[Савельич]

Коллеги, посоветуйте.
Мужчина, 36 лет, сбит легковым автомобилем. В лечебном учреждении 11 дней. Судя по документам, постепенно "ушел" от пневмонии.

На вскрытии переломы больше- и малоберцовых костей обеих голеней, перелом левой бедренной кости. Кровоизлияния и кровоподтеки на нижних конечностях. Больше серьезных повреждений нет.
Кроме того, двусторонняя тотальная сливная фибринозно-гнойная пневмония. Жировая эмболия сосудов легких слабой степени, сосудов сердца слабой степени.

Вопрос - можно ли "похоронить" от указанной эмболии? Можно ли привязать в данном случае пневмонию к осложнениям, как результат вынужденного положения (всего-то 11 дней, пролежней нет)? Доктора ставили ему посттравматическую пневмонию, однако почему, непонятно. Переломов ребер нет, кровоизлияний в мягкие ткани груди нет. Ушиб легкого - доктора не ставят, я так и не увидел, хотя очень старался, а может и не заметил на фоне пневмонии. Гистология ушиб не подтверждает.

Ваше мнение?

Сообщение отредактировал Савельич - 14.07.2009 - 08:35

[124 Lab]

Уважаемый Савельич!

Усматриваю следующие варианты объяснения пневмонии.
Первый - пульмонит, на основе "озлобления" сапрофитной флоры при fluide lung syndrome (влажное легкое при ДВС-синдроме). То есть "на старте" острые нарушения микроциркуляции, обусловленные травматическим шоком, жировой эмболией, "на дистанции" все "прелести" интубации, "на финише" - комбинация запредельных нарушений микроциркуляции с нарушением дренажной функции легких.
Второй - травма причинена человеку, страдавшему той или иной формой нарушения функции внешнего дыхания, не исключено, воспалительного происхождения.

С уважением, 124 Lab.

[Савельич]

уважаемый 124Lab, я доктор и в принципе понял что вы сказали. И смогу объяснить все это в суде.
Но мне предстоит писать заключение. В какой пункт пневмонию и слабенькую эмболию?

[Доктор Немо]

Но мне предстоит писать заключение. В какой пункт пневмонию и слабенькую эмболию?

Мне пришлось в своё время много дискутировать на эту тему и с патанатамами и с клиницистами.
Наслушавшись различных мнений и начитавшись всяческой литературы, пришел к мнению, что пневмония в 95% случаев является прямым осложненем травмы.
Механизм поражения легких легких двоякий:
- FLS (про это уже очень грамотоно писал 124 Lab),
- гипостатические дела.
При ЧМТ вмешиваются еще расстройства центрального генеза.
В Вашем случае, ввиду относительно небольшого срока (11 дней), больше подходит FSL.
Исключение - только то, на кторое указывал 124 Lab: ранее существовавшее заболеване легких, хотя в этом случае тоже не всё так просто, иногда прходится ставть и основной конкурирующий диагноз, т.к. в подобных случаях два заболевания взаимно отягощают друг друга, являясь опять же по отношению друг к другу фоновыми.
С уважением, Доктор Немо

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 14.07.2009 - 11:49

[Савельич]

влажное легкое при ДВС-синдроме... гипостатические дела

Перечитал протокольную часть гистологии - действительно стазы эритроцитов имеют место быть....

До этого патологии легких точно не было, первые дня 3-4 в легких было чисто.

И все-таки мне не ответили на вопрос про эмболию. Знаю только что в комментариях к правилам указано про головной мозг - для наступления смерти достаточно слабой эмболии. Насчет остального не знаю.

[124 Lab]

И все-таки мне не ответили на вопрос про эмболию. Знаю только что в комментариях к правилам указано про головной мозг - для наступления смерти достаточно слабой эмболии. Насчет остального не знаю.

Уважаемый коллега Савельич!

Жировую эмболию легких, как мне думается, следует оценивать как нефатальную составляющую танатогенеза, т.е. она была, и она являлась фактором неблагоприятного влияния на микроциркуляцию в легочной ткани. И все.... В какой степени,... как,.. когда... и пр. - убедительных научных данных нет. В сущности, любая травма ДТК сопровождается появлением свободного жира в сосудистом русле, но далеко не всегда жировая эмболия становится основным звеном патогенеза. В Вашем случае на первые роли буквально просится травматический шок.

