[ТАНАТОЛОГ]

Уважаемые коллеги! Помогите, пожалуйста, поставить и обосновать диагноз.
Больная У. доставлена в стационар 21.05.10г. с направительным диагнозом: анеемия неясной этиологии. Жалобы на общую слабость. Анамнез со слов мужа. Ранее работала наа химическом производстве, имелаа контакт с ртутью. В 2007 году собрала вручную 1 литр разлившейся ртути, после чего лечилась по по поводу дерматита. В 2007 году больная госпитализирована в ТО по поводу нейроциркуляторной дистонии по гипетроническому типу. Тогда же впервые обнаружено снижениее гемоглобина до 87 г\л, ц.п. 1.0. На ФГДС - очаговый атрофический гастрит. От других обследований больная категорически отказалась. В дальнейшем больная уволилась с работы, была домохозяйкой, к врачу принцципиально не обращалась. В течение последнего года стала прогрессивно нарастать слабость, нарушилась походка. В течение последнего месяца отказ от еды, питья, в течение около 7 дней слегла в постель, отмечались тошнота, ровта, боли в животе при попытках накормить или напоить ее. В последнюю неделю больная очень мало мочилась, стула не было. По поводу диффузных болей в костях, мышцах, общей слабости вызывали на дом БСМП, вводились какие-то препараты, госпитализация не предлагалась. Амбулаторно 19.05.10г. взятаа кровь, обнаружена глубокая анемия, дано направление на госпитализацию в ГЭО. Общее состояниее больной карйне тяжелое из-за обезвоживания, тяжелой анемии. В сознании, заторможена, контакт формальный. Крайняя степень истощения. Цвет коже изжелта бледный, пальцы кистей и стоп - синюшные. ЧДД 24-26 в минуту. АД 60 и 40 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Мелкий тремор языка. Зубы требуют санации. Глотание нарушено. Судорожная готовность. Печень на 3см ниже края реберной дуги. зрачки округлые, равномерные. Температура тела 35.5 градусов. Диаагноз: 1. гиперхромная анемия тяжелой степени неясной этиологи. Кахексия. 2. Отравление неизвестным веществом (ртуть?). Далеее отрицательная динамика, гемоглобин 52 г\л, температура 22.05.10г. 34.2 градуса, АД 50 и 40 мм рт.ст. 22.05.10г. вызов в палату. Со слов родственников. больная перестала дышать. ... 22.05.10г. осмотр доцента: Состояние крайне тяжелое. Больная в сопоре. Со слов мужа удалось выяснить, что больнная из-за внутренних представлений о здоровье ("насмотрелась телевизора") резко ограничила прием пищи в течение нескольких лет. Около года из-за слабости не выходит из дома. Последние полгода усилились слабость в конечностях, нарушение координации движений. В течение месяца появилась рвота без причины и на прием пищи. Принимала только соки и мин.воду. Тяжесть состояния обусловлена выраженной белково-энергетической недостаточностью 3-4 степени, а так же анемией (пернициозной?): боли и слабость в конечностях, нарушение коорднации движений.
Из наружного исследования обращает внимание кахексия, желто-серый цвет кожнных покровов, все зубы кариозно изменены. Из внутреннего - бледность внутренних органов, в желудке - зеленоватая слизь, в пищеводе мелкие единичные эррозии. Распил грудины и бедренной кости - костный мозг сочный, светло-вишневого цвета.
Предварительный диагноз: лейкоз.
При судебно-химическом исследовании внутренних органов обнаружены соли ртути в желудке - 300мкг\100г органа, в пчени - 700мкг\100г органа, в почке 500 мкг\100г органа.
При судебно-гистологическом исследовании органов: язвенно-некротический эзофагит. Цирроз печени с отдеельными гистологичсекими признаками активности. Выраженные дистрофические измеенния эпителия извитых канальцев почек вплоть до некроза. Кристаллы солей оксалаты кальция в единичных извитых канальцев почек. Мелкоочаговый панкреонекроз на фоне хронического панкреатита. Отек, склероз стромы, дистрофические измеенния в миокарде. Отек головного мозга. Метаплазия костного мозга бедренной кости в красный костныхй мозг, пролиферация клеток эритропоэтического и миелоиидного ряда костного мозга грудины, что характерно для анемии. Неравномерное кровенаполнение внутренних органов.

[Dr_Bob]

Интересный и сложный случай. У меня еще такого не было. Хотя в учебниках кое-как описан.
Попробую через структурированый СМД (уверен, что дождусь критики):

Непосредственая причина смерти (НПС):
Мультиоргановая недостаточность при хроническом отравлении соединениями ртути.

