[судмедэксперт О.А.]

Мой шаблон на обычного скоропостижного трупа. Во время вскрытия редактируется.

Замечания, рекомендации от СМЭ принимаются в личку.

=============================

ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На трупе одежда: ______.
Кожные покровы бледные, на ощупь холодные.
Трупное окоченение выражено хорошо во всех группах мышц, разрешается с трудом.
Трупное окоченение выражено умеренно во всех группах мышц, разрешается легко.
Труп мужского (женского) пола, на вид ___ лет,
правильного (нормостенического, гиперстеничнского, гипостенического) телосложения, (повышенного, удовлетворительного, пониженного) питания, длиной тела ___ см.
Трупные пятна багрово-фиолетового цвета, расположены по (задней) поверхности тела, (островковые, сливные, обильные, слабо выражены), при надавливании пальцем в области (спины)
трупное пятно исчезает и восстанавливает свой цвет через 5 минут.
трупное пятно бледнеет и восстанавливает свой цвет через 10 минут.
Кости свода и лицевого отдела черепа на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. Волосы на голове ___ цвета, длиной до ___ см.
Глаза прикрыты веками (открыты).
Роговицы прозрачные (мутные).
Радужные оболочки ___ цвета.
Зрачки равномерно расширены до ___ см. в диаметре.
Глазные яблоки подсохшие, мягкой консистенции.
Сосуды слизистых оболочек век слабого кровенаполнения (с мелкоточечными темно-красными кровоизлияниями).
Лицо овальной формы (одутловатое).
Выделений из отверстий носа, рта, ушей нет.
Переходная кайма губ синюшно-красного цвета, подсохшая, без повреждений и кровоизлияний. Слизистые оболочки губ бледные, без кровоизлияний. Преддверие полости рта свободно от посторонних предметов. Рот приоткрыт (челюсти сомкнуты).
Зубы разомкнуты. Язык в полости рта за линией зубов.
Язык ущемлен зубами, выступает на 1см.
Зубы: на верхней челюсти справа: ___; на верхней челюсти слева: ___ ; на нижней челюсти справа ___ ; на нижней челюсти слева ___ . Лунки отсутствующих зубов сглажены, заращены. Альвеолярная поверхность десен без повреждений и кровоизлияний.
Полость рта свободна от инородных частиц и предметов.
Шея цилиндрической формы, средней длины, без патологической подвижности.
Грудная клетка (конусовидной, бочкообразной, конусовидно-уплощенной) формы, симметричная, при надавливании упругая. Межреберные промежутки выражены (хорошо, слабо, умеренно). Грудина, ключицы, ребра на ощупь целы.
Живот (ниже, выше, на уровне) реберных дуг, симметричный, мягкий.
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно по ___ типу. Выделений из мочеиспускательного канала нет.
Задний проход сомкнут, кожа в его окружности чистая, без повреждений. Кости грудины, ключиц, ребер, позвоночника, таза, конечностей, на ощупь без патологической подвижности и деформаций.
У женщин: молочные железы мягкие, соски и околососковые кружки светло-коричневого цвета, обособлены, выделений из сосков при надавливании нет. Вход во влагалище свободен, слизистая без повреждений, выделений нет.
ПОВРЕЖДЕНИЯ:
Каких-либо (других) повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Произведен разрез мягких тканей головы по Самсонову. Кожно-мышечный лоскут головы отсепарован разрезом от ушных раковин, через заднюю треть теменной области до надбровных дуг и затылочного бугра. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серо-желтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний.
Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний.
Кости свода черепа целы. Череп вскрыт угловым распилом.
При ЧМТ: толщина костей на распиле в области средней части лобной кости 0,8 см., правой височной – 0,4 см., левой височной – 0,3 см., в средней части чешуи затылочной кости – 1,0 см. Швы черепа заращены.
Твердая мозговая оболочка не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений, в синусах ее небольшое количество темно-красной жидкой крови. После удаления твердой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечен из полости черепа, вскрыт по методу Вирхова.
Мягкая мозговая оболочка тонкая, влажная, блестящая, прозрачная, сосуды ее кровенаполнены. Извилины сплющены, борозды сглажены.
Вещество мозга на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом граница между серым и белым веществом различима. На поверхности разрезов выступают капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. Рисунок строения всех отделов мозга сохранен.
Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без патологических образований, просветы сосудов не сужены.
В боковых желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом объеме. Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань.
Мозжечок на разрезе «древовидного» строения, границы его слоев хорошо различимы. На базальной поверхности мозга борозда от вклинения в большое затылочное отверстие.
Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле. Придаточные пазухи лобной, основной кости и полости среднего уха свободны.
Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе ___ см. Мышцы шеи и передней поверхности грудной клетки тускло-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, ребра целы. Ребра пересечены по хрящевой части, грудина удалена.
(При вскрытии по Лешке - Магистральные артерии шеи, вены, сосудисто-нервные пучки шеи целы).
Легкие выполняют плевральные полости на 2/3, переднее средостение не прикрыто легкими. Края легких воздушной консистенции, в плевральных полостях сращений между пристеночной и висцеральной плеврой нет. Свободной жидкости в плевральных полостях не обнаружено. Диафрагма цела. Лимфатические узлы шеи, ворот легких не увеличены, мягкой эластичной консистенции, на разрезе бледно-розового цвета.
Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений. В брюшной полости прозрачная светло-желтая жидкость в небольшом объеме. Сальник не спаян с окружающими органами. Желудок и кишечник умеренно вздуты. Сращений между органами и париетальной брюшиной нет. Область солнечного сплетения без кровоизлияний.
Легочная артерия и ее ветви вскрыты «на месте», в просвете темно-красная жидкая кровь и рыхлые свертки, не спаянные со стенкой сосуда.
Внутренние органы анатомически расположены правильно, извлечены единым органокомплексом по методу Шора.
Язык с поверхности бледно-красного цвета, с белым налетом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня. Отпечатков прикуса зубов нет. На разрезе язык серовато-красного цвета, без кровоизлияний в ткань.
Вход в гортань и пищевод свободен. Голосовая щель не сужена.
Миндалины не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета, мягкой консистенции, без патологических наложений.
Подъязычная кость и хрящи гортани целы.
Щитовидная и паращитовидные железы серо-красного цвета с гладкой поверхностью, не увеличены.
Аорта на разрезе желтого цвета, гладкая, в просвете пусто. Внутренняя поверхность аорты бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Ширина аорты в грудном отделе – 6,5 см., расхождение ее слоев при поперечном сечении – 1 см.
Пищевод на разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
Гортань и трахея отделены от задней стенки пищевода.
Просвет дыхательных путей свободен.
Паратрахеальные, бронхиальные лимфатические узлы эластичны, на разрезах серо-розового цвета, блестящие, однородны.
Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая, содержит сероватую слизь в небольшом объеме. Кольца трахеи на ощупь целы.
Легкие с поверхности синюшно-красного цвета, гладкие, блестящие, воздушной консистенции, без уплотнений и повреждений.
По задне-диафрагмальной и междолевой поверхности легких под плеврой расположены кровоизлияния темно-красного цвета, диаметром от 0,1 до 0,3 см.
На разрезе ткань легких красновато-синюшного цвета, ячеечного строения, с поверхности разрезов из пересеченных сосудов стекает большое количество пенистой темно-красной крови.
Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтый, мозговой коричневый, крошкообразный.
Почки парные, бобовидной формы, размерами левая - , правая 12х6х3 см., красно-коричневого цвета с поверхности, плотной консистенции, гладкие, блестящие. На разрезе корковое вещество светло-коричневого цвета, пирамиды красно-коричневого цвета, граница между слоями различима. Капсула снимается легко, обнажая ровную, гладкую поверхность. Лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку, мочеточники проходимы.
Мочевой пузырь содержит около ___ мл. желтой мочи. (пуст). Слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний.
Произведен продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в ее полости содержится небольшое количество прозрачной светло-желтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без патологических наложений. Венечные артерии сердца тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без повреждений и патологических наложений. Сердце конусовидной формы, размером 10х9х4 см., по всей поверхности умеренно обложено жиром, плотно-эластичной консистенции. Эпикард гладкий, блестящий, под ним единичные мелкоточечные темно-красные кровоизлияния. Сердце вскрыто по методу Абрикосова. Полости сердца расширены, в них содержатся рыхлые темно-красные свертки крови и жидкая темно-красная кровь, больше в правом отделе сердца. Клапаны сердца и крупных сосудов, сосочковые мышцы и сухожильные нити подвижны, эластичны. Эндокард влажный, блестящий. Миокард на разрезе красно-коричневого цвета (не) равномерного кровенаполнения, с единичными мелкими участками серо-желтого цвета в виде точек и штрихов. Толщина стенки левого желудочка – 0,7-1,2 см., правого – 0,2-0,3 см., межжелудочковой перегородки – 1,0-1,2 см. Ширина раскрытых клапанных отверстий: аорты – 7 см., митрального клапана – 10 см., трехстворчатого клапана – 11,5 см.
Печень размером 20х16х10х8 см., красно-коричневого цвета с поверхности, мягкой эластической консистенции, с закругленным краем. На разрезе печень красно-коричневого цвета, полнокровная, рисунок паренхимы различим.
Двенадцатиперстная кишка с сохраненной складчатостью на разрезе, слизистая оболочка ее сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим.
Желчный пузырь содержит темно-зеленую желчь до 20 мл, слизистая оболочка его бархатистая, прокрашена в цвет желчи, стенки не утолщены.
Поджелудочная железа лентовидной формы, сероватого цвета с поверхности, мягко-эластической консистенции, на разрезе умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний в ткань.
Селезенка размером 10х8х4 см., серовато-синюшного цвета с поверхности, капсула морщинистая, на разрезе орган зернистого строения, без кровоизлияний в ткань, соскоб на спинку ножа не обильный, кровянистый.
Желудок в форме рога, умеренно вздут, содержит серо-зеленую слизь в небольшом объеме, слизистая оболочка его складчатая, без повреждений и кровоизлияний.
Тонкий кишечник с поверхности и на разрезе без повреждений, на разрезе складчатость сохранена. В просвете характерное для отделов содержимое. Кости скелета на ощупь целы.
От органов и полостей трупа исходил обычный трупный запах.
С диагностической целью произведены разрезы мягких тканей задней поверхности тела: от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней и их послойная отсепаровка.
Вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга при ЧМТ, ДТП, падениях с высоты.

