[ахмед]

Уважаемый Шмя-шмя!

1. При попадании в глаз струи воздуха с песком инородные тела - песчинки
2-3. Вопрос в форме "Что могло быть, если бы..." не подлежит экспертной оценке. В вероятностной форме - если уже "натерло" эрозию роговицы, то при продолжении трения она стала бы больше.
4. Наличие инородных тел в глазу является показанием к осуществлению медицинской помощи. Факт оказания инструментальной и медикаментозной медицинской помощи после обращения с определенными жалобами и осмотра потерпевшего подтверждает, что расстройство здоровья все ж таки имело место быть.
И еще - ссадинка 3 мм на коже - это ничто. Эрозия 3 мм на роговице - это уже что-то.
Хотя, конечно, отказаться от дачи заключения проще, но мы ведь не ищем легких путей?

1. Так и должен писать офтальмолог, что это песчинки. И что за фраза

Выявлены множественные инородные тела век и конъюнктивы. Рана роговицы 3мм.

Говорит много и в тоже время ничего конкретного, песчинки были внедрены в ткани глаза или нет? Где распологается рана роговицы, хотя бы согласно условного циферблата часов?

Однократное обращение за мед помощью к офтальмологу. При осмотре острота зрения на оба глаза 1,0Д, поля зрения не ограничены, преломляющие среды глаза и глазное дно - норма, движение глазного яблока в полном объеме. Выявлены множественные инородные тела век и конъюнктивы. Рана роговицы 3мм. Под местной анестезией инородные предметы удалены, медикаментозная терапия на веки и конъюнктиву. Рекомендовано лечиться в поликлинике по месту жительства. В дальнейшем, по медицинским документам, не лечился, к врачам не обращался.

2. Никаких функциональных изменений тот же офтальмолог не выявил, где сужение глазной щели, светобоязнь, слёзотечение, инъекция конъюнктивы, склеры и роговицы, отёк век? Можно подумать, что потерпевшему просто попала ресничка в глаз. Можно было и без местной анестезии в домашних условиях промыть глаз прохладной струёй воды, или с антисептиком, народ тоже грамотный становится. Если бы так потерпевший сделал бы, то никто не узнал о наличии эрозии роговицы и инородных тел в виде песчинок.

В вероятностной форме - если уже "натерло" эрозию роговицы, то при продолжении трения она стала бы больше.

3. Если Вам угодно в вероятностной форме, то почему тогда "натёрло" только роговицу, а другие ткани глаза интактны (по записи офтальмолога!).
4. Так же не установлено, какая была проведена инструментальная помощь, мне такая запись офтальмолога не понятна. Значит, просто промыл антисептиком?!
Вот и получается, что мы не ищем легких путей!

мы не можем дать заключение, так как полагаем, что потерпевший обратился за медицинской помощью просто так, а врач после осмотра осуществил медицинскую манипуляцию, в которой потерпевший не нуждался.

По этому случаю, могу привести отвлечённый пример: как-то пришлось проводить экспертизу в/с, который поступил в госпиталь с жалобами на головокружение, тошноту, однократную рвоту, потерю сознания, нейротравматолог в невростатусе ничего не нашёл, однако выставил клин. диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На вопрос почему так, ответ: "Зри в жалобы", а как быть с объективными данными, не подтверждающие этот диагноз? Вы тоже можете такого рода примеры привести.

[Шмя-шмя]

1. Так и должен писать офтальмолог, что это песчинки. ... Где распологается рана роговицы, хотя бы согласно условного циферблата часов?
2. Никаких функциональных изменений тот же офтальмолог не выявил, где сужение глазной щели, светобоязнь, слёзотечение, инъекция конъюнктивы, склеры и роговицы, отёк век? Можно подумать, что потерпевшему просто попала ресничка в глаз. Можно было и без местной анестезии в домашних условиях промыть глаз прохладной струёй воды, или с антисептиком, народ тоже грамотный становится. Если бы так потерпевший сделал бы, то никто не узнал о наличии эрозии роговицы и инородных тел в виде песчинок.
3. Если Вам угодно в вероятностной форме, то почему тогда "натёрло" только роговицу, а другие ткани глаза интактны (по записи офтальмолога!).
4. Так же не установлено, какая была проведена инструментальная помощь, мне такая запись офтальмолога не понятна. Значит, просто промыл антисептиком?!
... По этому случаю, могу привести отвлечённый пример: как-то пришлось проводить экспертизу в/с, который поступил в госпиталь с жалобами на головокружение, тошноту, однократную рвоту, потерю сознания, нейротравматолог в невростатусе ничего не нашёл, однако выставил клин. диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На вопрос почему так, ответ: "Зри в жалобы", а как быть с объективными данными, не подтверждающие этот диагноз? Вы тоже можете такого рода примеры привести.

