[Grishin]

Насчет условно летальных и летальных концентраций наркотиков... Мы еще не очень, видимо, освоились в них. Вспомним "небольшой" шажок в летальной концентрации алкоголя: от таблички - 3%о, может наступить смерть, 5%о - покойник до 7-10%о при высокой толерантности. А 12%о при падении с высоты у человека, для которого была норма 3 пол-литры в день (реальный случай). Во всяком случае, не концентрация должна лежать в основе установления причины смерти, а морфология с учетом концентрации (ну и хорошо, когда есть клиника, но это редкость).

Уважаемая, Наталья!
Пока не будет законной методики, так и будете спорить о том, с какой стороны нужно разбивать яйцо (Д. Свифт). Если нет закона, то можно поступать по аналогии. Посмотрите в приказ МЗиСР РФ № 194н от 24.04.2008 г. - в нем для облегчения работы экспертов дан перечень медицинских критериев телесных повреждений, которые влекут опасность для жизни. Совсем не значит, что в каждом случае при таком повреждении может наступить смерть, но как в свое время поясняли авторы критериев - более чем в 50% случаев может наступить смерть. Так и в токсикологии, если существует ЛД50 (даже не ЛД100) на определенный токсин и он выявлен в соизмеримом количестве, то смело можно ставить диагноз отравления и не загоняться на острую коронарную недостаточность. Извините за банальность, но иногда создается мнение, что нужно излагать более детально. Обычно приходится общаться со специалистами, которые понимают меня с полуслова!

[FILIN]

Коллега.
Прежде всего, что Вы разумеете под "законной методикой"?
Это та, которую в РЦ разработали (как раньше в ИНституте СМЭ)?
А остальные - сиало быть "незаконные"?
Вы мед заканчивали вообще или физфак?

Судя по всему - физфакЮ иначе бы не стали приводить в качестве аналогии пр.196н? которая совершенно не срабатывает и сразу по нескольким причинам.

Уж, извините, что приходится Вам (почему приходится? Вы на ФСМ по заданию какой-то организации?) вместо обычного выского общения общаться с такими слаборазбирающимися в СМ экспертами.
Всё, что Вы пока что в этой теме написали подпадает под котороткое опредление - "флуд".

[ахмед]

Уважаемый FILIN!

Вопрос был про основную причину смерти.
То, что смерть наступает от того, что сердце остановилоь - давно установленно.

Безусловно установлено, я и не собирался разбирать тип смерти, который и так известен!
Я уже ответил в предыдущем постинге, а именно основную

выставлять ТКМП, как причину смерти

Если Вас интересует по МКБ №10, то код Т96, как последствия отравлений под кодом Т36-Т50. Или не правильно?

[Медик]

по МКБ №10, то код Т96, как последствия отравлений под кодом Т36-Т50. Или не правильно?

Правильно.

[dimetros]

... о самой методике формулирования такого заключения. ...
Выставлять заключение о смерти в результате отравления токсиканта Х можно только в случаях:
- когда наружное и внутреннее исследование не противоречит такому заключению,
- когда концентрация токсиканта не менее условно-смертельной (ЛД100 для человека только военные химики определяют), т.е. когда согласно каким-то табличным данным, концентрация в крови равна или выше той, при которой возможно наступление смерти;
- когда отсутствуют повреждения и заболевания (в первую голову - поражение сердца при хроническом употреблении данного или аналогичного токсиканта), которые сами по себе могли бы вызвать наступление смертельного исхода.
...
Концентрация токсиканта является основным фактором для установления заключения об отравлении.
В тех случаях, когда концентрация токсиканта ниже условно-летальной, целесообразно не использовать заключение об отравлении, а выставлять диагноз - токсическое поражение сердца (вариантов несколько).

