[Gladius]

Ладно с ЧМТ и шоком понятно, не прочитал полностью выписку из истории, но дискуссия все же носит чисто теоретический характер, обсуждается патогенез развития пневмонии. Савельич ставил вопросы

Вопрос - можно ли "похоронить" от указанной эмболии? Можно ли привязать в данном случае пневмонию к осложнениям, как результат вынужденного положения (всего-то 11 дней, пролежней нет)?

Учитывая все имеющиеся данные имеем пневмонию, которая возникла после травмы и является ее осложнением. Я так излагаю?Честно не пойму, в чем принципиальная разница, "пришла" пневмония через жировую эмболию, гипостатическая она или даже пусть вследствии шока? Мне кажется принципиальным установить ее факт и связь с травмой.

Сообщение отредактировал Gladius - 15.07.2009 - 18:08

[Бабай]

[quote name='Vitalykk' date='15.07.2009 - 20:19' post='75540']Уважаемый Савельич! Спасибо за гистологию хоть и в виде заключения. Естественно, что протокольная часть гистологии будет более ова.

Уважаемый Бабай!
"Ес, хирурги сказали в начале-то же самое,когда спросил Вы проводили проттиво тромбозное л6чеение,согласно приказа,заглохли

[FILIN]

Виталик.
Я задал вопрос: "Что ты ждешь от гистологии?"
Твой ответ поразителен:

Особо ничего как и от истории болезни в которой, как оказалось, вынесенные в заключительный клинический, диагноз шок-3 и ЧМТ высосаны из пальца.

Так какого черта она тебе нужна?

Мы разбираем конкретный случай коллеги.
Что там высосано и из какого пальца ув.Савеьлич и без нас разберется (без тебя и меня уж точно).
Чего ты превращаешь консультацию случая в площадку для теоретических диспутов, списков рекомендуемой литературы и пр.?

Этакое "диванное" мудрствование - самое меньшее, что нужно эксперту при консультации случая.

[Vitalykk]

Чет я устал .

Савелиьич, уважаемый! Просто прочитайте озвученный Вами тезис: повышени температуры - характерный признак жировой эмболии, я просто в ! При ОРЗ Вы тоже будете вести речь о жировой эмболии? А чего - все-таки "характерный признак". Тут вам любители теорий и паранаучную базу подведут.

Гладиус
К Вам, мой дорогой, особое отношение, уж не обессудьте.

но дискуссия все же носит чисто теоретический характер

Я просто не знаю зачем я столько сил трачу?
В переводе на юридически-временные промежутки ваша оценка вопроса как "чисто теоретического" тянет лет на пять разницы.

Учитывая все имеющиеся данные имеем пневмонию, которая возникла после травмы и является ее осложнением.

это Вам Филином навеяно? Пока только умозрительные догадки о массивной ЖЭ, якобы имевшей место в начальном периоде травматической болезни.

Мне кажется принципиальным установить ее факт (пневмонии) и связь с травмой.

- в точку!!!

Честно не пойму, в чем принципиальная разница, "пришла" пневмония через жировую эмболию, гипостатическая она или даже пусть вследствии шока?

Объясняю для детей природы: при установлении прямой причинной связи пневмонии, как причины смерти, с шоком, эмболией; автоматически мы ставим основной причиной смерти травму.
Если мы говорим о т.н. гипостатическом (от неподвижного лежания) генезе пневмонии, то основной причиной смерти травма быть не может. Но об этом немного ниже.

Уважаемый мною лично Филин правильно заметил о том, что на 11 сутки жировая эмболия в своем качественном и количественном характере претерпевает значительные изменения. Единственное о чем он умолчал - при таком сроке переживаемости и при однократном - в момент травмы, "выбросе" жировых эмболов в кровяное русло химическая фаза жировой эмболии давно должна пройти и эмблов там быть не должно.
Жировая эмболия мною рассматривается не как однократный выброс эмболов в кровяное русло, а как процесс во времени. Отсюда для меня совершенно понятно, что посыл на якобы имевшую место массивную эмболию в раннем посттраматическом периоде, совершенно не состоятелен. Тем более, что кроме ну о-о-о-очень характерного признака ее - гипертермии, более в клинике ничего нет.

Коллеги, перечитайте еще раз историю болезни и сравните два танатогенеза:
1. Массивная жировая эмболия > пневмония > интоксикация > смерть.
2. Банальные преломы нижних конечностей > скелетное вытяжение > пневмония > cмерть

Какой Вам патогенез "ближе к мозгу"?