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Хроническое отравление соединениями ртути (токсикологически доказанное содержание соединений ртути во внутренних органах: желудок 3 мг/кг, печень 7 мг/кг, почка 5 мг/кг).

Осложнения и связанные с ГРЗ диагнозы:
Неоднократный контакт с ртутью на производстве (анамнестические данные).
Состояние после контактного дерматита (2007 г.)
Состояние после госпитализации по поводу нейроциркуляторной дистонии по гипетроническому типу (2007 г.)
Метаплазия костного мозга с пролиферацией клеток эритропоэтического и миелоидного ряда (гистопатологический диагноз).
Гиперхромная анемия тяжелой степени (клинический диагноз).
Хронический рецидивирующий стоматит, фарингит, эзофагит.
Очаговый хронический атрофический гастрит.
Мелкоузловой цирроз печени с хроническим очаговым реактивным гепатитом.
Дегенеративные изменения паренхимы почек: вакуолярная дистрофия и некроз извитых канальцев с присутствием в них кристалликов оксалата кальция (гистопатологический диагноз)
Хронический панкреатит, мелкоочаговый панкреонекроз (гистопатологический диагноз).
Неравномерное кровенаполнение внутренних органов.
Отек головного мозга.
Интерстициальный отек и дистрофические изменения миокарда желудочков сердца (гистопатологический диагноз).
Дегидратация тяжелой степени. Кахексия (body mass index = xxx)
Кариозная дентиция.

Сочетанные заболевания:
[перечислить: АС, хронический бронхит и т.д.]

Иные диагнозы:
[перечислить]

Коды МКБ-10 -- НПС: [Т 56.1] ГРЗ: [Т 56.1] Внеш: [Х 49]

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 8.07.2010 - 12:32

[Доктор Немо]

Интересный и сложный случай. У меня еще такого не было. Хотя в учебниках кое-как описан.
Попробую через структурированый СМД (уверен, что дождусь критики)

Dr_Bob, от меня критики не дождетесь. Снимаю шляпу, диагноз на удивление хорош.
С уважением, Доктор Немо.

[Медик]

[quote name='ТАНАТОЛОГ' date='7.07.2010 -
Вернёмся в РФ.
Основным является хроническое отравление ртутью,затем после двоеточия в качестве проявления отравления вносите данные судебно-химического исследования, морфологичекие макро-и микроскопические находки.Грань между проявлениями и осложнениями тонка-это в отношении кахексии.При хроническом отравлении ртутью её наверное можно вписать или в проявления или же в осложнения.Если кахексию Вы впишите в проявления,то соответственно в рубрике осложнения у Вас ничего не будет.
Непонятно вот что:мелкоочаговый панкреонекроз на фоне хронического панктеатита,это не хронический ли панкреатит в стадии обострения?Какие макро-и микроскопические характеристики цирроза печени?Но Бог с ними.

[Dromedary]

Извините за вопрос не совсем по теме (не касается формулировки диагноза, касается лишь приведенного клинического случая).
Неужели прекратившийся за 3 года до смерти невнятный "контакт со ртутью", из которого определенным (да и то - лишь со слов мужа) является "сбор вручную одного литра разлившейся ртути" обеспечил 2 года состояния клинического здоровья при прогрессирующем ухудшении состояния в течении последнего года жизни и смерти при указанных концентрациях ртути в органах? (это какие же концентрации должны были быть за 3 года до смерти, после прекращения "контакта со ртутью" и 2 лет жизни при этом в состоянии клинического здоровья?). (Коли начал болтовню - и что это конкретно за производство? По собственной практике знаю - ртуть "вручную" никто не "собирает", после аварийных ситуаций проводится демеркуризация, в цехах, где используется металлическая ртуть, имеются специальные автоматические индикаторы предельных концентраций паров ртути. И даже если всем этим пренебречь - "один литр разлившейся ртути" вряд ли обеспечит опасную экспозицию паров при времени, необходимом для его "сбора вручную").

[Доктор Немо]

Неужели прекратившийся за 3 года до смерти невнятный "контакт со ртутью", из которого определенным (да и то - лишь со слов мужа) является "сбор вручную одного литра разлившейся ртути" обеспечил 2 года состояния клинического здоровья при прогрессирующем ухудшении состояния в течении последнего года жизни и смерти при указанных концентрациях ртути в органах? (это какие же концентрации должны были быть за 3 года до смерти, после прекращения "контакта со ртутью" и 2 лет жизни при этом в состоянии клинического здоровья?).