"Методика" проста и понятна, полагаю, что по опыту или "наитию" её на практике давно использует большинство экспертов, НО:
1. всё это годится когда нужно подтвердить или отвергнуть отравление заведомо известным веществом или предполагаемой группой веществ и налицо "условно-смертельная" концентрация "токсиканта" или её отсутствие и "... отсутствуют повреждения и заболевания ...".
А что делать "на практике", когда:
2. морфологическая картина на вскрытии, а иногда и микроскопически неспецифична для какого-либо вещества (а таковых предостаточно) и вокруг случая смерти одни неконкретные разговоры: "... чем-то отравили ...", иногда и в виде письменных жалоб )). Следственные данные в этом случае, обычно, сами знаете какие: "... без видимых ...". Тема представляется серъезной и выход представляется действительно только в одном направлении: составления перечня таких "неспецифических" ядов (веществ), расширение возможностей хим. лабораторий и введение скрининговых исследований на них.
3. присутствуют заболевания, которые "могли бы сами по себе" привести к смерти, но человек с ними жил до определенного момента в удовлетворительном состоянии, а тут вдруг быстренько представился ? + "неконкретные разговоры об отравлении ..." (поводов масса). На вскрытии болезнь то есть, но "бывает и хуже" (человек с гораздо более выраженной морфологией заболевания и осложнений умирал от другой, совершенно очевидной причины - каждый вспомнит многочисленные и четко доказуемые случаи того же самоповешения серъезно больных и престарелых).
4. присутствуют опасные для жизни повреждения (по "мед. критериям..."), морфология их прямых осложнений "не так чтобы очень" + 3-4 промилле алкоголя в крови и определенный объем пусть неспецифичных, но все же признаков токсического действия алкоголя = труп есть, на столе... Отчего похороним ?
5. в серъезных руководствах по экспертизе отравлений (не только Бережного) указано, что факт не выявления "токсиканта" при хим. исследовании не исключает отравления данным веществом. Дискутировать можно долго, но также полагаю, что такое бывает и предложенная автором темы методика тут не поможет.
6. Выставление "токсического поражения сердца" представляется дискутабельным: если есть макро- микро- критерии патологии миокарда, то представляется более правильным "назвать их своими именами" и обосновать соответствующую форму кардиомиопатии, без "токсической". Так как "интоксикации" указаны в "этиологическом списке" чуть ли не большинства некоронарогенных поражений миокарда, а увидев "токсическое" любой правоохранитель скажет естественное: "ЧЕМ?" А "нам" с имеющейся "химией" и ответить то нечего.

[FILIN]

Уважаемый dimetros.
Приятно и полезно вести серьезную дискуссию.
Так что спасибо за постинг.

Должен извиниться за непредумышленное введение в заблуждение

Концентрация токсиканта является основным фактором для установления заключения об отравлении.
В тех случаях, когда концентрация токсиканта ниже условно-летальной, целесообразно не использовать заключение об отравлении, а выставлять диагноз - токсическое поражение сердца (вариантов несколько).

Я хотел подчеркнуть, что без установления концентрации токсиканта разговора об отравлении вообще не должно быть.
А вот написанное далее - ошибочно.
На первое место выступает все же патология, а не интоксикация, так что даже если концентрация токсиканта заведомо превышает условно-смертельную, но имеется выраженная патология, которая могла привести к смерти, должно устанавливаться смерть от патологии.
Еще раз, приношу извинение за нечеткое изложение.

Тема представляется серьезной, и выход представляется действительно только в одном направлении: составления перечня таких "неспецифических" ядов (веществ), расширение возможностей хим. лабораторий и введение скрининговых исследований на них.

Откровенно говоря, это-то как раз и является основным поводом для создания этой темы.

присутствуют заболевания, которые "могли бы сами по себе" привести к смерти, но человек с ними жил до определенного момента в удовлетворительном состоянии, а тут вдруг быстренько представился?

Скоропостижная смерть так и протекает - "внезапно представился" и никакого резона полагать, что смерть обязательно наступила от травления, не имеется.
Макроморфология, патогистологическое исследование, данные СХИ, изучение материалов проверки (темп умирания) - вот основные объекты для анализа.
Но еще раз подчеркну - при наличии патологии, которая сама по себе может привести к наступлению смерти, выставлять отравление, даже при условно-летальных концентрациях, полагаю неверным.

присутствуют опасные для жизни повреждения (по "мед. Критериям..."), морфология их прямых осложнений "не так чтобы очень" + 3-4 промилле алкоголя в крови и определенный объем пусть неспецифичных, но все же признаков токсического действия алкоголя = труп есть, на столе... Отчего похороним ?

Формальные критерии "опасности для жизни" меня не интересуют.
Важно - какие все же повреждения имелись, вид, количество, вызванные осложнения - кровопотеря, шок и пр.
Важно - что же все таки превалирует - тяжесть (реальная, а не критерийная) повреждения и его осложнений или интоксикация. Разобраться, порой, бывает довольно сложно, но удается всегда (по крайней мере, мне - может в каких-то случаях и ошибался, ставя не верную причину смерти).
Особо. При концентрации алкоголя 3-4промилле я последний лет 20 ни одного не похоронил от отравления этанолом.

