[Медик]

Уважаемые коллеги!
Согласно Приказа №161 гистологический диагноз должен быть оформлен по патогенетическому или фактографическому принципам.В Приказе ничего не сказано про этиологический и нозологический принципы формулировки данного диагноза.Правомочно ли гистологам оформлять свой диагноз согласно нозологическому принципу,так как это вносит определённую путаницу.
Например,пострадавший в ДТП с тяжёлой сочетанной травмой груди и живота через неделю умирает в ЛПУ от осложнения в виде очаговой гнойной пневмонии.В гистологическом диагнозе основным ставится пневмония,а в СМД "ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА" соответственно имевшая место травма.Поэтому получается разнограсие.
А как у Вас?

[Наталья]

Я не вижу на снимке острого альвеолярного вздутия, межальвеолярные перегородки извилистые, не растянутые. Насчет в принципе разрывов межальвеолярных перегородок - альвеолы при эмфиземе круглые, как срез пройдет, можно верхушку и снести.

[Dr_Bob]

При повешении (в отличие от утопления или от интенсивной ИВЛ при реанимации) никогда не видел "слишком" растянутых межальвеолярных перегородок. Даже наоборот: под плеврой очень часто находились участки очагового коллапса.
Тема расширяется, хорошо бы было перенести ее (или продолжить) в гистопатологический раздел. Ув. Наталье и ув. Медику предлагаю поместить там несколько своих микрофото легких при повешении с описанием (указать возраст, ДНС, обстоятельства). Я из своих что-нибудь тоже выберу. Заодно бы разобрались с веностазом, альвеолярным, интерстициальным отеком, вздутием, коллапсом, мегакариоцитами и пр.
А что касается структурированного СМД (ПАД) с включением в их основу данных гистопатологии - я их горячий сторонник.
На основании таким способом расписанных диагнозов я могу в своем экспертном заключении или в заключении экспертной организации (у нас это мед. факультет универитета) оспаривать и дополнять диагнозы, которые были поставлены ранее.
Месяц назад мы (комиссия экспертов) успешно оспорили в суде диагноз "стеркоральный перитонит", вследствие чего Госкомитет по надзору за здравоохранением вернул больнице неправом взысканный штраф 33300 Евро за ущерб причиненный лечением якобы non lege artis.
Особо. У нас экспертная деятельность отделена от работы судебного медика и оплачивается тоже отдельно. Каждый эксперт застрахован на 50000 Евро за ущерб, который может причинить экспертной деятельностью (страховку платит каждый год - около 100 Евро). Он независим от работодателя, и не может быть, чтобы за результаты своих экспертных заключений он получал выговоры от вышестоящих (но за не сданный в срок протокол вскрытия - получит по полной). 10 процентов экспертного гонорара (за каждый час - 19,92 Евро) автоматически перечисляется на счет организации, где эксперт работает. Работа эксперта контролируется Министерством юстиции.

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 5.07.2010 - 10:48

[FILIN]

На основании таким способом расписанных диагнозов я могу в своем экспертном заключении или в заключении экспертной организации (у нас это мед. факультет универитета) оспаривать и дополнять диагнозы, которые были поставлены ранее.

В таких случаях морфологический дианоз безусловно оправдан и даже - необходим.
В РФ нет такой необходимости. Т.к. экспертизу правильности/неправильности/достаточости\своевременности лечения проводит комиссия экспертов.

[Медик]

Уважаемый Dr Bob!
Причём здесь причина смерти?Меня смутил двусторонний альвеолярний отёк лёгких тяжёлой степени наряду с двусторонней острой альвеолярной и бронхиальной эмфиземой.Я изложил своё мнение в пределах представленной микрофотографии стекло-препарата лёгкого.Кстати,сегодня заезжал в патологоанатомическое бюро и ради интереса в интернете предъявил патологоанатомам микрофото лёгкого на ФСМ.Ответ был однозначный:острой эмфиземы нет.В доказательство своего ответа мне показали книгу "Общая патологическая анатомия" под редакцией С.А.Повзун,Санкт-Петербург,2008г.
На стр.119 написано следующее:острая везикулярная эмфизема лёгких помимо расширения альвеол характеризуется разрывами межальвеолярных перегородок и различной величины кровоизлияниями.