Ну почему же. Тяжелые металлы накапливаются в организме достаточно быстро, а выводятся годами.
Что мы, собственно говоря, и наблюдаем: содержание соединений ртути во внутренних органах: желудок 3 мг/кг, печень 7 мг/кг, почка 5 мг/кг). Это вполне токсические концентрации.
Клиника последних лет жизни тоже вполне соответствует отравлению ртутью.
1 кг ртути более чем достаточно, что бы вызвать тяжелое отравление. Особенно если это происходило при повышенной температуре воздуха.
Так что все пока логично.
А вот обстоятельства отравления - это вопрос, конечно интересный. Увы, остался за кадром.

[Dromedary]

Пока человек (или животное) жив - тяжелые металлы, попавшие в организм - обычно выводятся из него. Степень тяжести клинических проявлений отравления должна примерно соответствовать концентрации металла в организме. Таким образом, если в данном случае было утверждение о "прекращении контакта" - то наибольшей степени клинические проявления отравления должны были достигать непосредственно при окончании отравления, когда концентрация металла в организме была наивысшей, после чего, должно было начаться либо клиническое улучшение (коррелируемое со снижением концентрации металла в организме), либо - наступление смерти, но без какого-либо "светлого промежутка" (с чего бы ему взяться? тем более - длиной в 2 года!). Поэтому, смерть от отравления парами (а может - солями?) ртути вряд ли объяснима "прекратившимся 3 года назад контактом", скорее наоборот - возобновившимся в течении последнего года жизни с нарастающими проявлениями отравления контактом!

Сообщение отредактировал Dromedary - 9.07.2010 - 01:17

[Медик]

Пока человек (или животное) жив - тяжелые металлы, попавшие в организм - обычно выводятся из него. Степень тяжести клинических проявлений отравления должна примерно соответствовать концентрации металла в организме. Таким образом, если в данном случае было утверждение о "прекращении контакта" - то наибольшей степени клинические проявления отравления должны были достигать непосредственно при окончании отравления, когда концентрация металла в организме была наивысшей, после чего, должно было начаться либо клиническое улучшение (коррелируемое со снижением концентрации металла в организме), либо - наступление смерти, но без какого-либо "светлого промежутка" (с чего бы ему взяться? тем более - длиной в 2 года!). Поэтому, смерть от отравления парами (а может - солями?) ртути вряд ли объяснима "прекратившимся 3 года назад контактом", скорее наоборот - возобновившимся в течении последнего года жизни с нарастающими проявлениями отравления контактом!

В пределах представленной информации необходимо помочь сформулировать СМД и всё.

[ахмед аутопсия]

Доктор Боб, ваш диагноз, может быть, и на удивление хорош, только насчет "хронического отравления ртутью" это вы с чего взяли? Тут по клинике можно ставить разве что острое отравление(всяко не 3 года назад).
Топикстартеру: А больная, часом, не страдала шизофренией(может, она на почве телевизора или начитавшись книжек типа "Лечение водкой" и.т.д. взяла да и несколько градусников выпила)? Или, может, это попытка суицида? Если Вы поставите диагноз- "хроническое отравление ртутью" Вас предприятие, на котором она 3 года назад якобы, с ее слов, "собирала руками ртуть" по судоам-то потаскает! Причем совершенно обоснованно. Я бы на Вашем месте получше катамнез собрал и следственный комитет подтолкнул бы к обыску квартиры(вдруг она- "несун" и у нее дома ведро ртути стоит; или, может осколки тех же градусников найдутся). Если вы поставите отравление трехлетней давности, это 100% уголовное дело.

[ТАНАТОЛОГ]

насчет "хронического отравления ртутью" это вы с чего взяли? Тут по клинике можно ставить разве что острое отравление(всяко не 3 года назад).
А больная, часом, не страдала шизофренией(может, она на почве телевизора или начитавшись книжек типа "Лечение водкой" и.т.д. взяла да и несколько градусников выпила)? Или, может, это попытка суицида? Если Вы поставите диагноз- "хроническое отравление ртутью" Вас предприятие, на котором она 3 года назад якобы, с ее слов, "собирала руками ртуть" по судам-то потаскает! Причем совершенно обоснованно. Я бы на Вашем месте получше катамнез собрал и следственный комитет подтолкнул бы к обыску квартиры(вдруг она- "несун" и у нее дома ведро ртути стоит; или, может осколки тех же градусников найдутся). Если вы поставите отравление трехлетней давности, это 100% уголовное дело.[/quote]
Почему вы считаете, что клиника не характерна для хронического отравления, как раз наоборот. Неврологическая симптоматика говорит не об остром отравлении (нарушение координации движений, тремор языка, заскоки по поводу диеты, отказ от консультации врачей ...). К сожалению, все запрашиваемые документы пока не предоставлены, но как только будут (теперь уже скоро), выложу все. А то, что она не страдала шизофренией по крайней мере три года назад, это 100% (неврастения, психические заболевания и т.д. являются противопоказаниями для приема на работу в контакте с ртутью). Меня только цифры смущают.