в серьезных руководствах по экспертизе отравлений (не только Бережного) указано, что факт не выявления "токсиканта" при хим. исследовании не исключает отравления данным веществом.

Довольно сложная ситуация.
Все же подавляющее большинство токсических веществ в наши дни и с современной техникой, в отличии от дней Бережного с соавт., определяются не только качественно, но и количественно. Все же почти 30 лет прошло. Для эпохи "модерн" - колосальный срок.
Методика как раз и помогает:
- информация об отравлении ниоткуда не берется,
- необнаружение токсиканта предполагает либо его неизвестность химикам, либо крайне редкую встречаемость, либо, что до сих пор встречается, разрушение токсиканта.
Однако всегда будут выявлено вещество, пусть даже и с неустановленной формулой, которая позволит провести анализ случая.
- отсутствие заболеваний и повреждений как раз и помогают и в таких случаях.

(позволю пример из своей практики. Труп цыгана 20 лет, по данным участкового - наркомана (героин). На вскрытии никаких заболеваний не обнаружено. Но не обнаружено и каких-либо токсических веществ. Я попросил химиков провести общий анализ, и они дали заключение о присутствии основного соединения, содержащего атомы азота. Дальнейшее было уже не очень сложно. Первая мысль была о подмене героина аммиачной селитрой. Что и подтвердила милицейская проверка. На такую возможность указывали и признаки быстрого - десяток минут - наступления смерти после в/в инъекции, выявленные при осмотре МП).

Случай, лишний раз показывает, что "необнаруженных" токсикантов не бывает. Их надо настойчиво искать. Припомните убийство известного промышленника и отравления его секретарши в начале 90х годов).

Выставление "токсического поражения сердца" представляется дискутабельным: если есть макро- микро- критерии патологии миокарда, то представляется более правильным "назвать их своими именами" и обосновать соответствующую форму кардиомиопатии, без "токсической".

Я подразумевал, прежде всего, случаи, когда длительное применение наркотиков, безусловно, известно.
И попытался радикально разрешить спор: отравление или токсическое поражение сердца, поставив последнее в качестве примата.
Выраженное токсическое поражение сердца никакой дискуссии не вызовет. Оно настолько характерно выглядит, что дискутировать не захочется.

[chemist-sib]

...(позволю пример из своей практики. Труп цыгана 20 лет, по данным участкового - наркомана (героин). На вскрытии никаких заболеваний не обнаружено. Но не обнаружено и каких-либо токсических веществ. Я попросил химиков провести общий анализ, и они дали заключение о присутствии основного соединения, содержащего атомы азота. Дальнейшее было уже не очень сложно. Первая мысль была о подмене героина аммиачной селитрой. Что и подтвердила милицейская проверка. На такую возможность указывали и признаки быстрого - десяток минут - наступления смерти после в/в инъекции, выявленные при осмотре МП)...

Уважаемый FILIN. Позволю себе небольшой комментарий к заключению, данному Вам вашими химиками. Токсиканты, относящиеся к группе лекарственных препаратов и наркотиков, по способу изолирования делятся на две большие группы - вещества кислого и оснОвного характера. Основным методом, применяемым для исключения и предварительного обнаружения таких веществ, в настоящее время является тонкослойная хроматография. Одним из основных реактивов, используемым для визуализации веществ оснОвного характера на хроматограммах, является реактив Драгендорфа. Прекрасный реактив для соединений, содержащих третичную или четвертичную аминогруппу. Если такие пятна на хроматограмме присутствуют, но ни последующими цветными реакциями, ни спектральными исследованиями, ни другими подтверждающими (как правило, инструментальными - ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ/МС) методами не удается выйти на конкретный токсикант - остается давать заключение о неидентифицированном азотсодержащем веществе оснОвного характера. Порядка 70-80% существующих лекарственных веществ можно отнести к таковым. И сами алкалоиды опия, и их синтетические производные (после ацетилирования), и часть психоактивных веществ, которые используются для разбодяживания героина, также относятся к этой группе. Но аммиачная селитра и рядом с такими "не валялась" - не такая она! Я рад, что милицейская проверка подтвердила Ваше предположение, но оно абсолютно не вытекало из заключения химиков. Можно лишь назвать это Вашей интуицией и позавидовать ей.

