[Fadey]

Конспект из 5 томов "Диагностикума механизмов и морфологии переломов при тупой травме селета", полезная книга. Том про переломы таза писал Б.А. Саркисян (знакомая фамилия?). Имел честь прошлой весной присутствовать на его "масер-классах". Своеобразный господин, нечто вроде судебно-медицинского Растроповича. Очень здорово приподносит материал.

Итак: Рентгенологическая диагностика переломов

Позвоночник: сложность диагностики в отсутствии признаков ЗД и ЗР. Косвенные признаки перелома – изменение толщины тел и дисков позвонков.
Для облегчения описания снимков по контурам остистых отростков (задняя срединная линия) и по боковым поверхностям тел позвонков проводятся пунктирные линии в прямой проекции. В норме линии прямолинейные, параллельные, при патологии – ломанные. В боковой проекции линии проводятся по передним и задним краям тел позвонков (данные линии соответствуют передней и задней продольным связкам), по передней и задней стенкам спинномозгового канала, по верхушкам остистых отростков. В норме линии непрерывны и соответствуют физиологическим изгибам позвоночника. Отклонение по всем линиям в боковой проекции не должно превышать 2,7 мм. Отклонение более 3,5 мм – вывих, подвывих, разрыв продольной связки. Задний отдел позвонка больше переднего на 1,5-2 мм при боковой проекции. Если разница передне-заденго отдела более 2 мм при отсутствии клиновидной деформации, то это расценивается как перелом. Для асимметричных переломов при снимке в прямой проекции разница между высотой боковых участков тела позвонка более 1 мм расценивается как перелом. ВСЕ ЛИНИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПО ЗАМЫКАТЕЛЬНЫМ ПЛАСТИНКАМ!!! Толщина диска на стороне компрессии меньше, чем на противоположной.
Диагностика переломов шейного отдела позвоночника: по нижним замыкательным пластинкам 2 вышележащих позвонков, поврежденного и нижележащего позвонка проводятся линии, пересекающиеся под углом в 11 градусов. Если угол превышает 11 градусов, то перелом, подвывих и т.д.

1-2 шейные позвонки: изолированный вывих С-1 устанавливается на основании измерений расстояний между передней дугой и зубом. В норме 2-2,5 мм. Превышение данного размера до 3-4 мм – подвывих без разрыва поперечной связки. 5-10 мм с разрывом связки. Задний переломовывих образуется при разгибании, передний при сгибании.

Нижние шейные позвонки: переломанный или вывихнутый шейный позвонок всегда верхний. В прямой проекции – уменьшение толщины диска, контур концевой части остистого отростка отклонен в сторону от задней срединной линии. В боковой проекции – выпрямление лордоза с наличием углового кифоза, диастаз остистых отростков. При смещении на ширину более половины нижележащего позвонка – полный вывих. Скользящий вывих – смещение кпереди и в горизонтальной плоскости. Опрокидывающийся вывих – смещение кпереди и книзу.
Клиновидные переломы позвонков образуются при осевом нагружении с наклоном туловища в любую сторону (кпереди чаще). При клиновидных переломах дорсальные массы со связочным аппаратом не повреждеются.
Расчет коэффициента компрессии у взрослых: Х=(Н-Н1)\Н)*100%, где Н – высота заднего отдела тела позвонка, Н1 – высота переднего отдела. Степени компресии: 1 – 15% и менее, 2 – до 25%, 3 – до 35%, 4 – более 35%.

Переломы отростков и дуг всегда только в сочетании с переломами и переломовывихами тел позвонков!!!

Особенности детства. Патогномоничные признаки перелома: углубление талии тела позвонка (передний край приобретает овальную форму с открытым кпереди углом). Скошенность замыкатльных пластинок (они расположены под углом к дорсальному краю тела позвонка). Расщепление и клиновидность межпозвонковых щелей.

Расчет коэффициента компрессии у детей: К=Н\(Н1+Н2)\2)*100%, где Н – вентральная высота поврежденного позвонка, Н1 и Н2 – вентральная высота выше- и нижележащего позвонка. Степени компрессии: 90% - незначительная, 90-80% - ясная, 80-70% - значительная, менее 70% - тяжелая.