С уважением, 124 Lab.

[FILIN]

Уважаемый Савельич.
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.
Танатогенез представил бы следующим образом: травма>жировая эмболия>пневмония. Важно, что пневмония в таких случаях не столько осложнение ЖЭ, а сколько проявление ее фаз протекания (тромбок, нарушение микроциркуляции, аноксия тканей). Т.е. между травмой и пневмонией имеется прямая причинная связь.

[Савельич]

FILIN , не перестаю удивляться Вашему профессионализму. Есть момент, о котором я умолчал, а вы высказали справедливую догадку о нем. Массивная эмболия действительно скорее всего имела место быть. На фоне кровоизлияния в мягкие ткани бедра был участок отслоения и размозжения мягких тканей где-то 11х8 см, с образованием полости заполненной жиром и кровью. Я обычно в такихс случаях, но в более ранние сроки получаю от гистологов сильную эмболию легких и не только. В данном случае потерпевший видимо действительно пережил эмболию. Которая нанесла непоправимый вред легким.

Спасибо. Как бы юридически легализовать ссылки в суде не только на медицинскую литературу, но и на посты ув. FILIN'а ?

[Doctor Right]

Как бы юридически легализовать ссылки в суде не только на медицинскую литературу, но и на посты ув. FILIN'а ?

Зачем??? Ссылайтесь на данные, проведенного Вами исследования.

[Vitalykk]

Уважаемый Савельич!

Я так понял, что Вы уже в бОльшей степени определились со своим решением и теперь вопрос только в том, как все это дело красивее оформить. Внесу некоторую смуту в стройный ряд мнений коллег о травме как причине смерти.

Можно ли привязать в данном случае пневмонию к осложнениям, как результат вынужденного положения (всего-то 11 дней, пролежней нет)?

Нельзя. "Вынужденное положение" не является прямым медицинским следствием травмы.

Кроме того, двусторонняя тотальная сливная фибринозно-гнойная пневмония.

, а пневмококков там часом не было? Судя по тому как вы ее назвали, можно предположить, что это долевая, она же плевропневмония.
124 Lab

Первый - пульмонит, на основе "озлобления" сапрофитной флоры при fluide lung syndrome (влажное легкое при ДВС-синдроме). То есть "на старте" острые нарушения микроциркуляции, обусловленные травматическим шоком, жировой эмболией, "на дистанции" все "прелести" интубации, "на финише" - комбинация запредельных нарушений микроциркуляции с нарушением дренажной функции легких.

Ничего не скажешь, красиво изложено. Вот только вопрос: шок был? интубация была? ДВС синдром был? Про жировую эмболию ниже.
Савельич.

Перечитал протокольную часть гистологии - действительно стазы эритроцитов имеют место быть....

а чего им не быть при такой пневмонии, кроме того счего бы стазы эритроцитов в следствии травмы сохранялись в течении 11 дней?
Филин

На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.

Довольно спорный и умозрительный тезис. Прежде всего потому, что нет данных за наличие клиники массивной жировой эмболии в раннем посттравматическом периоде. И потом патогенез жировой эмболии довольно туманное дело, бывает жировая эмболия и без травмы.

Важно, что пневмония в таких случаях не столько осложнение ЖЭ, а сколько проявление ее фаз протекания (тромбок, нарушение микроциркуляции, аноксия тканей).

Тоже не безынтересное замечание, если можно ссылку на литературу с указанием закономерного перехода жировой эмболии в пневмонию по указанному Вами патогенезу.


Я позволю себе порекомендовать Вам, уважаемый Савельич, еще разок перелопатить историю болезни и если там нет явных указаний на шок и массивную эмболию в раннем посттравматическом периоде, в основное заболевание выставить пневмонию, травму пустить сопутствующим.

[FILIN]

Виталик.

