[Медик]

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА.
Из сопроводительных документов известно,что 4 ноября 2011г.в 19 часов 45 минут гр-н ......умер в своей квартире.Несколько дней жаловался на боли в области сердца.В 2008г.перенёс инфаркт миокарда.Страдает гипертонической болезнью.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ.
А.Наружное исследование.
На трупе обнаружена следующая одежда:.......;.........;........".........Одежда ношеная,без повреждений.Труп мужского пола,длина тела 179см.,телосложения правильного,питания повышенного.Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц.Кожные покровы тела в общем бледные.Трупные пятна обильные,сливные,сине-багрового цвета,усматриваются на задней и боковых поверхностях тела при надавливании пальцем исчезают и восстанавливают свой цвет через.....Гнилостные изменения не выражены.Волосы на голове седые,длиной до 5см.На волосистой части головы повреждений нет.Кожа лица бледная.Глаза закрыты,роговицы мутные,зрачки по ...см.в диаметре.Соединительные оболочки глаз бледные.Кости и хрящи носа на ощупь целы.Отверстия носа и ушные ходы свободные.Рот закрыт.Слизистые губ синюшные.Зубы без повреждения.Язык в полости рта.На шее повреждений не обнаружено.Грудная клетка симметричная,цилиндрической формы.Живот выше уровня груди.Наружные половые органы развиты обычно.Конечности на ощупь целы.Каких-либо повреждений при наружном исследовании не обнаружено.
Б.ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
При вскрытии брюшной полости посторонний запах не ощущается.Толщина подкожно-жирового слоя на животе до 7см.Сальник содержит много жира.Расположение органов брюшной полости обычное.Желудок и петли кишек вздуты.Брюшина гладкая,влажная,блестящая.В брюшной полости жидкости и спаек нет.Грудная полость и органы шеи.Рёберные хрящи рассекаются с усилием.Грудина цела.Переднее средостение прикрыто краями лёгких.Лёгкие точас по вскрытии грудной клетки медленно спадаются.В плевральных полостях жидкости и спаек нет.Околосердечная сумка цела,в полости её содержится до 20мл.светло-жёлтой,прозрачной жидкости.Сердце полушаровидной формы,размерами х х см.,вес г.Эпикард содержит много жира.На поверхности сердца точечные кровоизлияния.Полости сердца расширены.Периметр правого атриовентрикулярного отверстия 14см.,левого 12,5см.Мышца сердца на свежем разрезе красно-коричневая с белесоватыми прослойками,консистенция её упругая,раздавливается между пальцами с усилием.Однако в толще мышцы передней стенки левого желудочка выявлен рубец овальной формы размерами 5х3,5см.белесоватого цвета,плотной консистенции.Более того,мышца задней стенки левого желудочка на участке неопределённой формы размерами 6,5х6,5см.жёлтая,пёстрая за счёт тёмно-красных кровоизлияний,отёчная,дряблой консистенции.По перферии данного участка имеется циркулярная тёмно-красная полоса шириной от 0,2см.до 0,5см.Данные изменения распространяются на всю толщину задней стенки этого желудочка.Толщина мышцы левого желудочка см.,правого см.В полостях сердца и крупных сосудах содержится жидкая кровь.Трёхстворчатый и двухсторчатый клапаны белесоватые,подвижные,ровные по линии смыкания.Внутренняя оболочка сердца гладкая.Периметр легочного ствола на разрезе над клапаном см.Полулунные заслонки его белесоватые,подвижные,ровные по линии смыкания.Внутренняя оболочка легочного ствола гладкая.Периметр аорты на разрезе над клапаном см.Полулунные заслонки его утолщены,подвижные,ровные по линии смыкания.Внутренняя оболочка аорты с изъязвлёнными атеросклеротическими бляшками.Венечные артерии сердца на ощупь костной плотности,режутся с усилием и хрустом,на поперечных разрезах зияют,стенки их утолщены,просвет местами сужен до 90% за счёт атеросклеротических бляшек.