[Vitalykk]

Уважаемый Доктор Немо!
Я в данном случае скорее адвакат того водилы, который ехал по трассе Дон, впрочем в в Вашем замечании есть доля правды .

А теперь по делу.
Савельич.

Шок доктора ставили

угу, задним числом на девятый день, при этом в момет поступления никаких данных за шок не представлено, даже намека.
Доктор Немо.

Тут прослеживается следующая цепочка (упрощено)

и умозрительно. И с какого боку здесь появилась ТЭЛА? Ни клиники, ни морфологии ТЭЛА не имеется, может я чего пропустил или не понял, коллеги.
Gladius

Ха! Там еще и ЧМТ есть!

угу, только в заключительном диагнозе и без всякой клиники.

Вот прийду я в суд и заявлю, что все написанное в заключении умозрительные построения и не подтверждаются ни клиникой, ни морфологией, а умер пострадавший от банальной госпитальной инфекции на фоне снижения иммунитета и синдрома этого как его... Лоурсена - Муна - Барде - Бидля и что Вы ответите?

[Vitalykk]

Злодей

Уважаемые коллеги, извините что вмешиваюсь.

Милости просим .

Но в данном случае, кроме жировой эмболии, другой причины смерти не вижу

легкой степени?
Уважаемый Савельич! Не затруднит ли Вас выложить гистологию, ато как-то все на пальцах.

[Злодей]

интубация была?

Какая интубация при таких то повреждениях. И вообще ТЭЛА и жировая эмболия разного генеза. Или я ошибаюсь?

[FILIN]

что все написанное в заключении умозрительные построения и не подтверждаются ни клиникой, ни морфологией,

Стандарт для "консультантов". В наших судах давно уже не проходит.

а умер пострадавший от банальной госпитальной инфекции

Если "госпитальной", то уже не "банальной".
И чем "госпитальную пневмонию"доказывать будете?
Этот диагноз умозрителен и совершенно не подтвержден морфологией ( этот диагноз вообще выставляется только совместно с санэпидслужбой).

[Доктор Немо]

Уважаемый Доктор Немо!
Я в данном случае скорее адвакат того водилы, который ехал по трассе Дон, впрочем в в Вашем замечании есть доля правды .
И с какого боку здесь появилась ТЭЛА? Ни клиники, ни морфологии ТЭЛА не имеется, может я чего пропустил или не понял, коллеги.

Почему-то многие считают, что тут должен быть ТЭЛА в самом классическом виде - это когда в легочном сосуде сидит здоровенный тромб а в легком мы видим четко очерченный участок клиновидного некроза + соответствующая клиника в истории болезни.
Но ведь есть и микроэмболии (в том числе и жировые) легких. Малая и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (I и II степени) проявляются незначительными клиническими симптомами, в том числе в виде инфарктной пневмонии или плеврита.
Патогенез инфарктной пневмонии, а также плеврита, развивающихся после микроэмболии, я думаю, в данном случае расписывать лишнее.
Источник эмболии – пожалуйста: «Переломы больше- и малоберцовых костей обеих голеней, перелом левой бедренной кости. Кровоизлияния и кровоподтеки на нижних конечностях. На фоне кровоизлияния в мягкие ткани бедра участок отслоения и размозжения мягких тканей где-то 11х8 см, с образованием полости заполненной жиром и кровью».
Кстати, по поводу 11 дней. У некоторых пострадавших полного расплавления тромбов не происходит, сохраняется остаточная обтурация артерий малого круга кровообращения. У этих больных спустя месяцы или даже годы после эпизода тромбоэмболии легочной артерии появляются одышка и "необъяснимая" легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой недостаточности.
Ссылок на литературу, чтобы академически всё это расписать, можно привести множество, как русскоязычной, так и украинской и англоязычной. Было бы желание.
С уважением, Доктор Немо.

И чем "госпитальную пневмонию"доказывать будете?

Будет ходить с санстанциейи брать смывы. А потом (если высеет) неделю ходить в парилку с главрачем/начмедом (ненужное зачеркнуть) .

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 14.07.2009 - 23:37

[Vitalykk]

Злодей

Какая интубация при таких то повреждениях.

Была-была, еще и какая. Внимательно прочитайте данные из истории болезни.
Филин

И чем "госпитальную пневмонию"доказывать будете?

На этом этапе дискуссии моя задача - не доказывать свою версию, которую я пока не озвучил, а расшатать уверенность и категоричность коллег. Как пел Высоцкий: "Я не люблю уверенности сытой".
Филин, ты не обратил внимание на то, что все начали строить уверенные выводы о танатогенезе даже не поинтересовавшись данными истории болезни, гистологией...