Если есть сомнения - сходите к друзьям травматологам и поинтересуйтесь у них: какое самое частое осложнение скелетного вытяжения?
Если таковых другов не имеется под рукой - берите в руки монографии, к примеру Корнилова.

ИТОГО:
ИМХО. Основная причина смерти наиболее вероятно - неправильное ведение скелетного вытяжения с учетом особенностей пострадавшего (ожирение).
Непосредственная причина смерти - интоксикация/ДН в следствии пневмонии.

[Vitalykk]

Филин, дорогой!

Так какого черта она тебе нужна?

Мне она и даром ненужна. Она нужна таким, как близкий мне Гладиус, который сперва читает только окончательный диагноз, потом несет про якобы имевшуюся ЧМТ, потом прочую ... и прочую.

Что там высосано и из какого пальца ув.Савеьлич и без нас разберется (без тебя и меня уж точно).

так зачем ему консультация, если он и сам, как ты утверждашь, разберется?

Чего ты превращаешь консультацию случая в площадку для теоретических диспутов, списков рекомендуемой литературы и пр.?

имею право.

Этакое "диванное" мудрствование - самое меньшее, что нужно эксперту при консультации случая.

а вот в этом вопросе позволь Савельичу разобраться самому - что "диванное", а что "довод к авторитету".

Сообщение отредактировал Vitalykk - 15.07.2009 - 20:31

[FILIN]

Уважаемый мною лично Филин правильно заметил о том, что на 11 сутки жировая эмболия в своем качественном и количественном характере претерпевает значительные изменения.

Все же поговорил с гистологами.

Единственное о чем он умолчал - при таком сроке переживаемости и при однократном - в момент травмы, "выбросе" жировых эмболов в кровяное русло химическая фаза жировой эмболии давно должна пройти и эмблов там быть не должно.

Не умолчал.
- жировая эмболия наиболее выражена в кровяном русле на 2-4 сутки, далее количество эмболов снижается; к 7-8 суткам переживания, обычно они уже не обнаруживаются.
- не Виталику объяснять, что ишемические, геморрагические и некротиеские изменения в результате эмболии проявляются, даже если уже эмбола нет (главное, что патофизиологический процесс уже запущен - для дальнейших гадостей тромб не требуется).

[Gladius]

Vitalykk

К Вам, мой дорогой, особое отношение, уж не обессудьте.

Вот блин получил по шапке Конечно трудно устоять против стройного напора ув. Vitalykk а, но тем не менее в диспутах даного рода, даже с учетом несения прочего, может и что-то похожее на истину выплысть, не говоря уже о пользе для самих детей природы Так что согласен побыть "антигероем", тем более получается.
По теме. Вроде все правильно, но как-то все равно не получается отмести большую вероятность осложнения пневмонии хотя бы все же вследствии ЖЭ, при

Вот заключение по жиру: "Жировая эмболия сосудов легких слабой степени. Жировая эмболия сосудов сердца слабой степени.

Крупноочаговая сливная фибринозно-гнойная пневмония.

И описание в истории шока высосано из пальца, но все же это скорее такое описание..сколько переломов и без шока??? Там и кровопотеря неплохая должна быть...Не бейте меня только опять сильно, но "ушиб мозга тяжелой степени", который отметается после секции, навеялся врачам может не спроста? Сразу соглашусь - это все гадания, но озвучивать свои мысли тоже имею право

[Бабай]

[quote nи[/quote]
Да,уж,из гипостатического гемостаза раздуть такую дискусси,

[ахмед]

Ув. Савельич!

добавлю еще неспецифический, но характерный для эмболии признак - повышение температуры. Оно было зафиксировано, еще до появления проблем в легких.

Все Верно, при наборе упустил это.
Ув. ВИЛ!

ИТОГО:
ИМХО. Основная причина смерти наиболее вероятно - неправильное ведение скелетного вытяжения с учетом особенностей пострадавшего (ожирение).
Непосредственная причина смерти - интоксикация/ДН в следствии пневмонии.

Вполне возможно, трудно утверждать, когда не присутствовал на секции.
УВ. Gladius!

И описание в истории шока высосано из пальца, но все же это скорее такое описание..сколько переломов и без шока??? Там и кровопотеря неплохая должна быть...