Высота средней части тела поврежденного позвонка в сравнении с верхним и нижним: 1 степень – средняя до 1 мм, вентральная до 2 мм, 2 степень – средняя до 1-2 мм, вентральная до 5-2 мм, 3 степень – средняя 2-3 мм, вентральная 4-6 мм, 4 степень – средняя - более 3 мм, вентральная – более 5 мм.

Грыжа Шморля – внедрении ядра диска через замыкательную пластинку в тело нижнего позвонка (на снимках опорожненное ядро выглядит более темным, прерванность замыкательной пластинки – воронкообразное углубление). В зависимости от сгибания или разгибания позвоночника ядро может внедрятся кзади или кпереди.

Исследование позвоночника по А.И. Коновалову: отчленение ребер по реберно-позвоночным суставам, рассечение дисков, отделение спинного мозга от корешков (ножницы), снятие позвонка со спинного мозга.

Грудная клетка: рекомендации к исследованию: векторогафический анализ – на схему грудной клетки наносятся переломы с учетом локализации, проводятся перпендикуляры к линиям переломов. Точка пересечения перпеникуляров – место контакта. Метод хорош для симметричных множественных переломов передней поверхности грудной клетки.

Череп: центральная зона – соответствует области прилежащей к кассете, краеобразующая – боковые отделы черепа, промежуточная – части черепа на разном расстоянии до кассеты.
Лакунарный череп – НКП сохранена, ВКП и диплое отсутсвуют. Дырчатый череп – дефект через все слои кости с неровными краями, как правило, вблизи стреловидного шва на теменных костях.
Патогномоничные признаки переломов черепа на снимках: зигзагообразность трещины – полоса просветления состоит из отрезков прямой линии соединенных под углом. Раздвоение трещины – только при сквозных трещинах. Ширина диплопических каналов увеличивается к основанию черепа.
Косвенный признак перелома – затемнение пазух.

Детство: переломы теменной и затылочной костей у детей до года в виде линейного просветления т.к. в данных костях нет диплое в этом возрасте.

Таз: наличие разгибательных переломов верхних и нижних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза свидетельствует о воздействии в область симфиза. Наличие сгибательных переломов той же локализации – воздействие сбоку или по диагонали спереди.
Вертикальный перелом крестца (через отверстия или по боковой массе) – удар сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или диагональном направлениях. Если данный перелом расположен ближе к срединной линии – удар гранью или ребром тупого предмета в данном направлении.
Через проекцию остистых отростков крестца провести срединную линию, параллельно ей наметить линии от проекции нижнего края крестцово-подвздошных суставов, измерить расстояние между этими линиями справа и слева – равенство свидетельствует об отсутствии перелома, либо, при наличии перелома о разгибательном его характере. У мужчин расстояния от крестцво-подвздошных суставов до срединной линии одинаковое. У женщин слева больше на 2 мм. ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАЕНИЕ РАСХОЖДЕНИЕ, ПРЕВЫШАЮЩЕЕ 2 ММ!!!
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ВОЗНИКАЮТ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ СБОКУ НА БОЛЬШИЕ ВЕРТЕЛЫ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ.
Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление. При компрессии с образованием переломов обязательно наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения входа в малый таз, подтверждаемое различиями диагональных размеров.
Патогномоничный признак разрыва передних связок крестцово-подвздошных суставов – степень расхождения симфиза (если расхождение не превышает 2,5 см – связки интактны, расхождение более 2,5 см – разрыв связок).
Кровопотеря при переломах таза:
1. передний отдел тазового кольца – 700-800 мл.
2. вертикальные переломы крестца – 1200-1600 мл.
3. поперечный перелом крыла подвздошной кости – 800-1000 мл.
4. разрыв крестцово-подвздошных суставов – 1500-2000 мл.
5. сочетание перелома боковых масс крестца и подвздошной кости на противоположной стороне – 2500-3000 мл.

