[БДЗ]

Анализ имеющихся судебно-медицинских источников, освящающих вопросы установления признаков причинности, показал, что на сегодняшний день, в судебно-медицинской среде существует более или менее единая позиция относительно установления причинно-следственных связей между неправильным (ненадлежащим) действием врача при оказании медицинской помощи и наступившим вредом здоровью. Так если ненадлежащие действия явились причиной возникновения нового патологического процесса в организме больного и этот процесс явился причиной инвалидизации или смерти, то устанавливается прямая причинно-следственная связь.

Гораздо хуже, обстоит дело с установлением признаков причинности между бездействием доктора и наступившими последствиями. Корень этого явления кроется в разном понимании причинности юристами и врачами. С позиции юриста, «причинным» является вред здоровью, как следствие виновно совершённого ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей. С позиции судебного медика те проявления патологического процесса, которые имеют место вследствие ненадлежащего действия выполненного врачом.

На сегодняшний день имеется два принципиально разных подхода к установлению связи между бездействием и наступившими последствиями. В основе первой точки зрения лежит концепция где не совершение действий, которые предотвращали наступивший исход патологического процесса, образуют прямую причинно-следственную связь между деянием врача и исходом патологии. Профессор Ковалев. А.В. в методических рекомендациях по порядку проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи указывает на три обязательных условия наличия причинной связи между бездействием медицинского работника с наступившим вредом: «Причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность совершить определенное действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, и совершение действия могло привести к положительному исходу.

Бездействие доктора, по поводу основного заболевания пациента, никак этиологический не связанно с основным заболеванием, поэтому при всей кажущейся стройности представленной методики имеются очевидные сложности установления прямой причинно-следственной связи между бездействием врача и наступившими последствиями. При этом, проф. Ковалев А.В. в своих «методических рекомендациях» говорит, что установление причинно-следственных связей между действием (бездействием) медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом должно основываться на общепринятых в медицине представлениях об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении.

Опираясь на позиции диалектического каузализма, этиология – это наука о причинах и условиях возникновения болезней. Самый трудный вопрос – вопрос о сущности причины. Широко распространено мнение, что причина есть фактор вызывающий болезнь. Например, механические повреждения или микроб. Но это весьма неполное представление. Вообразим ребенка, которому хулиган, ударил голень. После ушиба у него развивается острый гнойный остеомиелит. Что было причиной болезни? Травма? С одной стороны, да. Но повреждение не может вызвать специфический воспалительный процесс. Повреждение было только случайным поводом, тем условием, при котором развился воспалительный процесс, истинной причиной которого был стрептококковый микроб. Таким образом, вероятно, следует, что причина есть фактор, который вызывает болезнь и обусловливает ее специфический характер. То есть, необходимо, чтобы в организме имелся инфекционный агент. И этот агент, по-видимому, уже обитал в организме ребенка. Так что же в данном случае причина остеомиелита, а что условие, при котором он возник? Причина остеомиелита – травма, а присутствие микроба – это необходимое условие? Либо причина – микроорганизм, а травма – условие? Ведь патогенный микроорганизм вызвал патологический процесс только после ушиба, то есть после появления способствующих факторов!?

В детерминацию явлений, в систему их определенности наряду с причиной входят факторы и условия, без наличия которых причина не может породить следствие. Это означает, что причина срабатывает не во всяких условиях, а только в определенных. В медицине, например, существует такое выражение: «Каждый человек инфицирован, но далеко не каждый является инфекционным больным». Действительно, в каждом из нас могут быть обнаружены те или иные инфекционные агенты, но человек заболевает только в определенных условиях – хроническое переохлаждение или пребывание в сырости, истощение организма в результате недоедания, недосыпания и т. д. Среди условий встречаются более существенные и менее существенные. Иногда удельный вес условия в общей детерминации настолько велик, что дает повод для смешения его с самой причиной. Чтобы избежать этого в своей практической и научной деятельности, всегда следует помнить, что при всей схожести условий и причины между ними есть принципиальное различие: причина и следствие связаны между собой генетически, причина порождает следствие, в то время как условие лишь способствует ее порождению.

Различают условия необходимые и достаточные. Совокупность необходимых условий определяет реальную возможность порождения следствия, но условия должны быть не только необходимы, но и достаточны, ибо только в этом случае возможность может превратиться в действительность.

Пример:

Одиночное колото резанное ранение живота с повреждением петель кишечника. Потерпевшего успевают доставить в стационар и прооперировать. Хирург ушивает поврежденную стенку тонкого кишечника и заканчивает операцию. Послеоперационный период сопровождается развитием перитонита. Выполняется повторная операция в ходе которой обнаруживают еще одно повреждение кишечника. Больной умирает. Следствием возбуждается уголовное дело по ст. 105 УПК РФ, т.к. в прямой причинно-следственной связи со смертью состоит колото-резанное ранение живота с повреждением петель кишечника. Следствием возбуждается второе уголовное дело против оперировавшего хирурга по ст. 109 УПК РФ – причинение смерти по неосторожности.

