[Fadey]

Конспект из 5 томов "Диагностикума механизмов и морфологии переломов при тупой травме селета", полезная книга. Том про переломы таза писал Б.А. Саркисян (знакомая фамилия?). Имел честь прошлой весной присутствовать на его "масер-классах". Своеобразный господин, нечто вроде судебно-медицинского Растроповича. Очень здорово приподносит материал.

Итак: Рентгенологическая диагностика переломов

Позвоночник: сложность диагностики в отсутствии признаков ЗД и ЗР. Косвенные признаки перелома – изменение толщины тел и дисков позвонков.
Для облегчения описания снимков по контурам остистых отростков (задняя срединная линия) и по боковым поверхностям тел позвонков проводятся пунктирные линии в прямой проекции. В норме линии прямолинейные, параллельные, при патологии – ломанные. В боковой проекции линии проводятся по передним и задним краям тел позвонков (данные линии соответствуют передней и задней продольным связкам), по передней и задней стенкам спинномозгового канала, по верхушкам остистых отростков. В норме линии непрерывны и соответствуют физиологическим изгибам позвоночника. Отклонение по всем линиям в боковой проекции не должно превышать 2,7 мм. Отклонение более 3,5 мм – вывих, подвывих, разрыв продольной связки. Задний отдел позвонка больше переднего на 1,5-2 мм при боковой проекции. Если разница передне-заденго отдела более 2 мм при отсутствии клиновидной деформации, то это расценивается как перелом. Для асимметричных переломов при снимке в прямой проекции разница между высотой боковых участков тела позвонка более 1 мм расценивается как перелом. ВСЕ ЛИНИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПО ЗАМЫКАТЕЛЬНЫМ ПЛАСТИНКАМ!!! Толщина диска на стороне компрессии меньше, чем на противоположной.
Диагностика переломов шейного отдела позвоночника: по нижним замыкательным пластинкам 2 вышележащих позвонков, поврежденного и нижележащего позвонка проводятся линии, пересекающиеся под углом в 11 градусов. Если угол превышает 11 градусов, то перелом, подвывих и т.д.

1-2 шейные позвонки: изолированный вывих С-1 устанавливается на основании измерений расстояний между передней дугой и зубом. В норме 2-2,5 мм. Превышение данного размера до 3-4 мм – подвывих без разрыва поперечной связки. 5-10 мм с разрывом связки. Задний переломовывих образуется при разгибании, передний при сгибании.

Нижние шейные позвонки: переломанный или вывихнутый шейный позвонок всегда верхний. В прямой проекции – уменьшение толщины диска, контур концевой части остистого отростка отклонен в сторону от задней срединной линии. В боковой проекции – выпрямление лордоза с наличием углового кифоза, диастаз остистых отростков. При смещении на ширину более половины нижележащего позвонка – полный вывих. Скользящий вывих – смещение кпереди и в горизонтальной плоскости. Опрокидывающийся вывих – смещение кпереди и книзу.
Клиновидные переломы позвонков образуются при осевом нагружении с наклоном туловища в любую сторону (кпереди чаще). При клиновидных переломах дорсальные массы со связочным аппаратом не повреждеются.
Расчет коэффициента компрессии у взрослых: Х=(Н-Н1)\Н)*100%, где Н – высота заднего отдела тела позвонка, Н1 – высота переднего отдела. Степени компресии: 1 – 15% и менее, 2 – до 25%, 3 – до 35%, 4 – более 35%.

Переломы отростков и дуг всегда только в сочетании с переломами и переломовывихами тел позвонков!!!

Особенности детства. Патогномоничные признаки перелома: углубление талии тела позвонка (передний край приобретает овальную форму с открытым кпереди углом). Скошенность замыкатльных пластинок (они расположены под углом к дорсальному краю тела позвонка). Расщепление и клиновидность межпозвонковых щелей.

Расчет коэффициента компрессии у детей: К=Н\(Н1+Н2)\2)*100%, где Н – вентральная высота поврежденного позвонка, Н1 и Н2 – вентральная высота выше- и нижележащего позвонка. Степени компрессии: 90% - незначительная, 90-80% - ясная, 80-70% - значительная, менее 70% - тяжелая.

