[Дмитрий]

Асташкина О.Г., Жаров В.В. Иммуноферментная диагностика опиатов при гнилостной трансформации трупа. – М., Спутник+, 2010. - 113 с.

В книге рассмотрена проблема обнаружения наркотических веществ группы опиатов в биологическом материале и диагностика наркотической интоксикации. Установлено, что иммуноферментный анализ информативен для выявления наличия опиатов в крови и моче с гнилостными изменениями. Выявлено, что комплексная оценка биохимических показателей крови, мочи, перикардиальной жидкости, печени, миокарда, скелетной мышцы способствует постановке диагноза наркотической интоксикации, а также позволяет исключить диагноз сахарного диабета при подозрении на наркоманию.
Изложены практические рекомендации по подготовке и исследованию биологических объектов, оценке результатов исследования.
Книга предназначена для судебно-медицинских экспертов, преподавателей кафедр судебной медицины, юристов.

АВТОРЫ
Ольга Генриховна Асташкина - кандидат медицинских наук
Владимир Васильевич Жаров - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

РЕЦЕНЗЕНТЫ
Евгений Савельевич Тучик, доктор медицинских наук, профессор
Евгений Христофорович Баринов, кандидат медицинских наук, доцент

ВВЕДЕНИЕ
Проблеме диагностики смертельного отравления наркотическими веществами посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов.
По официальным данным число лиц, употребляющих наркотические средства, за последние годы постоянно увеличивается (2,13,21,33,34,40,41). В России в настоящее время наркоманией страдает более 1 млн. человек. Из общего числа насильственной смерти отравления составляют в среднем 23% (42). Проблема наркомании принимает угрожающие масштабы, растущее разнообразие наркотических и одурманивающих средств способствует вовлечению в свой мир все большего количества людей, как правило, молодого и юного возраста (29,30,31,36,42,53). Перестали быть редкостью случаи острого отравления наркотиками детей до 14 лет (42). Постоянным спутником наркомании являются такие страшные заболевания как ВИЧ и гепатиты В, С и некоторые другие, передающиеся парентеральным путем (26,31,115). По данным зарубежных исследователей большой процент потенциальных доноров злоупотребляет наркотиками (123,134).
Повышение уровня отравлений и смертности от передозировки наркотических средств влечет за собой увеличение количества судебно-медицинских экспертиз на наркотики.
Одним из распространенных наркотических средств, возможно, более доступным для населения, злоупотребляющего наркотиками, является морфин, представитель группы опиатов.
Диагностика наркомании у живых лиц не представляет проблемы вследствие широкого выбора исследуемого материала. Гораздо больше затруднений возникает при судебно-медицинской экспертизе трупов, в том числе на наличие наркотических средств, в связи с тем, что, как правило, отсутствует анамнестические данные, обстоятельства дела. При проведении судебно-медицинской экспертизы достаточно часто секционное исследование проводится спустя некоторое время после смерти (на 1-е, 2-е, 3-е сутки). В отдельных случаях после наступления смерти может пройти значительно больший промежуток времени. В связи с этим судебно-медицинским экспертам приходится сталкиваться с трупами, подвергшимися в какой-то мере гнилостному разложению, что значительно затрудняет постановку диагноза. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы за 2003 год на территории РФ было зарегистрировано 57 тыс. гнилостно измененных трупов с неустановленной причиной смерти. По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы за 2003 год насчитывается 150 таких случаев в Москве. Таким образом, возникают определенные проблемы, связанные с исследованиями частично или полностью путрифисцированного биологического материала (1,32,66). Многие эксперты лабораторной службы не считают возможным исследовать такие объекты, мотивируя свой отказ недостоверностью возможных результатов.
Учитывая факт наличия определенных морфологических критериев диагностики наркотической интоксикации, необходимо отметить, что решающая роль в постановке данного диагноза принадлежит все-таки результатам судебно-химического исследования.
Традиционные методы определения наркотиков в трупном материале при проведении судебно-медицинской экспертизы включают хроматографические методы анализа, такие как тонкослойная хроматография (ТСХ), газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ/МС), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) (21). Эти методы требуют пробоподготовки образца и занимают много времени (обычный срок исполнения судебно-химической экспертизы на наличие наркотических веществ составляет в среднем до 1 месяца по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы).
