нистагм крупноразмашистый больше влево и т.д. по тексту..
И обосновать свои выводы о том, что "Диагноз «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга» объективными мед.данными не подтвержден.» ? Мне, как человеку не имеющему специальных знаний в обл.медицины с суд.медициныне ясно, если СМО проводится на основе мед.документов, а в них написано ЗЧМТ СГМ и указана симптоматика, то как экспер может смустя 47 дней после факта случившегося на основе этих мед документов сделать вывод, что "Диагноз «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга» объективными мед.данными не подтвержден.»?

[Gladius]

И обосновать свои выводы о том, что "Диагноз «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга» объективными мед.данными не подтвержден.» ? Мне, как человеку не имеющему специальных знаний в обл.медицины с суд.медициныне ясно, если СМО проводится на основе мед.документов, а в них написано ЗЧМТ СГМ и указана симптоматика, то как экспер может смустя 47 дней после факта случившегося на основе этих мед документов сделать вывод, что "Диагноз «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга» объективными мед.данными не подтвержден.»?

Эксперт может и через 147 дней делать выводы на основании мед документов. Повторюсь уже в положенном разделе - экспертиза проведена правильно.

[Roux777]

Эксперт может и через 147 дней делать выводы на основании мед документов.

Количество дней значения не имеет, это я понимаю. Я изложила дословно содержание Акта СМО. Симптоматика.. неоднократное указание диагноза. А потом: " Диагноз «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга» объективными мед.данными не подтвержден."

Вопросы:
1. То, что эксперт не дает оценку клинической картине, а сразу делает вывод о неподтверждении диагноза это допустимо?

2. На основании каких правовых норм и рекомендаций проводится экспертиза, в т.ч. по оформлению мед документов, Акта СМО (Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, Критерии степени тяжести изложены в Приказе Минздравразвития 194-н П.9. знаю, а есть еще)?

3. Какие такие объективные данные необходимы эксперту для подтверждения этого диагноза?
Как сказал уважаемый Filin:"не прослежены в динамике координационные пробы и глазодвигательные расстройства." Это есть обоснование этого заключения?


С уважением!

[FILIN]

1. Вопрос не совсем верно сформулирован.
Эксперт, указывая на отсутствие объективных данных о наличии повреждения тем самым и дает судебно-медицинскую оценку. Только не клинической картине, а клинической картине в записях врача ( что далеко не одно и то же).
Подробный разбор этих записей не требуется при проведении рядового исследования (даже не экспертизы).
2. Вы говорите об экспертизе,хотя обсуждается освидетельствование (исследование).
3. Разные, но объективные.

[Amigo]

Эксперт, указывая на отсутствие объективных данных о наличии повреждения тем самым и дает судебно-медицинскую оценку. Только не клинической картине, а клинической картине в записях врача ( что далеко не одно и то же).

абсолютно согласен с Filin-ом. Если в мед документах записи в таком виде как представлены в посте - объективных клинических проявлений ЗЧМТ СГМ, не отражено. можно говорить об обострении ВСД и этим объяснить срок лечения. я бы поступил, при проведении экспертизы так же,хотя скорее всего сотрясение наверняка имело место, но доказать это невозможно.

Сообщение отредактировал FILIN - 30.04.2009 - 17:28

[Roux777]

Если в мед документах записи в таком виде как представлены в посте - объективных клинических проявлений ЗЧМТ СГМ, не отражено. можно говорить об обострении ВСД и этим объяснить срок лечения.

Забавно, что диагноз ВСД никогда не ставился, каких-либо жалоб на головные боли не было и уж тем более по этому вопосу не было обращения к врачам, т.е. никаких подобных диагнозов в амбулаторной мед.карте нет (ведь на ее основе в т.ч. проводилось заключение), так чему же обостряться?

В одном из ответом на Вашем форуме прочла, что ВСД может быть следствием СГМ или нервного срыва (как-то так, простите на вольность).
После удара по голове вдруг возникло ВСД?

хотя скорее всего сотрясение наверняка имело место

Спасибо!
Имело... только теперь надо сделать вид, что все ок, а самочувствие и лечение в больнице периодические жесткие головные боли ... так баловство, типа никакого вреда здоровью.
Как я поняла, даже если просить проведения повторной эксперитизы невелика вероятность признания СГМ...

[FILIN]

Результаты экспертизы предсказать трудно.
ВСД, даже если будет доказано наличие СГМ, не находится в прямой причинной связи с травмой головы (вследствии полифакторности).
Иронизировать не следует.