ПРИМЕЧАНИЕ:
1. В судебно-химическое отделение направлены кровь и моча (почка) от трупа для определения наличия и концентрации этанола.
2. В судебно-гистологическое отделение направлены кусочки внутренних органов для определения патоморфологических изменений.
3. Во влажном судебно-гистологическом архиве ____ Бюро СМЭ РХ находятся кусочки внутренних органов.
4. Выдано предварительное свидетельство о смерти № ___ от г. Код по МКБ 10 - ___.

Судебно-медицинский эксперт …

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Акт судебно-химического исследования № ___ от ____ г., - в крови и моче от трупа обнаружен этанол в концентрации промилле.
2. Акт судебно-гистологического исследования № ___ от ___ г.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное.
Осложнение.
Сопутствующие.
Повреждения:
Наличие этилового алкоголя в крови от трупа в концентрации ___ промилле.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании судебно-медицинского исследования трупа гр. ______ ____ г.р., данных лабораторных методов исследования, прихожу к следующему заключению:
1. Смерть гр. наступила около ___ суток назад на момент исследования трупа в морге в результате _____.
2. При исследовании трупа каких-либо повреждений не обнаружено.
3. При судебно-химическом исследовании в крови от трупа обнаружен этанол в концентрации ---промилле, что при жизни соответствует --- степени алкогольного опьянения.
4. При судебно-химическом исследовании в крови от трупа этанол не обнаружен.

Судебно-медицинский эксперт …
Закончено: _____


 shablon_vskritiya_skoropostijznogo_trupa.pdf ( 176.82 килобайт ) Кол-во скачиваний:  2630