В подкожной клетчатке шеи кровоизлияний не обнаружено.Хрящи гортани и подъязычная кость целы.Доли щитовидной железы размерами х х см., х х см.Ткань щитовидной железы на разрезе красно-коричневая,зернистая.Язык цел.Глотка и пищевод свободные,слизистая оболочка синюшная,пищевода с продольной складчатостью.Гортань,трахея свободные,слизистая оболочка синюшная.Главные бронхи пристеночно содержат белую пену,слизистая оболочка синюшная.Лёгкие большие,вес правого г.,левого г.На поверхности лёгких точечные кровоизлияния.На ощупь лёгкие тестоватые.Ткань на разрезе тёмно-красная с поверхности разрезов лёгких при сдавлении стекает пенистая беловато-красноватая жидкость.При исследовании рёбер со стороны полости грудной клетки повреждений их не обнаружено.Позвоночник.лопатки,ключицы целы.Органы брюшной полости.Селезёнка размерами х х см.,вес г.Капсула её морщинистая,консистенция селезёнки дрябловатая,ткань на разрезе светло-вишнёвая,соскоба не даёт.Печень размерами х х х см.,вес г.Капсула её гладкая,консистенция печени упругая.Ткань на разрезе красно-коричневая.Жёлчный пузырь содержит 20мл.светло-оливковой жидкой жёлчи.Слизистая оболочка бархатистая.Внепечёночные жёлчные протоки проходимы.Желудок небольшой,пуст.Слизистая оболочка беловато-сероватая,складчатость выражена.Поджелудочная железа размерами х х см.Ткань на разрезе жёлтая,дольчатая.В кишечнике обычное содержимое,слизистая оболочка его грязно-серая,складчатая.Почки размерами:правая х х см.,левая х х см.Жировая капсула содержит много жира.Фиброзная капсула снимается расслаиваясь.Поверхность почек крупнозернистая.Ткань на разрезе красно-коричневая,границы между слоями различимы,лоханки свободные.Слизистая оболочка их белесоватая,гладкая,блестящая.Надпочечники листовидные,на разрезе слоистые,границы между корой и мозговым веществом различимы.Мочевой пузырь пуст.Слизистая оболочка белесоватая,складчатая.Предстательная железа размерами х х см.Ткань на разрезе белая.Кости таза целы.Черепная полость.Мягкие покровы головы со стороны их внутренней поверхности без кровоподтёчности.Кости свода черепа толщиной от см.до см.Кости черепа целы.Твёрдая мозговая оболочка не напряжена с костями свода черепа не сращена,в синусах её жидкая кровь.Мягкая мозговая оболочка тонкая.Артерии основания мозга на поперечных разрезах зияют,стенки их утолщены,просвет местами сужен до 25% за счёт жёлтых атеросклееротических бляшек.Мозг весит г.Извилины мозга и борозды между ними выражены.Ткань головного мозга на разрезе без видимых очаговых изменений.От вещества мозга посторонний запах не ощущается.В желудочках мозга содержится по 1мл.бесцветной прозрачной жидкости.Эпендима желудочков гладкая,блестящая.Сосудистые сплетения синюшные.
Оставлено:для судебно-химического исследования.......................с целью установления количественного содержания этилового спирта;для судебно-гистологического исследования кусочки головного мозга,сердца,печени по 1,лёгких,почек по 2 с целью выявления характера изменений.
СМЭ
Результаты лабораторных исследований,выполненных в .............судебно-медицинской лаборатории:............
СМД.ОСН.1.Повторный трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (1-3 суток);постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка;стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень,4 стадия,стеноз до 90%).
2.Фоновое заболевание.Гипертоническая болезнь:эксцентрическая гипертрофия миокарда (вес сердца г.,толщина стенки левого желудочка см.,правого см.),артериолосклеротический нефросклероз.
ОСЛ.Отёк лёгких.Острое общее венозное полнокровие.Жидкое состояние крови.Точечные кровоизлияния на поверхности сердца и лёгких.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
.............