Цитата
На 11е сутки жировая эмболия выявляется довольно редко (лизис тромбов).
И раз она выявлена, то это свидетельство имевшей место массивной жировой эмболии.

Довольно спорный и умозрительный тезис

Ничего спорного или умозрительного. Просто практика.
Поинтересуйся у своих гистологов.

Тоже не безынтересное замечание, если можно ссылку на литературу с указанием закономерного перехода жировой эмболии в пневмонию по указанному Вами патогенезу.

Литературу смотри сам - утебя вполне приличная библиотека.
Переход "жировой эмболии в пневмонию" - один из вариантов исхода жировой эмболии.

Не понимаю этого странного желания свести медицину (биологию, по сути) к математически точному расчету.

Несколько раз была дискуссия на тему "травма-пневмония".
Никакого желания идти еще по одному кругу нет.

[Савельич]

Шок доктора ставили. Историю выкладываю

Из представленной медицинской карты №3523 стационарного больного
Новоусманской ЦРБ известно, что гр-н XXX поступил
в порядке скорой помощи 27.04.09. в 11:34 с ДТП на трассе "Дон" с
жалобами на боль в левом бедре, левой голени, правой голени,
головную боль, слабость. Со слов врача скорой помощи, больной
найден на трассе "Дон", где был сбит машиной 27.04.09. около 10:00.
Доставлен бригадой скорой помощи. Объективно: общее состояние
тяжелое, в сознании, заторможен. Кожные покровы бледной окраски.
ЧДД 16 в мин, в легких слева дыхание ослабленное, жесткое. На левой
половине грудной клетки большое количество ссадин. АД 115/70 мм.
рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Зрачки D=S, легкий
нистагм. Ригидности затылочных мышц нет. Сухожильные рефлексы с рук
D=S. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в левом
подреберье, где имеются в небольшом количестве ссадины. Кишечная
перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. В
правой подвздошной области ... вытянутой формы имеется деформация
.... стопой кнаружи, имеется деформация левой голени, пульсация на
артериях левой нижней конечности сохранена. Имеется деформация
правой голени в нижней трети, так же рана 3х1 см, в которой
находится фрагмент кости, пульсация на артериях стопы сохранена.
Пальцы стопы на ощупь теплые. На R-гр. черепа данных за перелом
костей нет. На R-гр. клетки данных за перелом ребер, повреждения
легких не выявлено. На R-гр. левого бедра- перелом левого бедра в
средней трети. На R-гр. правой голени перелом обеих костей право
голени со смещением. 27.04.09. 12:10-12:30. Лапароцентез.
Операционное поле обработано ....- сделан продольный разрез кожи 4
см вскрыт апоневроз мышц, ... введен катетер, через него введено
около 150 мл .. р-ра, крови нет. П/о рана ушита. 27.05.09.
12:40-14:00. Скелетное вытяжение. После обработки операционного
поля в/трети левой голени, левой пяточной области, правой пяточной
области ...., р-ром новокаина 0,5%-30 мл проведены спицы ... за ...
бугристость, за левую пяточную кость, правую пяточную кость,
закреплены ... 27.05.09. 14:00-14:30. ПХО раны правой голени.
Операционное поле обработано ..., р-ром новокаина 0,5%-20 мл, рана
промыта Н2О2,... при вытяжении вправлена.... Ас. повязка. 27.04.09.
16:00. Общее состояние тяжелое с оглушением. Жалобы на
болезненность в ногах, общую слабость. Кожа бледная. Тоны сердца
ритмичные, звучные. АД 110/60 мм. рт. ст. Пульс 96 уд. в мин.
Дыхание жестковато, проводится по всем полям. ЧДД 20 в мин. Живот
мягкий, болезненный при пальпации в.. дренажа. По дренажу
отделяемого нет. 28.04.09. 7:00. Общее состояние тяжелое. Жалобы на
боль в местах переломов. Вял, заторможен. Кожа бледная. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. Пуль 92 уд. в мин.
Дыхание жесткое. Живот мягкий, болезненный в .. дренажа. По дренажу
отделяемого нет. 28.04.09. 16:00. Жалобы на общую слабость,
головокружение, умеренный болевой синдром в области переломов.
Объективно: состояние тяжелое стабильное. Сознание ясное,
ориентирован, адекватен, контактен. ЧДД 20 в мин. АД 110/70 мм. рт.
ст. Пульс=ЧСС= 90 в мин. Температура 37,2 С. Кожные покровы обычной
окраски тургора, влажные, теплые на ощупь. Дыхание жесткое,
проводимые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. 29.05.09.