[ахмед аутопсия]

Если отравление ртутью и носит хронический характер, то всяко не связано с тем, что она "собирала руками ртуть" 3 года назад(одна эта фраза наводит на размышления). А остальные симптомы вполне укладываются в картину вялотекущей шизофрении, Вы думаете, это на лбу написано при приеме на работу(да и диагностировать это не так-то просто в ремиссии)? За что ее уволили-то? За то, что "собирала руками ртуть"? Полностью согласен с дромедарием, а доктор Немо, видимо, страдает излишком книжной премудрости и недостатком практического применения ее(а может, просто смеется над Вами). Мне один москвич(тоже книжник) плел вообще о внезапной гипергликемии (с внезапной смертью). Есть такая средневековая картина на этот счет(когда стоит куча врачей с книжками и друг другу что доказывают, а за больным уже смерть пришла).
Есть у меня довольно выкопоставленный знакомый, который при любой смерти видит убийство(даже от ХИБСа- типа, ты видишь, какие разлитые трупные пятна- явный признак механической асфиксии), не надо уподобляться. Цифры смущают- да плевать на них(следуя Вашей логике), даже если бы и не обнаружили ничего- она же 3 года назад "собирала руками ртуть"!!! Значит хроническое отравление..

[Dromedary]

Прошу прощения за навязчивость и отклонение от темы (как вполне справедливо заметил уважаемый Медик 09.07.2010 - 21:08), но обстоятельства хронического отравления представляют определенный интерес. Уже после прочтения первого сообщения уважаемого ТАНАТОЛОГ-а (07.07.2010 - 09:54) у меня появились определенные соображения, но никто из коллег не предложил такой версии. Вполне возможно, что я ошибаюсь (как бывало, естественно, не раз) - но вдруг эти мысли окажутся полезными коллегам? Ну, а если нет - то заранее прошу прощения за напрасно отнятое время, можете считать меня паранойяльным психопатом.

Итак, что мы имеем из фактов?

1. Больная регулярно наблюдалась врачами в течении последних 4 суток жизни (осмотр на дому 19.05. и стационарное наблюдение 21.-22.05.), в стационар поступила почти в предагональном состоянии, смерть наступила на вторые сутки стац.лечения.
2. Все анамнестические сведения о контакте со ртутью (имевшем, якобы, место на производстве и прекратившемся 3 года назад) были получены исключительно со слов мужа. В соообщениях уважаемого ТАНАТОЛОГ-а (07.07.2010 - 09:54, 12.07.2010 - 21:10) нет указаний на документальные анамнестические данные (материалы трудовой книжки, характеристика места работы, документальные свидетельства об отравлениях и т.п.).

Хроническое отравление парами ртути в наше время - большая редкость. После прекращения войны (когда производилось большое к-во гремучей ртути (фульминат ртути) для детонаторов и санитарные условия производства не контролировались строго), металлическая ртуть в больших количествах присутствует лишь в некоторых химических производствах (например, производство уксусного альдегида), кое-где - в цветной металлургии (электрохимическое получение некоторых активных металлов), до 1960-70-х годов ртуть также применалясь в электровакуумной промышленности (производство ртутных выпрямительных вентилей на большие токи, в дальнейшем более широко стали использоваться полупроводники). Концентрации паров ртути на этих производствах очень строго отслеживаются, случаи отравления на производстве (да еще хронические!) в наше время казуистичны. Поэтому неудивительно, что клиницисты не приняли этот диагноз основным, на первое место поставили гиперхромную анемию, лишь на второе - отравление неизвестным веществом (ртуть?). На вскрытии также (вполне обосновано) был заподозрен диагноз: лейкоз. Лишь судебно-химическое исследование внутренних органов и гистология поставили точку в диагнозе: хроническое отравление ртутью.