Существующие ныне иммунохимические методы позволяют провести исследование на наличие наркотических средств гораздо быстрее, в частности, иммуноферментный анализ может дать результат в течение 1 дня. Такие методы достаточно просты, не требуют специальной пробоподготовки, обладают чувствительностью и специфичностью. Среди иммунохимических методов исследования в судебной токсикологии наиболее распространены следующие: иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунный анализ (РИА) и поляризационный флюороиммуноанализ (ПФИА) (21,34).
Как было указано выше, исследование гнилостно измененных трупов, в частности на наличие наркотиков, представляет значительные трудности. Вопрос о сохранности наркотических веществ в тканях и органах трупа при гнилостных изменениях недостаточно изучен. По данным литературы опиаты достаточно быстро метаболизируются. Период полужизни морфина в плазме 2-3 ч, связывание с белками 20-30% (10). Кинетика элиминирования из плазмы свободного и связанного морфина различны. После введения 1 мг/кг морфина (инъекции в спинномозговой канал) максимальная концентрация в плазме 100 нг/мл в интервале 2-5 мин уменьшается до 60 нг/мл в течение 1-1.5 часов и до 15-10 нг/мл в через 2-4 часа. Концентрация связанного морфина увеличивается при этом от 9 до 80 нг/мл в интервале 2-20 мин и затем остается неизменной по крайней мере до 4 часов (10). Выведение морфина происходит через почки. За 8 часов выводится 80% введенной дозы морфина, за 24 ч - 64-90%, через 72-100 ч в моче определяют следы морфина (10). По данным С.Н. Сучковой и В.А. Томилина (1995) период полужизни морфина в крови составляет 2-3 ч, экскреция опиатов с мочой завершается в течение 2 суток, при абстиненции (через 1-3 суток после последней интоксикации) опиаты обнаруживались в моче и не выявлялись в сыворотке крови (62). При определении наркотиков в крови и моче от 52 добровольцев методом ГХ-МС морфин удалось обнаружить в течение 270 часов, 6-моноацетилморфин в течение 34.5 часов, в сыворотке крови морфин определяется в течение 121 часа. Кодеин в моче присутствует 123 часа, в сыворотке до 29 часов (136).
В отношении стабильности морфина и кодеина в биологических жидкостях данные литературы противоречивы. Концентрация общего морфина и кодеина в моче при хранении в замороженном состоянии при -200С была стабильна в течение года (90). По литературным данным содержание общего морфина и кодеина в моче снижается на 10-40% в течение 11 мес при хранении охлажденными до 4-80С или замороженными при -150С, при этом концентрация свободных морфина и кодеина постоянно возрастает. В комнатных условиях (25-300С) за 11 мес концентрация общего морфина может уменьшиться на 70-100%, а концентрация свободного морфина меняется непредсказуемо (в зависимости от рН, наличия бактерий, концентрации коньюгатов), значительно увеличиваясь в некоторых образцах мочи в течение 30-90 дней хранения (120). Морфин свободный и морфин коньюгированный стабильны в образцах мочи и крови в течение 10 дней хранения при температуре 40С, 18-220С и 370С (10).
В литературе есть данные о сохранности наркотиков и лекарств в волосах, ногтях в течение длительного времени (103,111). В волосах наркоманов присутствие наркотиков, в том числе и опиатов, адекватно выявляется только с помощью высокочувствительных химико-токсикологических методов как радиоиммунный анализ, газовая хромато-масс спектрометрия, высокоэффективная жидкостная хроматография вследствие их низкой концентрации (нг/мл) (138). Проведение исследования волос на присутствие наркотических веществ оправдано в случае необходимости подтверждения диагноза хронической интоксикации при клиническом исследовании, а также в судебно-медицинской практике для выяснения причин летального исхода при подозрении на острую интоксикацию. Показано, что после одноразового употребления наркотики обнаруживаются в волосах не ранее, чем через 5-7 дней (когда они уже не выявляются в крови, слюне и моче), и сохраняются в волосах, не метаболизируясь, в течение нескольких лет (87,94). Однако, анализ такого материала требует значительной пробоподготовки и времени (34).