Сообщение отредактировал chemist-sib - 20.08.2010 - 18:24

[FILIN]

Уважаемый chemist-sib.
Не хотелось бы превращать обсуждение темы в обсуждение конкретного случая (приведенного для примера), но в этом случае я интересовался мнением химиков и они подтвердили, что это может быть и предположенное мною вещество.

[ringo]

Спасибо за ответ. Трудно в практике, когда хим.лаборатория (на местах, за неимением хорошей аппаратуры) только констатирует факт наличия веществ в биологических объектах.

Полностью присоединяюсь к мнению ув. SOLOM, поскольку химлаборатория нашего Бюро также до сих пор дает только качественные результаты исследования ( к примеру " не обнаружено то-то, то-то и то-то, найден фенобарбитал..." Крутимся каждый раз кто как может.

[FILIN]

дает только качественные результаты исследования

В каких-же случаях Вы выставляете отравление?

[dimetros]

Я хотел подчеркнуть, что без установления концентрации токсиканта разговора об отравлении вообще не должно быть.

"На практике" - Без сомнения, с точки зрения "практической экспертной", но неисключающуюся возможность (относительно некоторых веществ и при наличии объективных следственных данных) при конкретной постановке вопроса отмечать стоит.

А вот написанное далее - ошибочно.
На первое место выступает все же патология, а не интоксикация, так что даже если концентрация токсиканта заведомо превышает условно-смертельную, но имеется выраженная патология, которая могла привести к смерти, должно устанавливаться смерть от патологии.

Исходя из чего ? "Токсикант" то установлен, концентрация "достаточна". Соглашусь с тем, что "выраженная патология, которая могла привести к смерти" должна иметь место в диагнозе и в выводах - ничего не вижу "криминального" в установлении диагноза комбинированного основного заболевания (состояния): токсическое действие токсиканта "концентрация ... заведомо превышает условно-смертельную" + макро + микроскопические признаки такового НА ФОНЕ "выраженная патология, которая могла привести к смерти", естественно с обоснованием.

Скоропостижная смерть так и протекает - "внезапно представился" и никакого резона полагать, что смерть обязательно наступила от травления, не имеется.

Полностью согласен. Скоропостижная смерть существует и отрицать это представляется глупым: у экспертов, работающих в районах и хорошо знающих людей, предостаточно практических случаев, когда "никакого резона полагать, что смерть наступила от травления, не имеется", но мы тут обсуждаем сугубо судебно-медицинские возможности, без оглядок на то "кто-что говорил и знает"

Макроморфология, патогистологическое исследование, данные СХИ, изучение материалов проверки (темп умирания) - вот основные объекты для анализа.

Без сомнения. И это действительно помогает, но вот "темп умирания" (что действительно важно) и ещё более важно тип умирания (соответствует или нет предполагаемому токсиканту) предсталяется лучшим все-таки устанавливать по морфологической картине, а не по "материалам проверки" - реальное качество проверок оставляет желать лучшего, ждут "что вскрытие покажет" ((

Формальные критерии "опасности для жизни" меня не интересуют.
Важно - какие все же повреждения имелись, вид, количество, вызванные осложнения - кровопотеря, шок и пр.

Без сомнения, но обойти в диагнозе и выводах "Формальные критерии "опасности для жизни" ..." при их наличии представляется маловероятным. Разобраться, порой, бывает действительно сложно

но удается всегда (по крайней мере, мне - может в каких-то случаях и ошибался, ставя не верную причину смерти). Особо. При концентрации алкоголя 3-4промилле я последний лет 20 ни одного не похоронил от отравления этанолом.

И ни одного случая смерти в период элиминации не было ??? Реальный прошлогодний случай (изучен детально, по "материалам проверки", почему см. ниже): мужчину 22 лет с компанией наняли строить домики на курорте, пообещали зарплатой не обидеть. Нищий народ, включая мужика, на радостях ТРИ дня (период подвоза стройматериалов, решения орг. вопросов и т.п.) пил беспробудно - это подтвердили потом десяток "свидетелей" (вся "бригада"). Потом приехал "хозяин", посмотрел на всю эту бардель и сказал примерно следующее: "Завтра утром хоть одного пьяного или с похмелья увижу - выгоню, прощай зарплата". Народ понял. Следующим утром бедный парень чувствовал себя плохо, все его тянуло на свежий воздух. На ту беду послали его наколоть дров. Он расколол два полена, упал и умер. На вскрытии (сердце - нормальное !) и при световой микроскопии (при всей моей любви к изучению миокарда ) - быстро наступившая смерть и ВСЕ. Больше определенно зацепиться не за что. Никакой макро- микро- патологии миокарда, равно как и повреждений нет. При СХИ (на алкоголь, суррогаты и основные группы веществ, потенцирующих действие алкоголя) - практический 0 ("... следы этилового алкоголя в ткани желудка, печени и почек..."). В крови и моче алкоголь 0. Наркотики в той компании исключены (при СМИ трупа тоже ничего). Что это, если не смерть в фазу элиминации ? В "руководствах" (и современных) об этом невнятно, но пишут, полагаю, что так это и есть.