Итак - в отношении хронического отравления ртутью новоявленый вдовец оказался совершенно прав, проявив при этом невероятную проницательность и осведомленность, с первого дня лечения подсказав врачам правильный диагноз (в котором они сомневались до самого конца). Если бы не "прекращение контакта со ртутью 3 года назад" и ухудшение состояния лишь в течении последнего года жизни - никаких вопросов ни у кого бы не возникло. Но, как мне кажется - светлого промежутка длиной 2 года при таком раскладе никак не должно было возникнуть - когда концентрация металла была в организме наивысшей (при непосредственно "прекращении контакта 3 года назад") - тогда и степень клинических проявлений должна была быть наибольшей, затем - либо начаться клиническое выздоровление (коллерируемое со снижением концентрации метала в организме), либо - наступить смерть (без всяких светлых промежутков) (простите, повторяюсь). В данной ситуации нет ни того, ни другого, есть лишь хроническое отравление ртутью, которое свело больную в могилу. Естественно, поступление ртути в организм для успешной медленной смерти должно было продолжаться понемногу почти до самого конца жизни в период ухудшения состояния (со слов, опять-таки, мужа - в последний год ее жизни).

Позвольте сделать небольшое отступление, лишь пару слов расскажу о некоторых свойствах металлической ртути. Ну, все знают, что она испаряется и пары ее ядовиты. Но высокие концентрации паров ртути достигаются далко не везде, лучше всего это возникает при испарении ртути в горячем или кипящем сотоянии и в закрытых пространствах. Кроме того, пары ртути (в высоких концентрациях) достаточно вредно действуют на металлы, облегчая их коррозию, очень вредно действуют на электронику, телевизор есть сейчас практически в каждой семье, и вряд ли его высоковольтные и входные цепи легко бы перенесли годовое окуривание черным паром ртути. Кроме того, вряд ли единстенным живым существом в доме была эта больная, тяжесть клинического состояния больной просто не позволила бы ей жить одной, она явно нуждалась в уходе. Но сведений о развитии подобного состояния у остальных жильцов этой квартиры в сообщении уважаемого ТАНАТОЛОГ-а нет, более того - муж больной в сообщении приводится вполне здоровым и словоохотливым, в то время как больной оставалось жить менее недели. Таким образом, пары ртути, как причина отравления, представляются мне сомнительными. Но такого же результата, с полнейшей безопасностью как для остальных жильцов квартиры, так и для электронных устройств, можно достичь при непосредственном введении ртути, например, в виде солей, в конкретный организм этой больной! Это может быть как при действиях самой больной (например, связанных с психическим расстройством - версия уважаемого Ахмед-а Аутопсии 10.07.2010 - 15:41, 12.07.2010 - 21:40), так и при криминальных действиях со стороны ближайшего окружения, обладавшего такими возможностями (естественно, без ведома самой больной!). Отдифференцировать отравление парами и солями, наверное, можно по непрерывности поступления паров в организм и, какой-никакой - порционности поступления солей. (Тут уж я не силен, все мои познания о судебной медицине - двадцатилетней давности, наверное, сейчас есть такие методы - ну, например, по изменению концентрации и волосах или еще что-то вроде... Кроме того, коли уж заговорил об этом - может, в современной СМЭ есть методики, позволяющие доказать или опровергнуть заявленный мужем контакт со ртутью именно трехлетней давности?). Если будет установлена (если это вообще возможно) порционность поступления металла в организм - это будет свидетельствовать об умышленных действиях (самой больной или кого-то еще). В случае самоотравления ртутью больной - вряд ли она кому-либо об этом рассказала, а, если рассказала - то как это согласуется с утверждением ее мужа о ПРЕКРАЩЕНИИ контакта со ртутью 3 года назад? И наоборот - не выглядит ли, учетом вышеизложенного, редкостная осведомленность мужа о причинах ее болезни и смерти (в чем врачи сомневались на протяжении всей ее жизни и после вскрытия, до получения химии) - преступной осведомленностью?

Сообщение отредактировал Dromedary - 14.07.2010 - 05:32

[Dromedary]

А его навязчивые указания на события, якобы, трехлетней давности - стремлением отвсти подозрения от себя или еще кого-то?

[ТАНАТОЛОГ]

Цифры смущают- да плевать на них(следуя Вашей логике), даже если бы и не обнаружили ничего- она же 3 года назад "собирала руками ртуть"!!! Значит хроническое отравление..

Если вы не обратили внимания, то в теме стоит: "отравление ртуьтю?" Под вопросом. Я прошу конкретной помощи, а не обсуждения моей логики, обращаясь, как мне казалось, к судмедэкспертам, а не к адвокатам.

[Gladius]

В принципе щекотливая ситуация, факт отравления с такой химией никуда не деть! И все же - развитие изменений в крови да и куммуляция ртути в органах требует определенного времени, второе - клин картина не похожа на острое отравление. Базируясь на вышеизложенном все же считаю что можно ставить хроническое отравление парами ртути. А уж связано оно с производством или не сявзано и когда оно и при каких обстоятельствах оно возникло не наше это дело!