Вопрос первый. У смерти может быть две причины?

Ответ. Может, прямая и не прямая (косвенная).

Вопрос: Связь ненадлежащих действий хирурга со смертью, прямая или непрямая?

Ответ: очевидно, что не прямая.

Вопрос: косвенная связь имеет значение в уголовном судопроизводстве?

Ответ: это не наша компетенция!

То есть ненадлежащее действие хирурга находится в косвенной связи с наступившей смертью, поскольку если мы поставим прямую связь тогда из-под ответственности по ст. 105 УК РФ может уйти преступник причинивший колото резанное ранение.

Я мог бы усложнить ситуацию, представив, что потерпевший с колото-резанным ранением живота обратился в стационар через два, три дня, и оперировали его при «махровом» перитоните, когда провести ревизию органов брюшной полости из-за спаечного процесса, обилия гноя и фибрина крайне сложно. Но я не буду этого делать. Поскольку, на мой взгляд, оценка действий хирурга в этом случае, не должна производится с точки зрения уголовного судопроизводства.

Второй пример.

Приведенный ниже случай описывается в журнале «Медицинское право», где юристы делятся опытом о привлечении к уголовной ответственности врача, который не распознал на снимке пневмонию, в результате чего возникла поздняя диагностика случая и летальный исход. В приведенном примере говорится, о том, что судебно-медицинская комиссия установила прямую причинно следственную связь между дефектом диагностики, развитием осложнений пневмонии и смертью больной.

Возникает вопрос, почему в первом случае связь непрямая, а во втором прямая? Пользуясь этой логикой развития процесса во втором случае мы можем дойти до абсурдных ситуаций, когда врача рентгенолога будут обвинять в причинении перелома, например, носа, только лишь на том основании, что он не увидел перелом на рентгеновском снимке. И такие прецеденты уже есть, когда представители следствия обращаясь за консультацией спрашивают, а какой вред здоровью больному причинил рентгенолог, не увидев у больного опухоль головного мозга на снимке?

Теорией уголовного права в рамках института объективной стороны состава преступления определено, что во всех случаях между действиями виновного лица и наступившими последствиями должна быть установлена причинная связь (М.И. Ковалев, И.Я. Козаченко, Т.В. Кондрашова, 2008). Эта связь устанавливается на этапе следствия и судебного разбирательства, с учетом судебно-медицинского заключения, т. е. медицинского анализа обстоятельств происшествия (В.Г. Науменко, И.Е. Панов, 1990). Именно установление патоморфологических изменений позволяет установить причинно-следственные связи между выявленными повреждениями и наступившими последствиями.

Функция экспертизы заключается в том, что патологоанатомическое или судебно-медицинское вскрытие устанавливает окончательный диагноз болезни (в том числе травматической) и первоначальную причину смерти больного (потерпевшего), которые должны точно соответствовать МКБ-10, носить императивный характер, так как для статистического учета и судебно-правовых позиций требуется определение только первоначальной причины смерти (В.А. Рыков, 2003). Для того чтобы объективно установить причинно-следственные связи должны быть тщательно и всесторонне изучены явления, подлежащие оценке, которая должна проводиться с выделением необходимого и случайного, возможного и действительного, существенного и несущественного, специфического и неспецифического. Только таким путем можно установить причину и условия возникновения явления, т. е. совокупность обстоятельств, при которых причина порождает следствие. (В.Г. Науменко, И.Е. Панов, 1990).

В приведенных примерах речь идет об условиях, при которых происходит реализация причины в следствие. Вспомним знаменитое выражение И.Г. Вермеля в его монографии «Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности» 1988 г. «Причиной какого-то явления не может быть то, чего в действительности не было!» В своей монографии Израиль Гамшеевич пишет, что отсутствие оперативного лечения не должно считаться причиной смерти. По его мнению, смерть наступила от заболевания (речь шла об остром аппендиците, осложнившемся перитонитом), а операция, при ее успешном проведении, в лучшем случае могла бы только предотвратить наступление смерти.

Таким образом, смерть в первом примере наступила от проникающего ранения живота, а во втором - от пневмонии. А успешная операция или своевременная диагностика, в лучшем случае могла бы только предотвратить наступление смерти и не могут считаться причиной смерти даже по неосторожности.