Расчет кровопотери у детей: V=К1*Р+К2, где V – объем кровопотери (мл), Р – рост ребенка (см), К1 и К2 – поправочные коэффициенты. Измерить рост, определить верхний уровень гематомы относительно порядкового номера позвонка.
У детей первых лет жизни губчатое вещество может травмироваться без повреждения компакты. Для диагностики: распил костей в подозрительном участке, очистить поверхность от опилок. В зоне повреждения губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность, травмированным очаг будет светлее окружающей ткани. На гистологию выпилить кость с надкостницей и хрящом 0,3-0,5 см

[DokRaduz]

«Судебно-медицинская экспертиза закрытой травмы
грудной клетки »
В последнее десятилетия, благодаря экспериментальным исследованиям, устранены многие неясности и противоречия в вопросах механизма возникновения повреждений при закрытой тупой травме грудной клетки (С.И. Кристофоров, 1981 г., А.А. Солохин, 1977 г. , В.Н. Крюков . 1971 г., и многие другие). В результате практические врачи получили практически научно обоснованные методики изучения различных видов этой травмы, которая активно внедряется в практику. Наиболее обьективную информацию о механизме возникновения повреждений грудной клетки можно получить при исследовании переломов ребер. Установлено, что вследствие эластичности ребер нужна значительная сила удара тупым твердым предметом или грубая компрессия их, чтобы возникли переломы, либо в стороне от места воздействия – в точке наибольшей сгибательной деформации ребер. По свойствам линии перелома ребер, характеру выкрашивания края перелома на наружной и внутренней костных пластинках можно определить вид перелома –прямой (разгибательный) или непрямой (сгибательный). Установить характер переломов ребер непосредственно у секционного стола как правило, очень сложно из-за трудного доступа к ребрам в глубине грудной клетки. Наибольшую информацию приносит исследование ребер изъятых из трупа с применением стереомикроскопа. Однако перед изъятием ребер все обнаруженные переломы переносятся на топографический рисунок – схему с обязательным указанием точной их локализации по известным топографическим ориентирам. Это делается для того, чтобы в дальнейшем иметь возможность представить повреждения грудной клетки в целом. После изъятия ребра освобождаются от мягких тканей и исследуются под стереомикроскопом с целью выявления на костных пластинках признаков сжатия или растяжения костной ткани. В последующем по выявленным признакам делается экспертное заключение о характере переломов.
Остановимся на некоторых признаках прямых и непрямых переломов ребер, по которым устанавливается сгибательный или разгибательный механизм их возникновения. При изолированных ударах в любую часть грудной клетки возникают прямые переломы от разгибания ребра в точке приложения силы. При этом, внутренняя костная пластинка ребра подвергается растяжению с образованием разрыва линейной формы. Наружная пластинка, наоборот, подвергается сжатию и вспучиванию. Вследствие этого тут образуется костные отломки и продольные трещины. При компрессии грудной клетки, в отличие от удара, происходит перелом ребра в стороне от точки приложения силы, и формируется непрямой (сгибательный) перелом. Характерными признаками этого перелома является растяжение и последующий линейный разрыв наружной костной пластинки ребра, а продольные трещины и костные отломки образуются со стороны внутренней костной пластинки, т.е. в месте ее сжатия. В первом случае, когда от удара ребро прогибается внутрь, острые концы его разрывают пристеночную плевру и при этом, часто, возникают разрывы легкого. Во втором случае концы сломанного ребра обращены кнаружи и пристеночная плевра, как правило, не повреждается. Если по грудной клетке наносились многократные удары достаточной силы (например, при избиении обутыми ногами ), обнаруживаются комбинированные переломы ребер, т.е. переломы одного ребра в 2 – 3-х местах. При этом, переломы носят характер как сгибательных, так и разгибательных. Это в значительной степени затрудняет их экспертную оценку. Особенно сложный механизм возникновения переломов ребер наблюдается при переезде тела человека колесом автомобиля, в случае так называемой перемещающейся компрессии. При этом, грудная клетка испытывает несимметричное сдавление. Ребра на стороне наезда, как правило, более повреждены, чем на противоположной стороне. Этому способствует первичный удар колесом автомобиля в начале наезда и своеобразный « соскок» колеса с грудной клетки в конце переезда. В этом случае много зависит от массы и скорости автомобиля. Характерной особенностью повреждений при переезде колесом автомобиля является несоответствие наружных повреждений внутренним: « ничего снаружи – все внутри». На этом я остановлюсь несколько позднее. При повреждении каркаса грудной клетки наиболее часто обнаруживаются переломы средних ребер (от 4-го до 7-го), как менее защищенных. Верхние же ребра, прикрытые толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, страдают гораздо реже. Нижние ребра также менее подвержены повреждениям из-за своей эластичности и подвижности. Наиболее частая локализация переломов - задняя и средняя подмышечные топографические линии. При очень грубой компрессии возникают также переломы хрящевой части ребер.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Повреждения легких, возникающие при закрытой тупой травме грудной клетки, принято делить на контузии (ушибы) и разрывы. Контузионные повреждения легких встречаются в следующих вариантах :