В судебно-медицинской практике часто бывает необходимо в самом начале судебно-медицинской экспертизы правильно сориентировать танатолога в вопросе о наличии наркотических веществ в трупном материале, помочь в выборе хода исследования. В таких случаях серьезным недостатком является срок исполнения судебно-химической экспертизы. Кроме того, судебно-химическое исследование на наркотики не всегда дает истинный положительный результат, что связано с недостаточно высокой чувствительностью традиционных химических методов (31,34). Многие авторы считают оптимальным вариантом использование высокочувствительного иммунохимического анализа с применением стандартизированных реагентов для лабораторной диагностики наркотической интоксикации (46,62). Использование иммунофеpментного анализа позволяет выявить скpытые фоpмы наpкомании в случае отсутствия употpебляемого вещества в оpганизме (46,62). Для иммуноферментного исследования требуется кровь и моча, не нуждающиеся в специальной пробоподготовке, срок исполнения экспертизы значительно меньше (до 1 дня), чувствительность и специфичность метода достаточно высоки, чтобы применять ИФА на предварительном этапе судебно-медицинского исследования (21). По данным литературы, есть возможность использования биохимических показателей при постановке диагноза наркотической интоксикации – определение концентрации глюкозы, гликогена и миоглобина (48). Помимо этого, при длительном злоупотреблении наркотическими препаратами, возможны полиорганные нарушения, которые можно выявить на основании изменений концентраций мочевины, креатинина. В трупном материале возможно качественное выявление билирубина, уробилиногена и ацетона в моче, что также способствует диагностике нарушений функциональной активности печени и почек. Обнаружение рядом с трупом приспособлений для инъекций наводит на мысль о злоупотреблении наркотиками, однако, не исключена возможность наличия сахарного диабета у потерпевшего. Для диагностики данного заболевания необходимо проводить исследование гликозилированного гемоглобина, глюкозы и ацетона. Активность холинэстеразы также, по литературным данным, может свидетельствовать об употреблении морфина – морфин угнетающе воздействует на данный показатель (55). Возвращаясь к вопросу о недостаточном изучении сохранности наркотиков в трупном материале в условиях гниения, представляется весьма актуальным и целесообразным применение метода иммуноферментного анализа для выявления наличия наркотических веществ группы опиатов в крови и моче при гнилостной трансформации трупа и разработка критериев экспертной оценки наркотической интоксикации по биохимическим показателям органов и тканей.
Для решения вышеуказанной проблемы было проведено исследование крови и мочи из трупов методом иммуноферментного анализа и тонкослойной хроматографии, газовой хромато-масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии на наличие наркотических веществ группы опиатов.
Иммуноферментное исследование крови и мочи из трупов в условиях хранения материала при температуре +40С проводилось в течение 6 мес (1 день,1 неделя, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 26 недель) и при температуре +18-200С в течение 6 мес (1 день,1 неделя, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 26 недель). Также была проведена оценка изменения биохимических показателей (глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, гликогена, активности холинэстеразы, гликированного гемоглобина) в крови, моче, перикардиальной жидкости, печени, миокарде, скелетной мышце при наличии опиатов.
Наши исследования доказали, что гнилостное разложение объектов (кровь и моча) в сроки до 6 месяцев при хранении объектов при температуре +40С и при температуре +18-200С не препятствует установлению наличия опиатов.
Показано, что изменение концентрации биохимических показателей: глюкозы, гликогена, мочевины, креатинина, миоглобина, активности холинэстеразы, гликогемоглобина, билирубина, ацетона, уробилиногена – может быть использовано в диагностике наркотической интоксикации. Доказана возможность использования указанных показателей также для диагностики сахарного диабета.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики отравлений наркотическими веществами в судебно-медицинской практике
Глава 2. Судебно-медицинская диагностика опиатов при гнилостной трансформации трупа
Глава 3. Влияние опиатов на биохимические показатели трупного материала
Заключение
Список литературы
Приложение

Стоимость книги 200 руб.
По вопросам приобретения обращаться в биохимическое отделение Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы к О.Г. Асташкиной. Тел. 8 (495) 322-12-70, 8 (903) 135-21-47.