Выраженное токсическое поражение сердца никакой дискуссии не вызовет. Оно настолько характерно выглядит, что дискутировать не захочется.

Согласен, для случаев хронической интоксикации (и не обязательно экзогенной, вспомним тиреотоксическую кардиомиопатию) и при известной причине. А "вслепую" ?

[FILIN]

Уважаемый dimetros.

Соглашусь с тем, что "выраженная патология, которая могла привести к смерти" должна иметь место в диагнозе и в выводах - ничего не вижу "криминального" в установлении диагноза комбинированного основного заболевания (состояния):

Докажите это "установление".

предсталяется лучшим все-таки устанавливать по морфологической картине, а не по "материалам проверки" - реальное качество проверок оставляет желать лучшего, ждут

Морфологически это установить еще сложнее.
А недооценивать "реальное качество проверки" не следует. Как и переоценивать.
Вы материалы проверки в случаях отравлений изучаете?

И ни одного случая смерти в период элиминации не было ???

В самом начале темы предложил алкоголь не трогать.
Есть и отдельные темы, есть и полная неразбериха с классификацией. Давате без него.
Лучше к описатам вернемся.

А "вслепую"

Давно стараюсь не вскрывать.

[Медик]

НА ФОНЕ "выраженная патология, которая могла привести к смерти"

Фоновые заболевания к смерти не приводят.
Фоновое заболевание-это нозологическая форма (заболевание,травма,реже-синдром),которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием,явилось одним из причин его развития (включившись в патогенез),впоследствии отягощала течение болезни и СПОСОБСТВОВАЛО возникновению смертельных осложнений.
Следует применять другие варианты формулировки комбинированного основного заболевания,а именно "сочетанные заболевания" или "конкурирующие заболевания".

[dimetros]

Уважаемый dimetros.
Докажите это "установление".

Представляется несложным, но без "алкоголя" никуда : примерно в 20-30 % случаев по анамнестическим данным лица в течении 2-3 лет и более не обращались за мед. помощью, чувствовали себя удовлетворительно, выпивали редко, но (видимо) крепко. На вскрытии стенозирующий атеросклероз венечных артерий в стадии атерокальциноза с участками стеноза более 50% просвета без наличия очаговых изменений миокарда (микроскопически), мелкие очаги склероза в миокарде, гипертрофия миокарда, микроскопически - фрагментация мышечных волокон и дистрофия миокардиоцитов + нечеткие неспецифические признаки отравления алколем + "быстрая смерть". При химии 3-4 промилле алкоголя в крови. Чем не комбинация ? Диагноз на народном языке: "Крепко выпил с больным сердцем, вот и прихватило ...".

Вы материалы проверки в случаях отравлений изучаете?

Обязательно: весьма доволен тем, что последние 4-5 лет организовал все так, что представляют теперь и протоколы ОМП и объяснения (если нужно) и т.п. Поэтому и рассуждаю тут ))

[dimetros]

Фоновые заболевания к смерти не приводят.
Фоновое заболевание-это ...

Все правильно, но не совсем. Мной приведен лишь условный пример: "условно-смертельная" концентрация многих распространенных токсикантов патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием (которое в приведенном примере комбинированное) ,явилось одним из причин его развития (включившись в патогенез),впоследствии отягощала течение болезни (отравления) и СПОСОБСТВОВАЛО возникновению смертельных осложнений - той же острой сердечной недостаточности.

Следует применять другие варианты формулировки комбинированного основного заболевания,а именно "сочетанные заболевания" или "конкурирующие заболевания".

"сочетанное" можно - при тяжелом заболевании был стабилен + токсикант в "условно-летальной" дозе, а то и субтоксической = объясняют наступление смерти именно в данный период времени. "Конкурирующее" к приведенному мной примеру не подходит - если патоморфологическая картина отравления + химия сами по себе не вызывают сомнений в возможности смертельного отравления к чему тут "комбинировать" ?