[serg59]

Нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда при судебно-химическом исследовании в крови умерших найдено по два и более токсинов высокой (смертельной) концентрации, например алкоголь плюс лекарственные вещ-ва, наркотики плюс карбоксигемоглобин и т. д. Как поступать в данной ситуации, правильно говорить о комбинированном отравлении, либо комбинированным бывает их воздействие на организм, а отравление носит сочетанный характер? При каких концентрациях можно ставить такой диагноз и каковы его критерии? Ваше мнение и что почитать по данному вопросу.

[audiman]

А может быть асфиксия от брохоспазма за счет попадения копоти?
А может быть смерть от аноксии, за счет выгорания кислорода?
А моет быть смерть от ИБС?

Ведь практически в каждом случае смерти нам приходится выбирать из нескольких вариантов возможного генеза... Будь то скоропостижный труп, либо травматический... Однозначно я думаю даже нельзя сказать, если даже находиться рядом с умирающим человеком рядом....
Если по утверждению многих у заядлых курильщиков концентрация карбоксигемоглобина может быть 50-60%, то это же не значит, что если вдруг такой человек умрет на пожаре, то мы не сможем утверждать об отравлении, даже если и найдем 50% концентрацию... Да я и не говорю уже и об вышеупомянутых цианидах, исследования на которые не производятся....
Однажды у меня на даче горел чайник в комнате, и забегая его выключить и потушить, я сделал может 3-4 вдоха в этом помещении... Так голова болела весь день и общее состояние было уж совсем не очень... Наверно у каждого свои пределы и конкретно сказать какая доза отравляющего вещества убьет того или иного человека трудно (конечно если не говорить о заведомо летальных дозах), а особенно в комбинации с другими веществами...
Просто мне хотелось бы сделать выводы в заключении исходя из фактических данных, полученных на вскрытии и при лабораторных исследованиях (пусть я чего-то там и не доделал), учитывая обстоятельства дела. Возможно высказаться и в предположительной форме...

[FILIN]

Напомню данные по Вашему трупу

Буквально в пятницу вскрыл обгоревший труп, найденный при тушении пожара в сарае. Заключение судебно-химического исследования: карбоксигемоглобин - 25%; этиловый спирт в крови - 2,6 примилле, в моче - 4,1 промилле.

С учетом гистологического иследования видно, что копоти много, а СО - не особо. Ожога дыхательных путей они не описывают, значит горел труп.
Хоронить от синнергизма HbCO+алкоголь - а в чем этот синнергизм проявляется?

Если бы Вы были в группе СМЭ, то смогли бы ознакомиться с темой с претенциозным названием "Моя токсикология". В ней я пытаюсь установить принципы и условия, при которых допустим диагноз "отравление".
Согласно одному из условий - отсутствие каких-либо заболеваний, которые само по себе могли бы привесити к наступлению смерти.
В Вашем случае это условие не соблюдается - есть патология сердца.
Так что любой диагноз - отравление (в любых видах) всегда будет вызывать вопросы.

[audiman]

диагноз - отравление (в любых видах) всегда будет вызывать вопросы.

то есть как я понимаю, в практически в любой ситуации (кроме как в идеальной,что скажем бывает уж очень редко) чтобы мы не пытались сделать,как бы не строили диагноз, на чем бы не основывались - все равно могут возникнуть сомнения в его правомерности? Получается, что если взять одну конкретную ситуацию, дать ее на рассмотрение разным экспертам, то в результате получим отличающиеся результаты, но при этом ведь каждый из них будет по своему прав....

[FILIN]

Совершенно верно.
Вы не упомянули еще один важный фактор - морфологической диагностики смерти "от этого" не существует.
Почему я и предложил конценциональную схему выставления дагноза "отравление".
Т.е. схему, которую нельзя доказать в принципе, но с которой можно согласиться и действовать единообразно.
В этом случае и 10 экспертов придут к оному выводу.
А до принятия её будет 10 разных выводов.

[M77]

Если по утверждению многих у заядлых курильщиков концентрация карбоксигемоглобина может быть 50-60%, то это же не значит,

Простите за любопытство. А где написано или кто сказал, что у заядлых курильщиков достигает до 50-60% СОНв?