УЗИ брюшной полости. Заключение: УЗ признаков очаговой патологии не
выявлено. 30.05.09. 11:00-11:30. Операция (микролапаротомия).
Операционное поле обработано ..., новокаином 0,5%-10,0 мл.
Расширена лапароцентезом рана од 8 см, вскрыта брюшная полость. В
... произведена .... и малого таза. Крови нет. Рана послойно ушита
... 30.04.09. Состояние больного тяжелое. В сознании, ориентирован.
Сохраняется общая слабость, боли в ... Кожные покровы бледные.
Пульс 65 в мин ..., хрипы. Сердечные тоны приглушены ритмичные. АД
110/60 мм. рт. ст. Жиовт мягкий, с-ов раздражения брюшины нет.
Диурез в норме. 30.04.09. Состояние больного стабильное. Жалобы на
слабость, боли в нижних конечностях. В сознании. Кожа
бледно-розовая. В легких дыхание выслушивается, хрипов нет. ЧДД 18
в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 94 в мин,
удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот
симметричен, не вздут, участвует в дыхании, слабость, боли в
области п/о раны. По дренажу отделяемого нет. Перистальтика
выслушивается. Диурез адекватный. 3.05.09. Реаниматолог. Жалобы на
одышку смешанного характера, преимущественно инспираторного, общую
слабость, головную боль, головокружение. Объективно: состояние
крайне тяжелое. Сознание оглушение I. Адекватен, ограничено
контактен, ориентирован в себе. ЧДД 42 в мин, АД 100/70 мм. рт. ст.
Пульс, ЧСС 90 в мин. В легких влажные хрипы. Сердечные тоны глухие,
систолический шум во всех отделах аускультации. Живот мягкий, без
болезненный. Стула нет, диурез адекватный. С целью оптимизации
состояния, больному в асептических условиях под местной анестезией
поставлен катетер, в области чистой кожи обратный ток крови
получен. Наложена асептическая повязка. Перевод на ИВЛ. 3.05.09.
16:00. Общее состояние тяжелое. Вспомогательный режим ИВЛ. Кожа
бледная. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пульс 100 в мин. Дыхание жесткое, ослаблено. ЧДД 18 в мин. Живот
спокоен. Диурез в норме. 4.05.09. Невролог. Состояние больного
тяжелое. Из-за дыхательных расстройств переведен на ИВЛ. В контакт
вступает. Выполняет простые задания, пошевелить пальцами рук,
открыть и закрыть глаза. Речь из-за интубации не возможна. Зрачки
D=S. РЗС+1. Корнеальные рефлексы вызываются. Сухожильные рефлексы с
рук S=D. Пирамидные знаки не получены. Менингеальных симптомов нет.
05.05.09. 13:20. Заключение: выраженное нарушение дренажной функции
легких. Санация бронхиального ... раствором фурациллина. 5.05.09.
9:00. Общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, при пробуждении
общается жестами, обращенную речь понимает. Объективно: температура
37,8 С. Пульс 102 в мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Находится на ИВЛ.
Кожные покровы бледные. Зрачки D=S, на свет реакция адекватная. В
легких дыхание жесткое, ослабленное, масса сухих и влажных хрипов.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Кишечная перистальтика
удовлетворительная. Скелетное вытяжение в удовлетворительном
состоянии. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Мочи
выделилось за сутки 3200. 6.05.09. Консилиум в составе XXXXXXX Находится с 27.05.09 в РАО. Поступил с ДТП с ... травмой (прелом
левого бедра, левой голени, открытый перелом правой голени, ушиб
грудной клетки, сотрясение головного мозга) состояние
травматического шока III степени. Консультирован 30.04.09 зав. отд.
ТЦМК Саталкиным В.Н. по телефону и травматологом ЦМК Шуваемым А.Л.
рекомендована противошоковая терапия, одекватное обезболивание,
восполнение кровопотери, контроль за брюшной и грудной полостями,
повторная рентгенография легких. Больной является инвалидом 2 гр. с
детства, страдает ожирением 3 ст. синдром Лоурсена - Муна - Барде -
Бидля (ожирение, ... , умственная отсталость, пигментная
дегенерация сетчатки, ....), что является фоновым заболеванием,
отягощающим состояние больного. Больному с момента поступления
проводится противошоковая терапия с восполнением кровопотери,
адекватным обезболиванием. Наложено скелетное вытяжение на обе
конечности. Произведен лапароцентез, микролапаротомия с исключением
внутрибрюшного кровотечения. Сделаны R- гр. грудной клетки,
исключены переломы ребер. 2.05.09. консультирован по телефону с