Высота средней части тела поврежденного позвонка в сравнении с верхним и нижним: 1 степень – средняя до 1 мм, вентральная до 2 мм, 2 степень – средняя до 1-2 мм, вентральная до 5-2 мм, 3 степень – средняя 2-3 мм, вентральная 4-6 мм, 4 степень – средняя - более 3 мм, вентральная – более 5 мм.

Грыжа Шморля – внедрении ядра диска через замыкательную пластинку в тело нижнего позвонка (на снимках опорожненное ядро выглядит более темным, прерванность замыкательной пластинки – воронкообразное углубление). В зависимости от сгибания или разгибания позвоночника ядро может внедрятся кзади или кпереди.

Исследование позвоночника по А.И. Коновалову: отчленение ребер по реберно-позвоночным суставам, рассечение дисков, отделение спинного мозга от корешков (ножницы), снятие позвонка со спинного мозга.

Грудная клетка: рекомендации к исследованию: векторогафический анализ – на схему грудной клетки наносятся переломы с учетом локализации, проводятся перпендикуляры к линиям переломов. Точка пересечения перпеникуляров – место контакта. Метод хорош для симметричных множественных переломов передней поверхности грудной клетки.

Череп: центральная зона – соответствует области прилежащей к кассете, краеобразующая – боковые отделы черепа, промежуточная – части черепа на разном расстоянии до кассеты.
Лакунарный череп – НКП сохранена, ВКП и диплое отсутсвуют. Дырчатый череп – дефект через все слои кости с неровными краями, как правило, вблизи стреловидного шва на теменных костях.
Патогномоничные признаки переломов черепа на снимках: зигзагообразность трещины – полоса просветления состоит из отрезков прямой линии соединенных под углом. Раздвоение трещины – только при сквозных трещинах. Ширина диплопических каналов увеличивается к основанию черепа.
Косвенный признак перелома – затемнение пазух.

Детство: переломы теменной и затылочной костей у детей до года в виде линейного просветления т.к. в данных костях нет диплое в этом возрасте.

Таз: наличие разгибательных переломов верхних и нижних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза свидетельствует о воздействии в область симфиза. Наличие сгибательных переломов той же локализации – воздействие сбоку или по диагонали спереди.
Вертикальный перелом крестца (через отверстия или по боковой массе) – удар сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или диагональном направлениях. Если данный перелом расположен ближе к срединной линии – удар гранью или ребром тупого предмета в данном направлении.
Через проекцию остистых отростков крестца провести срединную линию, параллельно ей наметить линии от проекции нижнего края крестцово-подвздошных суставов, измерить расстояние между этими линиями справа и слева – равенство свидетельствует об отсутствии перелома, либо, при наличии перелома о разгибательном его характере. У мужчин расстояния от крестцво-подвздошных суставов до срединной линии одинаковое. У женщин слева больше на 2 мм. ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАЕНИЕ РАСХОЖДЕНИЕ, ПРЕВЫШАЮЩЕЕ 2 ММ!!!
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ВОЗНИКАЮТ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ СБОКУ НА БОЛЬШИЕ ВЕРТЕЛЫ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ.
Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление. При компрессии с образованием переломов обязательно наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения входа в малый таз, подтверждаемое различиями диагональных размеров.
Патогномоничный признак разрыва передних связок крестцово-подвздошных суставов – степень расхождения симфиза (если расхождение не превышает 2,5 см – связки интактны, расхождение более 2,5 см – разрыв связок).
Кровопотеря при переломах таза:
1. передний отдел тазового кольца – 700-800 мл.
2. вертикальные переломы крестца – 1200-1600 мл.
3. поперечный перелом крыла подвздошной кости – 800-1000 мл.
4. разрыв крестцово-подвздошных суставов – 1500-2000 мл.
5. сочетание перелома боковых масс крестца и подвздошной кости на противоположной стороне – 2500-3000 мл.

Расчет кровопотери у детей: V=К1*Р+К2, где V – объем кровопотери (мл), Р – рост ребенка (см), К1 и К2 – поправочные коэффициенты. Измерить рост, определить верхний уровень гематомы относительно порядкового номера позвонка.
У детей первых лет жизни губчатое вещество может травмироваться без повреждения компакты. Для диагностики: распил костей в подозрительном участке, очистить поверхность от опилок. В зоне повреждения губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность, травмированным очаг будет светлее окружающей ткани. На гистологию выпилить кость с надкостницей и хрящом 0,3-0,5 см