Уважаемый Ахмед!
Ваша позиция ясна и понятна. Умываем руки, а все "пертензии" к офтальмологу. Не было ничего и баста.
И можно было бы согласиться, только не дает мне покоя ряд мелких деталей. По каждому из пунктов.
1. Не написал офтальмолог слово "песчинки"? Так кто мешает затребовать протокол его его допроса? И какая разница, на скольких часах была эта эррозия - для проведения следственного эксперимента ?
2. Рекомендуете, чтобы потерпевшей сам пытался сокрыть следы происшествия? И какая разница, было ли это самолечение или квалифицироанная медицинская помощь?
3-4. Да хреново осмотрел (а скорее всего хреново записал) офтальмолог. Раз инородные тела были - и слезотечение должно былобыть, и боль при моргании и движении глазами, и реакция конъюнктивы - ну не могет иначе. Проведите эксперимент - насыпьте в глаза песку (лучше пробовать на плохих людях ), и не оказывайте медицинскую помощь. Сомневаюсь, что хотя бы у одного из десяти обойдется без расстройства функции . "Просто помыть антисептиком" это тоже немало, если вовремя. Это кровоподтек что с примочкой, что без нее штука пустяковая, а вот песок в глазах без промывания - не такой уж и пустяк.
Пример с ЗЧМТ к данному случаю не подходит, здесь, кстати, жалоб вообще не описано, да и объективных моментов хватает.

[FILIN]

Профессиональный флуд идет.
Ни аргументов, ни ссылок на литературу - ничего.
Предполагаю, что авторы "Критериев" придумали этот пункт исключительно для развлечения экспертов.

Сообщение отредактировал FILIN - 19.10.2010 - 18:52

[Радомир]

Легкий вред. Есть поверхностная рана (или эрозия) роговицы. Эпителизация этого дефекта протекает в течение нескольких дней. Все время существования такого дефекта неизбежны функциональные нарушения из-за болевого синдрома (в глазу масса нервных окончаний - потому и проверяют роговичный рефлекс, сохраняющийся даже при коме первой степени, а не какой-нибудь щечно-заушный ), из-за наличия раневой поверхности (выделение биологически-активных веществ и т.д.) и раздражения рецепторного аппарата изменяется количественно и качественно слезная жидкость (ресничка попала и то глазик "туманится") и т.д. Все это, стоящее в прямой связи с травмой, обязательно влечет кратковременное функциональное нарушение. И ... дело десятое, что кто-то там не описал то, что быть обязано. Полагаю, никто не упирается с оценкой тяжести вреда здоровью, к примеру, перелома лучевой кости, если он явно виден на рентгенограмме, есть кровоподтек в его зоне, а вот крепитацию отломков и увеличение объема травмированного сегмента конечности доктор запамятовал упоминуть в истории болезни... Отсутствие в медицинских документах умиляющего скрупулезностью академизма еще не повод отказываться от экспертной оценки повреждения.

[FILIN]

Уважаемый Радомир.
В том-то вся и проблема.
Рана есть - но она маленькая.
Никаких болевых рецепторов в роговице нет.
Ссадина так же требует эпителизации несколько дней, а то и недель, и в коже - масса болевых рецепторов, но к легкому вреду Вы её не относите.

[Радомир]

Глубокоуважаемый FILIN! Согласен, ситуация "пограничная", где есть аргументы и за "легкий" и за "без вреда". Моя позиция - плод обсуждения ряда подобных (не по фабуле, а по сущности повреждения) экспертиз с нашим штатным экспертом-офтальмологом. Час поздний, не готов глубоко обсуждать анатомию нервной системы на уровне всего переднего отдела глазного яблока и его вспомогательного аппарата, но при эрозии определенно есть весьма значимая болевая реакция - пресловутая песчинка в глазу совсем не то, что песчинка во рту или подмышкой! Один из классических симптомов эрозии - ощущение инородного тела, "соринки" в глазу... Ментально лично мне ближе легкий вред. Рациональные аргументы частично привел... + наверное, стоит провести экспертизу с омотром пострадавшего (возможно, подключить к этому офтальмолога) и допросить врача, осматривавшего его после травмы - наверняка еще какие-то аргументы появятся для обоснования степени тяжести.

[FILIN]

Уважаемый Радомир.
Стараюсь максимально кратко и предельно конкретно обсуждать случаи с клиницистами (даже штатными консультантами).

Особенно после одного случая, бывшего лет эта 25 назад.

В неврологию поступил парень и ему был выставлен диагноз СГМ. Т.к. объективной симптоматики (кроме мимопопадания и шатания в Ромберге) не было я часа два обсуждал случай с зав. неврологическим отделением старась объяснить ему, что раз нет объектиной симптоматики, то и говорить о СГМ можно только (?). Он категорически не соглашался. В конце разговора я ему задал вопрос:"За это СГМ его обидчик получит 3 года колонии усиленного режима. Представьте себе, что этим обидчиком был бы Ваш сын. В этом случае Вы настаивали бы на этом диагнозе?".
Он задумался, потом рассмеялся и сказал:"Нет, не настаивал бы".
Диагноз сняли.