зав. травм. отд. ОКБ №1. Рекомендовано продолжить лечение при
стабилизации решения вопроса в переводе в тр. отд. Электроника. С
2.05.09. на 3.05.09. наросла дыхательная недостаточность смешанного
типа - переведен на ИВЛ. Проводится бронхосанация, активная
антибактериальная терапия ....2,0х2 р, смена антибиотиков. ЧД 40 в
мин. Дыхание поверхностное. В легких ослаблено дыхание во всех
отделах, рассеянные сухие проводимые хрипы по всем легочным полям.
Сердечные тоны глухие, тахикардия 108 в мин. АД 115/70-60 мм. рт.
ст. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Кишечная
перистальтика выслушивается. Скелетное вытяжение функционирует.
Пульсация на периферических артериях сохранена. Неврологический
статус: медикаментозный сон, на ИВЛ. Зрачки D=S. на свет реагируют.
Корнеальные рефлексы D=S снижены. Тонус рук S=В снижен. Ноги на
скелетном вытяжении. С-м. Бабинского не получен. На уколы вялая
реакция. Менингеальных симптомов нет. 6.05.09. 24:00. Общее
состояние тяжелое, медикаментозный сон, на ИВЛ. Зрачки D=S,
реакция на свет ослаблена. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Пульс 108 в мин. Дыхание ИВЛ.
Живот мягкий, диурез в норме. 7.05.09. 8:30. Общее состояние
тяжелое. Больной седирован и синхрозирован с ИВЛ. Объективно:
температура 37,8 С. Пульс 98 уд. в мин, ритмичный. АД 150/80 мм.
рт. ст. Кожные покровы бледно-желтушной окраски. ...
Зрачки D=S, реакция на свет адекватная. В легких дыхание жесткое,
ослабленное, сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот
при пальпации мягкий, на пальпацию не реагирует. Кишечная
перистальтика вялая. Скелетное вытяжение в удовлетворительном
состоянии. Стопы на ощупь теплые, пульсация на периферических
артериях сохранена. Перевязана п/о рана на правой голени, без
отделяемого - повязка ... На ягодичных областях имеются участки
... с серозным отделяемым, вокруг гиперемия - обработаны ...
7.05.09. Санационная фибробронхоскопия. Заключение: выраженное
нарушение дыхательной функции ... Санация бронхиального дерева
раствором фурацилина. 8.05.09. 7:08. Общее состояние тяжелое,
находится на ИВЛ в медикаментозном сне. Объективно: температура
38,0 С. Пульс 108 уд. в мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Кожные
покровы бледно-желтушной окраски. Зрачки D=S, на свет реакция
ослаблена. В легких дыхание ослаблено, жесткое, единичные сухие и
влажные хрипы. Живот при пальпации мягкий. Кишечная перистальтика
вялая. Скелетное вытяжение в порядке. Периферическая пульсация
сохранена. Стопы теплые. 8.05.09. Санационная фибробронхоскопия.
Заключение: выраженное нарушение дренажной функции легких. Санация
бронхиального дерева раствором фурацилина. 8.05.09. 14:00.
Состояние крайне тяжелое. ЧДД 25 в мин. АД 90/50 рт. ст. Пульс,
ЧСС=100 уд. в мин. Клиника отека легких. Сердечные тоны глухие,
пульс нитевидный. Подключена прессорная поддержка. 8.05.09. 18:00.
Состояние крайне тяжелое, ближе к терминальному. ЧДД 35 в мин. АД
90/60 мм. рт. ст. Пульс, ЧСС=34 в мин. На фоне постоянной
прессорной поддержки и ИВЛ состояние прогрессивно ухудшается.
Дыхание жесткое, сухие, средние, крупнопузырчатые хрипы. Сердечные
тоны глухие, систолический шум во всех отделах аускультации. Пульс
нитевидный. Брадикардия выражена. Живот мягкий, безболезненный,
стула нет. Олигоурия. 8.05.09. 19:00. Состояние больного несмотря
на проводимые мероприятия прогрессивно ухудшается. ЧДД 35 в мин,
ИВЛ. Пульс, ЧСС= 23 в мин. Состояние агонии, развилась брадикардия.
Сердечная деятельность не эффективна на фоне ИВЛ в режиме
гипервентиляции, инфузии адреналина, начат непрямой массаж сердца.
На фоне полиорганной недостаточности, выраженной дисфункции органов
Дыхания и кровообращения, реанимационные мероприятия без эффекта.
19:40 констатирована биологическая смерть.
Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга тяжелой степени;
закрытый перелом левого бедра; открытый перелом кости левой голени;
закрытый перелом обеих костей правой голени; тупая травма груди,
живота; травматический шок III степени. Посттравматическая
пневмония. Двусторонний гнойный трахеобронхит. Ожирение III
степени. Полиорганная недостаточность. ....