[M77]

Чтобы все вышенаписанное не выглядело "старческим ворчанием", могу показать свой типичный акт исследования на COHb. Он включает несколько спектральных и газохроматографическое исследования; количественное определение проводится тремя независимыми методами (два из которых - "расширенные", дающие по шесть результатов с разных точек спектров вместо традиционно одного), с усреднением полученных результатов. Аналогом такого подхода может быть, наверное, определение роста человека по длине множества костей сразу, а не по одной только большеберцовой кости. Оговорюсь сразу - не все эксперты нашего отделения делают настолько "расширенно" (я не начальник, чтобы чего-то требовать), но сочетание одного "расширенного" спектрального и ГХ-методов (в некоторых случаях - и цветных реакций) - это общий подход в отделении.

Спасибо за акт. А вы не смогли бы как нибудь методику определения СОНв в костном мозге почитать, просто никогда до этого не слышал о таковой, очень заинтересовало.

[FILIN]

Простите за любопытство. А где написано или кто сказал, что у заядлых курильщиков достигает до 50-60% СОНв?

Нигде.
Такого не может быть.

[chemist-sib]

Спасибо за акт. А вы не смогли бы как нибудь методику определения СОНв в костном мозге почитать, просто никогда до этого не слышал о таковой, очень заинтересовало.

Если понравилось и на пользу пойдет - на здоровье! А по поводу COHb в костном мозге не понял - как почитать? (не обижайтесь только - сразу же в голову лезет сравнение - как сказку на ночь, вслух...). Разве достать журнал 23-летней давности для вас - проблема? Если да - тогда уж дайте знать - отсканирую, или пальчиками наберу, перешлю. Определение-то там то же самое, традиционное, только эритроциты добыты из более глубокого, лучше защищенного места (хотя и очень жирного). В конце концов, когда нам присылают мышцы, мы из них точно так же "давим" эти остатки крови, стараясь как-то избавиться при этом от тканевой жидкости.

Сообщение отредактировал chemist-sib - 26.09.2010 - 18:59

[M77]

Если понравилось и на пользу пойдет - на здоровье! А по поводу COHb в костном мозге не понял - как почитать? (не обижайтесь только - сразу же в голову лезет сравнение - как сказку на ночь, вслух...). Разве достать журнал 23-летней давности для вас - проблема? Если да - тогда уж дайте знать - отсканирую, или пальчиками наберу, перешлю. Определение-то там то же самое, традиционное, только эритроциты добыты из более глубокого, лучше защищенного места (хотя и очень жирного). В конце концов, когда нам присылают мышцы, мы из них точно так же "давим" эти остатки крови, стараясь как-то избавиться при этом от тканевой жидкости.

Если это журнал СМЭ, то попробую найти, других видов журналов 23 летней давности в нашей библиотеке нет к сожалению, может найду конечно эту статью. Иногда сварятся мышцы так, как из мангала шашлык, с корочкой, там крови не найти, вот хотелось по этому поводу попробовать из костного мозга в качестве эксперимента.

[FILIN]

вот хотелось по этому поводу попробовать из костного мозга в качестве эксперимента.

Зачем?
В сердце, в аорте, в полых веках - более чем достаточно крошковидных масс крови.

[chemist-sib]

Зачем?
В сердце, в аорте, в полых веках - более чем достаточно крошковидных масс крови.

Коллега FILIN здесь абсолютно прав - конечно, лучше уж с подобной кровью повозиться, чем с мышцами или костным мозгом - все концентрация дериватов гемоглобина больше. Из мазеподобной крови можно получить все, включая вполне удовлетворительные спектры; из сухой, крошащейся - спектры зачастую не получаются (необратимо разрушены высшые структуры белка), но выделить СО для газовой хроматографии удается - "вещество, которое может быть карбоксигемоглобином".

[audiman]

Так или иначе в итоге у меня получилось следующее....
Диагноз: Острое отравление угарным газом на фоне алкогольной интоксикаци: ... .

[audiman]

Простите за любопытство. А где написано или кто сказал, что у заядлых курильщиков достигает до 50-60% СОНв?

... что то из глубин памяти выскочила именно такая цифра и видимо я слегка переборщил... Но вот значение 35% я точно встречал в официальных статьях о вреде курения некоторых ЦГЭ...

[FILIN]

Диагноз: Острое отравление угарным газом на фоне алкогольной интоксикаци:

А почему не острое отравление алкоголем на фоне интоксикации угарным газом?
Мотивируйте.

[audiman]

потому что он находился на стадии эллиминации этилового спирта, и соответственно худо-бедно он пережил пик концентрации в крови (что я думаю он делал уже не один раз в своей жизни)... поэтому и мог бы жить дальше, если бы не угарный газ...
Пусть это звучит совсем уж ненаучно, но как то так....