[Dima]

Нозологический гистологический диагноз - это нонсенс в квадрате! Его в принципе нет, и что характерно, быть не может. Иначе разрушается само понятие "диагноз". Это как если бы была "сельскохозяйственная юриспруденция", "рыболовецкая юрипруденция", "юриспруденция нефтегазодобывающей промышленности" и т.д.

[Dr_Bob]

При чём здесь причина смерти?

Мой приведенный пример - удушение при повешении.

Меня смутил двусторонний альвеолярный отёк лёгких тяжёлой степени наряду с двусторонней острой альвеолярной и бронхиОЛЯРНОЙ эмфиземой.

Меня эта комбинация не смущает, впрочем, и других авторов тоже. Посмотрите, например: C.Delmonte, V.L.Capelozzi: Morphologic Determinants of Asphyxia in Lungs. A Semiquantitative Study in Forensic Autopsies. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 22(2):139–149, 2001.

Ответ был однозначный: острой эмфиземы нет.

Я бы не судил так однозначно по одной картинке...

В доказательство своего ответа мне показали книгу "Общая патологическая анатомия" под редакцией С.А.Повзун,Санкт-Петербург,2008г. На стр.119 написано следующее: острая везикулярная эмфизема лёгких, помимо расширения альвеол, характеризуется разрывами межальвеолярных перегородок и различной величины кровоизлияниями...

Всегда ли "острая везикулярная эмфизема лёгких" (устаревшее понятие еще от Лаэннека) характеризуется тем, что написал проф. Повзун в учебнике? А если описывать volumen pulmonum auctum (расширение объема легких)? Hyperinsufflatio (вздутие)? В оригинале мой диагноз звучит: Akutne alveolarne a bronchiolarne rozdutie pluc obojstranne. Мы используем понятие "эмфизема" для хронической патологии легких. Перевод на русский может быть недоскональным.
ЗЫ: Дискуссия переходит границы установленной темы. Я всего лишь отвечал на вопрос топикстартера "Пожалуйста, сообщите как состоит дело с гистологическими диагнозами в других регионах".
ЗЫЗЫ: Мое предложение о фотографиях микропрепаратов легких и о публиковании хотя бы одного конкретного примера гистопатологического диагноза (по патогенетическому или фактографическому принципам) остается в силе. Ув. Медик, можете вовлечь в подготовку микропрепаратов и тех Ваших "однозначных патологов".

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 6.07.2010 - 10:07

[Наталья]

Любимый FILIN, что в 20-м, что в 21-м веках (и в Африке тоже) умение построить диагноз - показатель дисциплины ума, способности к краткому изложению всех морфологических находок языком нозологических форм с отражением патогенеза. Очень мне любопытно: а что ты сопоставляешь с клиническим диагнозом в эпикризах к медкартам?
Уважаемый dr. Bob! Мнение об отсутствии острой эмфиземы я выразила по данному конкретному препарату (других не представлено). В нем ее нет. А мелкие пустоты в отечной жидкости скорее всего артефакты. Я бы не сказала, что легкие при повешении сильно отличаются от легких при внезапной смерти с отеком легких (это не бронхиальная астма и не классическое утопление). В последних случаях (при внезапной смерти) практически всегда есть очажки и поля острой, преимущественно субплевральной, эмфиземы, возникающие викарно (дышать-то хочется). Более того, если вы своим гистологам вслепую дадите препараты легких по случаям смерти от ИБС, повешения, другой какой-нибудь внезапной смерти (из разных отделов легких, штук по 5-6) и попросите дифференцировать по причине смерти, они это сделать не смогут. А диагнозы у нас строят гораздо лаконичнее, компактнее, я так привыкла. В русскоязычной патоморфологии делят хроническую и острую эмфизему, для этого существуют макро- и микродифференциальные признаки. Фото препаратов выкладывать не буду, у меня на это просто нет времени, извините. Картина что острой эмфиземы, что отека не является чем-то уникальным. И повторю: гистологического диагноза не может существовать. Гистология -это вспомогательный, безусловно, очень важный метод, но не предусмотренный для отдельного построения диагноза без данных исследования трупа.