В представленной медицинской карте стационарного больного сведений о заборе крови на алкоголь не имеется.

Сообщение отредактировал Савельич - 14.07.2009 - 21:28

[Доктор Немо]

Уважаемый Савельич!
Я так понял, что Вы уже в бОльшей степени определились со своим решением и теперь вопрос только в том, как все это дело красивее оформить. Внесу некоторую смуту в стройный ряд мнений коллег о травме как причине смерти.

В средневековых университетах была должность: "адвокат дьявола". В богословских спорах этот человек (назначался очень граммотный преподователь) должен быть приводить аргументы от "противной стороны". Вот и Vitalykk решил таким побыть.
Аргументы Vitalykk в данном случае не убедительны.
Тут прослеживается следующая цепочка (упрощено):
Травма → Жировая эмболия → ТЭЛА→ Некроз легочной паренхимы→ Пневмония
И микроорганизмы, конечно высеются (если посеять), кроме пневмококков, конечно, так как они аэробы.. А анаэробы – пожалуйста, очень даже любят они такую ситуацию.
Клиники ТЭЛА не описано с одной стороны потому, что микро, а во вторых – наблюдался у травматологов, а они акцентировались на ногах, понятно....
Литературы, где описан переход жировой эмболии в пневмонию масса, просто я я сейчас в отпуске, а книжки про микроэмболии ( в том числе жировые) на работе. Но тут даже и без книжек понятно – а чем еще может разрешиться ТЭЛА, если больной не погиб от нее сразу?

С уважением, Доктор Немо.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 14.07.2009 - 23:41

[Gladius]

Ха! Там еще и ЧМТ есть! Да и вообще политравма, не буду оригинальным, но тоже считаю что связь с травмой есть к тому же прямая. Разве что не зарывался б в дебри жировая эмболия-пневмония или еще какая-либо цепочка, понятно что один из факторов, а то и все вместе привели к нарушению микроциркуляции в легких. Размышлять на эту тему можно много, мало того - и нужно, для общего развития таких, как я например Но сути все это не меняет. Ставил бы: основная причина политравма, осложнение пневмония.

[Злодей]

Уважаемые коллеги, извините что вмешиваюсь. Но в данном случае, кроме жировой эмболии, другой причины смерти не вижу (переломы больших трубчатых костей - основание). Сливная пневмония тут не причем, ... да еще и оба легких

Сообщение отредактировал Злодей - 14.07.2009 - 22:29