[Доктор Немо]

На этом этапе дискуссии моя задача - не доказывать свою версию, которую я пока не озвучил, а расшатать уверенность и категоричность коллег. ...

Это правильно. на то и щука, чтобы карась не дремал
С уважением, ко всем участникам диспута, Доктор Немо

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 14.07.2009 - 23:49

[Vitalykk]

Уважаемый Доктор Немо!

Почему-то многие считают, что тут должен быть ТЭЛА в самом классическом виде

Я так не считаю, однако применительно к данному случаю ТЭЛА вообще (пока не вижу гистологии) сплошное умозрительство, уж не обессудьте.

[FILIN]

ты не обратил внимание на то, что все начали строить уверенные выводы о танатогенезе даже не поинтересовавшись данными истории болезни, гистологией...

ОБратил.
Не в первый раз.
Но что ты ждешь от гистологии?

[Vitalykk]

Особо ничего как и от истории болезни в которой, как оказалось, вынесенные в заключительный клинический, диагноз шок-3 и ЧМТ высосаны из пальца.

Уважаемый Савельич! Желательно бы полный текст гистологии.

[Савельич]

Gladius, будь там травма головы, я бы таких глупых вопросов и не задавал. Травма головы была выставлена лишь посмертно в больнице, на вскрытии не подтвердилась. Разве что сотрясение было, но оно пневмонией не осложняется.

Вот гистология по органам: "Крупноочаговая сливная
фибринозно-гнойная пневмония. Венозное полнокровие сердца, спазм
артериол, очаговая фрагментация волокон миокарда. Слабо выраженный
склероз венечной артерии. Хронический портальный гепатит. Зернистая
дистрофия почек. Липоматоз поджелудочной железы. "


Вас протокольная часть интересует? Будет время дойду до гистологов попрошу электронку, а то перепечатывать и сканировать неохота.

Вот заключение по жиру: "Жировая эмболия сосудов легких слабой степени. Жировая эмболия сосудов сердца слабой степени. Жировой эмболии сосудов головного мозга и почек в исследуемых срезах не обнаружено. В печени - очаговая жировая дистрофия гепатоцитов"

Полный текст тоже постараюсь достать

[Бабай]

Уважаемые! Есть такое осложнение,как гипостатический тромбоз,часто встречаю,гладенькие тромбы в предсердиях и желудочках ,чаще в левых .

[ахмед]

Здравствуйте!!!
Хотелось бы отметить действительно "за уши" притянутый диагноз Тр. Шок 3 степени, ничем не обоснован. ЧМТ, также высосали из пальца, как указал ув. ВИЛ!
Заторможенность больного при поступлении может объясняться СГМ, как указал ув. Савельич, он на секции ничего особенного в ГМ не обнаружил.
В отношении ЖЭ, факт травмы н/к на лицо, затем появились хрипы, и как указал реаниматолог смешанная одышка, преимущественно инспираторная, это может свидетельствовать косвенно за ЖЭ+ присоединившуюся на фоне ЖЭ - Пневмонию. Затем больной планомерно умирает от нарастающей дыхательной, а вместе с ней и сердечной недостаточности. Гипостатические дела здесь не укладываются, а вот ЖЭ с переходом в пневмонию на лицо. Реаниматологи проморгали, на мой взгляд, т.к. надо было следить за параметрами ИВЛ, где отображается катастрофа в легких.

[Vitalykk]

Уважаемый Савельич! Спасибо за гистологию хоть и в виде заключения. Естественно, что протокольная часть гистологии будет более информативна, возможно даже критически информативна.

У кого-нибудь из коллег есть ссылочка на "Травматологию и ортопедию" от Корнилова в цитируемом формате: пдф или на худой конец в ворде? Ато набирать цитаты как-то глаза ломит.
Кстати о цитатах и литературе, уважаемые коллеги, для меня литература тем и интересна, что в ней можно найти много нового, того, что не вкладывается в рамки наших распотраненных патанатомических и патфизиологических заблуждений. Заявления типа: "это всем известно или много литературы, но она вся на рабочем месте, а я в отпуске" я много раз слышал, сам такой . Но вот когда дело доходит до конкретики довольно часто приходится признавать, что погорячился.

Добрый совет: будут деньги и возможности - приобретите четырехтомник Корнилова.

Уважаемый Бабай!
"Есть много чего, друг Гораций...", но с какого здесь боку гипостатический тромбоз? Предлагаю не отклоняться от темы.

[Савельич]

ахмед, добавлю еще неспецифический, но характерный для эмболии признак - повышение температуры. Оно было зафиксировано, еще до появления проблем в легких.