[FILIN]

Наимудрейшая наталья.

умение построить диагноз - показатель дисциплины ума, способности к краткому изложению всех морфологических находок языком нозологических форм с отражением патогенеза

Вообще-то у СМЭ всё это относится в "Выводам", а не к СМД.

Очень мне любопытно: а что ты сопоставляешь с клиническим диагнозом в эпикризах к медкартам?

Я ничего не сопоставляю.
Просто пишу "прозекторский диагноз".

[Медик]

гистологического диагноза не может существовать.

Это противоречит 161 приказу.

Сообщение отредактировал FILIN - 6.07.2010 - 21:31

[Наталья]

Ах, таки пишешь?! Что же ты мне голову дурил все время? То есть ты не против диагноза, а против СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО диагноза? Разумеется, лучше писать патоморфологический (или прозекторский) диагноз, чем СМ, гинекологический, хирургический и терапевтический. Просто я не настолько уперта, чтобы спорить насчет прилагательного. Поговорили много лет назад и Бог-то с ним. Название сути (содержания) не меняет. И эмоций (вообще никаких) не стоит.

[Медик]

Просто пишу "прозекторский диагноз".

Уважаемый FILIN!
Есть СМД,клинический диагноз,патологоанатомический диагноз,а прозекторский-это что,синоним патологоанатомического?

[Наталья]

Это противоречит 161 приказу.

5.3.2. Судебно-гистологический диагноз систематизирует выявленные микроскопические изменения. Он должен вытекать из исследовательской части, быть научно обоснованным и строиться по патогенетическому принципу. При недостатке информации используется фактографическое оформление диагноза, при котором в систематизированной последовательности приводят обнаруженные в органах и тканях изменения.
Так что - не противоречит (читаем внимательно второе предложение). А недостаток информации в той или иной степени у гистологов практически всегда (при совершенно полноценно заполненном направлении). Не должен гистолог учить танатолога строить диагноз (при условии, что они оба не дураки), должен в случае чего - помочь.

[Медик]

5.3.2. Судебно-гистологический диагноз систематизирует выявленные микроскопические изменения. При недостатке информации используется фактографическое оформление диагноза.

В двух строках звучит "диагноз".
У меня с гистологами регулярно возникают конфликты.Мне не нужен их нозологический диагноз.Меня утраивает фактографическое оформление,а СМД нозологический я сформулирую и сам.

Сообщение отредактировал FILIN - 6.07.2010 - 21:35

[Наталья]

Нам легче. У нас гистологи не стремятся строить диагноз и слова такого не фигурирует.

[Медик]

Нам легче. У нас гистологи не стремятся строить диагноз и слова такого не фигурирует.

Это здорово!
Лет 20 назад новый заведующий гистологическим отделением сам придумал такой дурдом и самое интересное,что его поддерживает администрация бюро.Молодые СМЭ критически не оценивая гистологический диагноз,который кстати оформляется по нозологическому принципу и рубрифицирован, вносят его в СМД считая,что гистологи умеют формулировать свой диагноз.По этой причине нередко назначаются комиссионные экспертизы и бывают эксгумации.Я неоднократно представлял 161 приказ администации и гистологам,но воз и ныне там.Плохо то,что в Акт СМИ трупа вписывается результат гистологического исследования,где имеет место гистологический нозологический рубрифицированный диагноз.Таким образом,судебно-гистологический диагноз противоречит СМД.Пример я привёл ранее.В конце концов я начал в Акт СМИ трупа вносить результат гистологического исследования в виде ихнего диагноза без рубрификации.