У клиницистов и СМЭ иное мышление, подозреваю, что и видение больного у них совсем иное. Мы говорим с клиницистом друг другу одни слова, но вкладываем в них разные смыслы. Только когда появляется смысловое единство, можно понять друг друга.
Как в приведенном примере.

[doctorsergey]

Никаких болевых рецепторов в роговице нет.

А зачем тогда перед измерением глазного давления в глаз анестетик капают? И перед осмотром глазного дна линзой - тоже. В роговице вроде как очень высокая плотность болевых рецепторов... Или я что-то путаю?

[FILIN]

Анатомию и физиологию гляньте.

[doctorsergey]

Анатомию и физиологию гляньте.

Смотрел, потому и написАл. Вот цитатат из одного учебника анатомии (Псков):
Роговица богата нервами и является одной из самых высо-
кочувствительных тканей в организме. У новорожденного ребен-
ка роговица малочувствительна, вследствие еще не закончивше-
гося развития черепных нервов. В этот период особенно опасно
попадание инородных тел в глаз, поскольку они не вызывают
беспокойства у ребенка, а могут причинить тяжелые поврежде-
ния роговицы. К 2 – 4 месяцу жизни ребенка чувствительность
уже хорошо проявляется в результате активного функциониро-
вания черепных нервов.

Кровеносных сосудов там точно нет.

[FILIN]

Мне совершенно не интересны Ваши познания в педиатрии ( Вы позиционируете себя как педиатр).
Но различать "нервные кончания" и рецепторы все же даже педиатрам нужно. Во всяком случае - не помешает.

[Доктор Немо]

Что-то FILINa в этой теме бес попутал ...

Никаких болевых рецепторов в роговице нет.

Роговицу иннервируют длинные цилиарные нервы, которые являются ветвями назоцилиарного нерва, отходящего от первой ветви тройничного нерва.
Так как первая ветвь тройничного нерва - глазничный нерв, (n. Ophthalmicus), является чувствительной, то и в роговице, соответственно, есть чувствительные нервные окончания (рецепторы), ответственные за болевую рецепцию
На периферии роговицы ветви назоцилиарного нерва проникают в ее толщу, после чего на некотором расстоянии от лимба теряют миелин и дихотомически делятся.
В роговице формируется три яруса нервных сплетений — в строме, под базальной (боуменовой) мембраной и субэпителиально.
Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение.
Высокая плотность чувствительных безмиелиновых нервных окончаний делает роговицу одним из самых болезненных мест нашего организма
Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение. Практически каждая клетка переднего эпителия роговицы обеспечена отдельным нервным окончанием.
Этим объясняются высокая тактильная чувствительность роговицы и резко выраженный болевой синдром при обнажении чувствительных окончаний (эрозии эпителия).

Но различать "нервные кончания" и рецепторы все же даже педиатрам нужно. Во всяком случае - не помешает.

Рецептор — сложное образование, состоящие из терминалей (нервных окончаний) дендритов чувствительных нейронов, глии, специализированных образований межклеточного вещества и специализированных клеток других тканей, которые в комплексе обеспечивают превращение влияния факторов внешней или внутренней среды (раздражитель) в нервный импульс. В некоторых рецепторах (например, вкусовых и слуховых рецепторах человека) раздражитель непосредственно воспринимается специализированными клетками эпителиального происхождения или видоизмененными нервными клетками (чувствительные элементы сетчатки), которые не генерируют нервных импульсов, а действуют на иннервирующие их нервные окончания, изменяя секрецию медиатора. В других случаях единственным клеточным элементом рецепторного комплекса является само нервное окончание, часто связанное со специальными структурами межклеточного вещества (например, тельце Пачини)

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 23.10.2010 - 01:47

[FILIN]

Спасибо. Убедили.
Не Бес. На офтальмологии нам говорили, кто операция кератотомии проходит без специального обезболевания, т.к. болевых рецепторов в роговице нет. а МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТО ПОДЗАБЫЛ.

Сообщение отредактировал FILIN - 23.10.2010 - 04:34

[doctorsergey]

Спасибо. Убедили.

А с этим как быть? "Но различать "нервные кончания" и рецепторы все же даже педиатрам нужно. Во всяком случае - не помешает." За свои слова нужно уметь отвечать, Гуру. А иногда и извиняться, представляете? "ПРОСТО ПОДЗАБЫЛ", просто нахамил...

Сообщение отредактировал doctorsergey - 23.10.2010 - 05:14

[FILIN]

Уважаемый Радомир.

Согласен, ситуация "пограничная",

Вот хороший пример для заключения всеми экспертами конвенционального соглашения: "При наличии пограничной ситуации, выбирается тот вариант, который причиняет меньше вреда".
Собственно, на практике большинство экспертов так и поступает.