СМЭ

Забыл после размеров каждой почки указать её вес...г.

Сообщение отредактировал медик - 5.11.2011 - 19:20

[yksysik]

Выкладываю свой первый акт по вскрытию. Очень хочется услышать критику. Особенно по диагнозу.


ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НА ТРУПЕ ОДЕЖДА:
Кофта с цветами, сорочка х/б – белая, чулки х/б – бежевые, носки х/б – серые.
НАРУЖНОЕ ОПИСАНИЕ:
Труп женского пола, возраст – 84 года, правильного телосложения, удовлетворительного, питания, с длиной тела 158 см.
Кожные покровы бледные, на ощупь холодные.
Трупное окоченение выражено умеренно во всех группах мышц, разрешается легко.
Трупные пятна багрово-фиолетового цвета, расположены на задней поверхности туловища, сливные, при надавливании пальцем в области спины трупное пятно не исчезает и не бледнеет.
Кости свода и лицевого отдела черепа на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. Волосы на голове седые, длиной до 8 см.
Глаза прикрыты веками.
Роговицы мутные, на склерах обеих глаз треугольные участки подсыхания (пятна Лярше). В склере правого глазного яблока на границе с роговицей тёмно-красное кровоизлияние полулунной формы 0,6х0,4 см.
Выделений из отверстий носа, рта, ушей нет.
Переходная кайма губ синюшно-красного цвета, подсохшая, без повреждений и кровоизлияний. Слизистые оболочки губ бледные, без кровоизлияний. Рот приоткрыт.
Зубы отсутствуют, лунки отсутствующих зубров заращены. На челюстях съёмные зубные протезы.
Кончик языка зажат между протезами, подсох.
Альвеолярная поверхность десен без повреждений и кровоизлияний.
Кожа и хрящи шеи без особенностей.
Грудная клетка плоско-цилиндрической формы, симметричная, эластичная.
Молочные железы дряблые, обвисшие, выделений из сосков нет.
Живот округлый, с участками трупной зелени в центре.
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно по женскому типу. Выделений из мочеиспускательного канала и влагалища нет.
Задний проход сомкнут, кожа в его окружности чистая, без повреждений. Кости грудины, ключиц, позвоночника, таза, конечностей, на ощупь без патологической подвижности и деформаций.
На правой голени в средней и нижней трети циркулярно расположены трофические поражения кожи, преимущественно на задне-наружной поверхности 18х14 см.
На левой голени в средней и нижней трети, преимущественно на наружной поверхности аналогичные поражения 17х15 см.
Кожа вокруг трофических поражений обработана веществом зелёного цвета.