1Субплевральные кровоизлияния различной формы и величины. В ряде случаев эти кровоизлияния образуются на реберных поверхностях легких горизонтальные, сплошные или прерывистые полосы, напоминающие отпечатки ребер. Характерные кровоизлияния в области коней легких наблюдаются при падении с большой высоты, а также при некоторых видах автотравмы (например, у пассажира автобуса при столкновении с грузовым автомобилем).
2.Субплевральные гематомы – это полости, заполненные кровью и воздухом, которые образуются под висцеральной плеврой.
3.Травматическая гепатизация легкого – обширные внутрилегочные кровоизлияния образующиеся в случаях когда смерть наступила не сразу. Такие доли на ощупь уплотнены, на разрезах имеют темно-красный цвет.
4.Травматическое вздутие легочной ткани – травтическая буллезная эмфизема. Она проявляется образование полостей различной формы и величины в легочной ткани, которые содержат воздух.
Макроразрывы легочной ткани, которые возникают при закрытой тупой травме грудной клетки, отличаются разнообразием как по локализации, так и по глубине. Чаще встречаются одиночные разрывы линейной формы, реже – звездчатой. Кроме сравнительно неглубоких разрывов, наблюдаются сквозные краевые разрывы отдельных долей, а также глубокие разрывы или полные отрывы части доли, целой доли или даже всего легкого. Это зависит от характера и силы внешнего воздействия. Кроме разрывов легких, летальные исходы при закрытой травме грудной клетки были обусловлены в 1\4 части случаев травмой органов средостения. Эти повреждения чаще носили характер травмокомплекса в силу анатомической близости. Повреждения сердца имеют различные причины возникновения : чаще они наступают от сильного сдавливания грудной клетки в передне-заднем направлении или при падении с высоты. Кроме этого, они могут возникнуть при сильных прямых ударах в грудь. При этом, этом разрывы возникают чаще на боковых поверхностях сердца и имеют вид ран неправильной щелевидной формы с неровными зубчатыми краями. Раны могут образовываться также и при прямом воздействии на сердце концами сломанных ребер. Для разрыва, а тем более отрыва сердца, требуется воздействие большей силы т.к. сердце имеет незначительную массу, сравнительно малый объем при большой эластичности. Это делает его весьма резистентным ко всякого рода внешним воздействиям.
При ушибах сердца отмечается размозжение мышечных волокон с геморрагическеим пропитыванием. Участки повреждения имеют темно-багровый цвет, нечеткие границы. Такие очаги ушиба чаще всего встречаются в стенке левого желудочка сердца, реже в других отделах. Герметичность полостей сердца не нарушается. Закрытые повреждения крупных кровеносных сосудов, в частности аорты, чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. При этом, разрывы аорты имеют вид щелевидного отверстия длиной 1 – 2 см, расположенного продольно или косо по ходу аорты в ее восходящей части. Иногда наблюдались полные разрывы аорты, которые чаще имели циркулярный вид. Грубые повреждения внутренних органов, как правило, сопровождались переломами грудного отдела позвоночника и следовательно, полной деформации всего каркаса грудной клетки. Кожные покровы при этом могут быть целыми или повреждены очень незначительно (чаще это ссадины и кровоподтеки). При кажущейся незначительности деформации грудной клетки при наружном осмотре трупа, после вскрытия грудной клетки вся арочная конструкция грудной клетки как бы падает. При исследовании оказывается, что почти каждое ребро сломано по нескольким линиям – « ни чего снаружи - все внутри».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установление механизма возникновения травмы грудной клетки представляет сложную задачу для судебно-медицинского эксперта. Оно включает как традиционное вскрытие трупа с изучением характера повреждений у секционного стола, так и дополнительное исследование с помощью стереомикроскопа изъятых из трупа поврежденных ребер. Применение стереомикроскопа для изучения приготовленных костных препаратов в подавляющем большинстве случаев позволяет достоверно определить механизм возникновения переломов ребер и тем самым существенно дополнить макроскопические данные. Все это в конечном итоге позволяет сделать объективные выводы о механизме возникновения и способе причинения обнаруженных при наружном и внутреннем исследовании трупа повреждений.