Поэтому ни о какой прямой связи между бездействием доктора и наступившим неблагоприятным исходом не должно идти речи, с точки зрения принципов причинности в патологии, с точки зрения позиций этиологии, патогенеза заболевания. С точки зрения принципов установления диагноза, основное заболевание (повреждение) это та нозологическая единица, которая сама по себе, т.е. непосредственно, или через тесно связанные с ней закономерные осложнения приводит к смерти. Естественно, что в первом примере, что во втором примере нозологической единицей, т.е. основным заболеванием (повреждением), и, значит основной причиной смерти будут проникающее колото-резанное ранение живота и пневмония. Бездействие доктора находится лишь в косвенной (непрямой) связи и является с позиции этиологии и патогенеза условием возникновения неблагоприятного исхода.

Очевидное игнорирование принципов нозологического подхода комиссией экспертов, в приведенном втором примере, хотя и можно понять с точки зрения желания помочь следствию, оградить пациентов от профессиональных правонарушений докторов. Однако замену объективной действительности субъективным желанием нельзя ставить в основу изучения научной проблемы.

Естественно, что в приведенном первом примере основной причиной смерти явилось проникающее ранение живота с повреждением петель кишечника, а не грубая недоделка хирурга. Здесь основная причина смерти по своей морфологической сути относится к таким повреждениям (заболеваниям), которые при своем естественном течении неизбежно приведут к смерти потерпевшего и потому являются опасным для жизни вне зависимости от исхода. Эта внутри нозологическая закономерность такого рода ранений. Оперативное вмешательство, при правильном его исполнении, так же, как и своевременная диагностика пневмонии во втором примере, могли изменить ход внутри нозологических причинно-следственных связей, но это вовсе не означает, что основной причиной смерти в первом случае была неправильная операция, а во втором несвоевременная диагностика пневмонии. Повторюсь, что недостатки операции и своевременной диагностики сыграли роль особых условий.

Представляется очевидным, что в одних случаях расстройство здоровья или смерть являются прямым следствием неправильных медицинских действий (например, перфорация (прокол) ушка правого предсердия сердца с развитием тампонады сердца и смерти при катетеризации подключичной вены). Это значит, что у пациента развилось новое смертельное патологическое состояние, которое не было связанно с основным заболеванием, а явилось результатом нарушения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. При этом и основания уголовной ответственности наступают за прямо причиненный вред здоровью или смерть.

В других случаях неправильные действия (отказ от госпитализации, неправильная диагностика) обусловили задержку начала лечения и снижение эффективности оказываемой медицинской помощи и тем самым не воспрепятствовали «естественному» неблагоприятному течению болезни и наступлению вредных последствий или летального исхода. В этом случае новое заболевание (повреждение) не возникает, а имеет место усугубление течения того заболевания, по поводу которого больной обращался к доктору. Поэтому в этих случаях уголовная ответственность наступает за непредотвращение вредных последствий заболевания или непринятия должных мер к их предотвращению.

Таким образом, ненадлежащее исполнение врачом своих профессиональных обязанностей может выражаться в совершении, либо не совершении определенного круга действий, т.е. в форме действия или бездействия. Обычно неправильные действия врача, при оказании медицинской помощи повлекшие смерть квалифицируются как причинение смерти по неосторожности (ч.2 ст. 109 УК РФ).

Думается, что позиция юристов, в приведенном втором примере, когда бездействие доктора по своевременному выявлению пневмонии, квалифицировалось по ч.2 ст. 109 УК РФ, основана на факте установления прямой связи по данному случаю комиссией судебно-медицинских экспертов. Хотя прямой связи, с любой точки зрения (философской, формальной логики, физики, теории установления причинности в патологии и пр.), здесь нет! Представляется очевидным, что при данном типе влияния негативные последствия для больного возникают из-за полного или частичного бездействия врача, которое этиологически не связано с основным заболеванием. В этом случае врач не оказал своевременную помощь больному, и по этому признаку его деяние в форме бездействия должно квалифицироваться по ст. 124 УК РФ. При этом ст. 124 УК РФ («Неоказание помощи больному») может пониматься как, своего рода детализация положений ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности») в отношении лиц, избранных в качестве основного рода своей деятельности оказание медицинской помощи.

Опираясь на установление принципов причинности в патологии, следует согласиться с мнением, которое взято за основу установления причинно-следственных связей в Московском областном бюро СМЭ (начальник бюро д.м.н. проф. Клевно В.А.). В случае если неблагоприятные последствия для пациента наступили в следствие имеющегося у него заболевания или травмы, а правильные действия медицинского работника могли лишь предотвратить или сократить их выраженность, то речь идет о непрямой причинно-следственной связи.

В случае же когда, сама медицинская помощь приводит к развитию последствий у пациента, при этом его заболевание или травма играют второстепенную роль фона, из-за которого пациент обратился к врачу, устанавливается прямая причинно-следственная связь.