ПОВРЕЖДЕНИЯ:
1. В лобной области в центре на 5 см выше основания носа, вертикально ориентированная рванная рана с осаднёнными краями, длиной 3,2х0,3, веретенообразной формы, в нижнем углу раны наложения и подтёки бурой жидкости направленные косо-вертикально вниз и вправо к наружному концу правой надбровной дуги. Дно раны – сухожильный апоневроз свода черепа. Левый край раны подрыт, а правы - осаждён.
2. На спинке носа участок кровоизлияния с осаднением треугольной формы 1,6х1,2см. Из осаднения в центре имеется подсохший подтёк бурой жидкости, так же направленный косо-вертикально, сверху вниз и вправо.
3. В правой скуловой и подглазничной областях участок осаднения неправильной полулунной формы 3х1,6 см, подсохший бурого цвета, пергаментный.
4. В области крестца образующиеся пролежни 5х4 см.
5. На тыле правой кисти в средней области второй и третьей пястной кости участок кровоизлияния 2,5х1 см. В центре точечная рана (инъекция).
6. На левой руке на тыле кисти в средней области между второй и третьей пястной кости точечная рана, выступающая над кожей.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута бледно-розового цвета, влажная, блестящая, в проекции описанной раны лобной области, неправильной овальной формы кровоподтёк 3х2 см.
Кости свода черепа целы.
Толщина костей на распиле в области средней части лобной кости 1,5 см., правой височной – 0,8 см., левой височной – 0,9 см. Швы черепа заращены.
Твердая мозговая оболочка не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений. После удаления твердой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечен из полости черепа, структура головного мозга сохранена, небольшая отёчность, мозг полнокровен.
Вскрыт по методу Вирхова.
Вещество мозга на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом граница между серым и белым веществом различима. На поверхности разрезов выступают капельки крови в виде точек и полос, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. Рисунок строения всех отделов мозга сохранен. В полостях головного мозга прозрачный ликвор.
Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, просветы сосудов сужены за счёт атеросклеротических бляшек.
Мозжечок на разрезе «древовидного» строения, границы его слоев хорошо различимы. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.
Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии.
При подрезывании мягких тканей грудной клетки обнаружено тёмно-красное кровоизлияние на боковой поверхности груди справа в проекции VI, VII, VIII, IX рёбер по среднеподмышечной и заднеподмышеной линии.
Полный перелом VI и VIII рёбер по задненеподмышечной лини.
На VIII ребре по среднеподмышечной линии определяется костная мозоль.
В грудной клетке и полостях спаек нет.
В плевральной полости обнаружено 600 мл жидкости желтоватого цвета.
Легкие выполняют плевральные полости на 2/3. Диафрагма цела. Лимфатические узлы шеи, ворот легких не увеличены.
Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений. Сальник не спаян с окружающими органами. Желудок и кишечник умеренно вздуты. Сращений между органами и париетальной брюшиной нет. Область солнечного сплетения без кровоизлияний.
Внутренние органы анатомически расположены правильно, извлечены единым органокомплексом по методу Шора.
Язык с поверхности бледно-красного цвета, с белым налетом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня. Вход в гортань и пищевод свободен.
Подъязычная кость и хрящи гортани целы.
Аорта с атеросклеротическим поражением. Внутренняя поверхность аорты бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая.
Пищевод на разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
Просвет дыхательных путей свободен.
Кольца трахеи на ощупь целы.
Легкие с поверхности буро-красного цвета, гладкие, блестящие, воздушной консистенции, без уплотнений и повреждений.
На разрезе ткань легких буро-красного цвета, ячеечного строения, с поверхности разрезов из пересеченных сосудов стекает пена и темно-красная кровь.
Надпочечник правый - листовидной формы, корковый слой желтый, мозговой коричневый и расплавленный.
Надпочечник левый – листовидной формы, в его толще определяется плотное, округлое образование 2х1 см.
Почки парные, бобовидной формы, размерами левая – 10х5х3 см, правая 11х5,5х3 см., Буро-красного цвета, поверхность относительно гладкая с участками втяжения, капсула отделяется с усилием. На разрезе видно, что мозговое и корковое вещество выражено чётко, жировая ткань разрослась в лоханку.
Мочевой пузырь пуст. Слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатость сглажена, без повреждений и кровоизлияний.
Сердце 13х11,5х6,5 см, поперечная окружность – 31 см, продольная окружность – 37,5 см. Масса сердца – 700 гр. Венечные артерии извиты, просвет венечной артерии зияет, более чем на 50% площади эксцентрически расположены атеросклеротические бляшки светло-жёлтого цвета, каменистой плотности, которые суживают просвет на 75%.
Цвет миокарда бледно-красного цвета, видны мелкие белесоватые прослойки и неравномерное кровенаполнение. Размеры миокарда: левый желудочек – 1,8, правый желудочек – 0,5, межжелудочковая перегородка 1,4.
Выносящий тракт: левый – 11,5 см, правый – 10,5 см. Приносящий тракт: левый – 9,5 см, правый – 12 см. Полости сердца расширены.
Митральный клапан утолщён, створки митрального клапана изъедены, деформированы, незначительные участки уплотнения у основания.
Аортальный клапан – значительно утолщён на всём протяжении, каменистой плотности, неподвижный.
Сосочковые мышцы значительно утолщены и укорочены.
Хордальные нити тонкие, у основания белесоватые.
Печень размером 24х18х14х6,5 см., красно-коричневого цвета с участками жёлтого цвета в виде полос, гладкая, мягкой эластической консистенции, с закругленным краем. На разрезе печень бурого цвета, полнокровная, с разрезанных сосудов стекает кровь в умеренном количестве.
Желчный пузырь вытянутый, грушевидной формы, содержит темно-зеленую желчь до 30 мл, слизистая оболочка его бархатистая, прокрашена в цвет желчи.
Поджелудочная железа лентовидной формы, сероватого цвета с поверхности, мягко-эластической консистенции, на разрезе умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний в ткань.
Селезенка размером 10х5,5х3 см., серовато-синюшного цвета с поверхности, гладкая, на разрезе орган зернистого строения, без кровоизлияний в ткань, соскоб на спинку ножа не обильный, кровянистый.
В желудке до 30 мл слизи светло-жёлтого цвета, складчатость сглажена с множеством мелкоточечных кровоизлияний.
Тонкий кишечник с поверхности и на разрезе без повреждений, на разрезе складчатость сохранена. В просвете характерное для отделов содержимое.
ИЗ ТРУПА ИЗЪЯТО:
На судебно-химическое исследование:
Кровь – 15 мл.
На гистологическое исследование:
№1 – левая створка митрального клапана.
1. Головной мозг – 3 кусочка.
2. Почки – 2 кусочка.
3. Селезёнка – 1 кусочек.
4. Сердце – 3 кусочка.
5. Надпочечник – 1 кусочек.
6. Мягкие ткани грудного ребра в области перелома (6 ребро).
7. Венечная артерия в марле.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное – Аортальный (клапанный) стеноз
Осложнение – Острая сердечная недостаточность
Сопутствующие -