ШИ Альговера менее 0,9, отсюда кровопотеря должна была составить менее 500 мл.

[FILIN]

Виталик.
как ранее с "госпитальной мневмонией", так и сейчас

неправильное ведение скелетного вытяжения

А в чем его "неправильность".
(ОБрати внимание - сам напрашиваюсь на твою отсылку к пятитомнику).

Сообщение отредактировал FILIN - 16.07.2009 - 15:19

[Vitalykk]

Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышц-антагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение) , воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии.

Первый симптом
неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания,
а самое частое осложнение — пневмония.

Травматология и ортопедия/Руководство для врачей.
Т65 В 3 томах. Т. 2/Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Меди­
цина, 1997.

Филин, нет у меня в электронном виде Корнилова, довольствуйтесь Шапошниковым.

Вообще-то определение "неправильности" лечения дело не СМЭ. Наше дело - заподозрить. Именно в этом ключе и все мои посты в этой ветке.

А так, что получается? Единогласно ставим травму, как основное, и даже не рассматриваем других вариантов.

Гладиус

"ушиб мозга тяжелой степени", который отметается после секции, навеялся врачам может не спроста?

Тут уже я пущусь во все тяжкие со своим воображением .
Уважаемый Гладиус!
Если есть время и желание разобраться с тем, что и как навеяно клиницистам - перечитайте еще раз внимательно данные истории болезни.
У них на руках труп больного, который лечился от банальной травмы. В травматологическом отделении с такой травмой половина, а другая половина с более тяжелой и большинство их благополучно выписываются, а тут полная неожиданность . Как только клиницисты в заключительном клиническом диагнозе начинают фантазировать - значит они в растерянности и не знают от чего хоронить, вот и приписывают ему всякие страшные вещи вплоть до проказы.
Как потом объяснить в облздраве, что больной умер от переломов нижних конечностей? А с клеймом "тяжелая ЧМТ" на титульном листе истории болезни никто из чиновников от медицины не полезет в дебри патогенеза.

[Савельич]

Просто прочитайте озвученный Вами тезис: повышени температуры - характерный признак жировой эмболии, я просто в ! При ОРЗ Вы тоже будете вести речь о жировой эмболии?

Э.... я не силен в риторике... Но по-моему я ясно выразился. Я же не называл этот признак специфическим, то есть встречающимся только при эмболии! Тогда ваше укеазание на температуру при ОРЗ было бы уместным. А слово характерный - по моему в судебной медицине означает очень часто встречающийся.

[Бабай]

Э.... я не силен в риторике... Но по-моему я ясно выразился. Я же не называл этот признак пецифическим, то есть встречающимся только при эмболии! Тогда ваше укеазание на температуру при ОРЗ было бы уместным. А слово характерный - по моему в судебной медицине означает очень часто встречающийся.

Уважаемы,будте немного проще,воспаления начинаются там,где плохое кровоснабжение,это называется гипостаз,т.е гипостатический гемостаз. С уважением.

[FILIN]

Виталик.
Дуришь головы другим, так сам себя не задури.

Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания,
а самое частое осложнение — пневмония.

И это все?
Вся аргументация? Этиология и патогенез в одной фразе? Тысячелетняя мудрость медицины?
(Теперь понятно, почему не сразу привел, а после настойчивой просьбы - знал, что не отстану).

С такой установкой ты, любезный, всех своих врачей в кутузку отправишь, тряся томом Корнилова (вариант-Шапошникова) как новым изданием Священного писания.

Уважаемый Бабай.
Легкий субфебриллитет - не обязательно свидетельство воспаления. Он и при любой интоксикации может быть (выделение пирогеналов в кровь).

[Vitalykk]

Дорогой Филин!

И это все?

Это не просто "все", этого вполне достаточно, по крайней мере для меня, что бы серьезно усомнится в варианте с, якобы имевшей место, массивной жировой эмболии с переходом в пневмонию как о единственно возможном патогенезе.

Впрочем, я никого за уши не тяну. Я твое мнение уважаю и рассматриваю его как возможный механизм. Кому жить и так не скучно с одной версией - Бог в помощь.

Вроде как для завершения обсуждения надо высказаться по сути.

На месте районного эксперта я бы поставил основной причиной смерти пневмонию, а переломы пустил в сопутствующее. Хотя возможен вариант отказаться от определения характера связи между переломами, врачебным пособием и пневмонией, отправив этот вопрос на комиссию.