[Доктор Немо]

Печень: макро- крупнобугристая, желтого цвета, размерами 35х24х21х13 см, массой 3165 грамм, капсула гладкая и блестящая, местами плотно спаяна с большим сальником, ткань на разрезах желтого цвета, неоднородная,режется с трудом, рисунок строения смазан, с поверхности разрезов стекает умеренное количество крови и желчи; микро- дольки сохранены, балочное строение определяется, в центре долек гепатоциты в виде крупных светлых вакуолей, в цитоплазме некоторых гепатоцитов ярко-эозинофильная гиалиноподобная зернистость, встречаются апоптозные тельца, явления внутри и внеклеточного холестаза, в портальных трактах склероз, умеренная круглоклеточная инфильтрация, в стенках некоторых желчных протоках обильное железистое разрастание эпителия слизистой в подэпителиальном слое, впросвете их слущенный эпителий, яйца описторхов, сосуды преимущественно малокровны, в некоторых полях зрения центродольковое застойное полнокровие.

Моё скромное мнение.

Диагноз (по препарату печени):
Описторхоз + острая жировая дистрофия печени (острый гепатоз, токсическая дистрофия печени, острая желтая атрофия печени и т.п.)
Описторхоз вполне может дать картину, напоминающую билиарный цирроз печени. Отсюда и бугристость.
Плюс на лицо все признаки острой жировой атрофии печени.
Не надо забывать, что перед смертью женщина голодала, пила алкоголь и принимала БАДы.
Затем у неё развился острый распространеный панкреатит, тотальный панкреонекроз.
Все это в совокупности, безусловно, способствовали очень быстрому развитию стеатогепатоза.
Важен также и тот факт, что умершая - женщина (у женщин острая желтая атрофия печени развивается чаще и быстрее)

Редкий микст,по крайней мере, в наших краях. Интересное наблюдение.

Основным диагнозом по прежнему оставляем острый панкреатит с панкреонекрозом.
Описторхоз - в сопутсвующие (при определенной фантазии можно и в фоновые).

Мой отдельный респект Вашим гистологам. Очень грамотно описывают препараты. Читаю их описания с удовольствием, словно сам смотрю.

Почки - микро- клубочки малокровные спавшиеся, канальцы выстланы кубическим эпителием с мутной пенистой цитоплазмой, светлыми едва заметными ядрами, во многих клетках ядра не видны, многие клетки слущены в просвет канальцев, в просвете многих канальцев неизмененные и гемолизированные эритроциты, отек стромы малокровие.

Нефрита здесь нет.
Есть нефроз.
Так и должно быть при рассматриваемой патологии.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 18.03.2011 - 14:34

[Доктор Немо]

Интересно, в истории болезни есть один единственный биохимический анализ (за день до смерти) в котором практически все норма! Как будто совсем не от этого пациента.

Клиницистам отдельный привет.
Расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов 3 категории - по основному диагнозу (они его вообще не угадали).
С биохимией - полный бред.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 18.03.2011 - 11:02

[Narkolog]

да Бог с ней, историей, вариант Доктора Немо достоин рукоплескания, еще и расписан патогенез

+1

Снимаю шляпу!

[FILIN]

стеагепатоза.

А этот диагноз на основании чего?

[Доктор Немо]

А этот диагноз на основании чего?

Термин "стеатогепатоз" был употреблен мною в контексте ответа в качестве термина, обозначающего поражение печени при котором структурные клетки печени замещаются жировыми.
Основанием для этого было строка из гистологического описания: "в центре долек гепатоциты в виде крупных светлых вакуолей"
А это может означать только одно - их жировую дистрофию.
Сам жир на гистологии при окраске гематоксилин и эозином не виден, так как вымывается, но его можно определить по остающимся вакуолям.
Конечно, правильнее было бы написать «острая токсическая желтая дистрофия печени» или еще что-либо в этом роде, но я в тот момент спешил, и написал короче.
С уважениенм, Доктор Немо

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 18.03.2011 - 14:50

[FILIN]

Понятно.
Вы все пытатесь свести к одной основной патологии, рассмаривая патологию остальных органов как прямое следствие основной причины.
Насколько это обоснованно?
Теоретически расклад безупречен.
А вот морфопатология и клиника? И темпы развития вторичной патологии?
Соответствуют ли они этой теоретической схеме?

[Доктор Немо]

Понятно.
Вы все пытатесь свести к одной основной патологии, рассмаривая патологию остальных органов как прямое следствие основной причины.
Насколько это обоснованно?

Не совсем. Выявлены два заболевания.
У умершей еще обнаружили и описторхоз, который вполне мог быть как самостоятельным пусковым фактором острого панкреатитита (теоретически, по крайней мере), так и существенно влиять на развитие основного заболевания.

Теоретически расклад безупречен.
А вот морфопатология и клиника? И темпы развития вторичной патологии?
Соответствуют ли они этой теоретической схеме?

Не следует забывать о том, что панкреатит развился на фоне голодания, которое сочеталось с приемом алкоголя и БАДов.
Эти факторы, в своей совокупности, послужили тяжелейшим отягощающим фактором развития острого панкреатита и существенно повлияли на особенности его протекания, в том числе и ускорив темп развития.
Единственное, что не совсем вкладывается в морфологию, так это то, что на вскрытии печень была с бугристой поверхностью. При острой жировой дистрофии поверхность печени должна быть гладкой.
Но, если мы учтем наличие описторхоза, то все встает на свои места. Это же и объясняет явления склероза печени

С уважением, Доктор Немо

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 19.03.2011 - 01:09

[Медик]

Уважаемый Доктор Немо.
Макроскопическое описание печени не соответствует микроскопическому описанию.Макроскопически печень похожа на макронодулярный цирроз ("крупнобугристая поверхность",но не указаны размеры узлов от и до,"режится печень с трудом").Микроскопически не получается даже ни неполного септального цирроза ,ни хронического активного гепатита 3ст.(по V.Desmet).
Что понимают под "ярко-эозинофильной ГИАЛИНОПОДОБНОЙ зернистостью"?Это можно расценить двояко.Скорее всего гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов? Или же они описали таким образом алкогольный гиалин?

[Наталья]

Ну, точно хр. алкогольный гепатит, да еще и с тельцами Мэллори. И описторхоз вдобавок. Как тут панкреатиту не развиться с последующей махровой картиной (респект доктору Немо).
Ув. ЮВ, в диагностике надо все же идти от морфологии, а не от анамнеза. Вы как-то с ног на голову поставили с расследованием "вины" БАД.

[Медик]

Есть нефроз.

Некротический.

[Доктор Немо]

Что понимают под "ярко-эозинофильной ГИАЛИНОПОДОБНОЙ зернистостью"?Это можно расценить двояко.Скорее всего гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов? Или же они описали таким образом алкогольный гиалин?

Что касается меня, так формулировка "ярко-эозинофильная гиалиноподобная зернистость" намного лучше чем "алкогольный гиалин".
Структуры, подобные алкогольному гиалину, могут встречаться и у людей, которые алкоголь видели только на полках магазинов.
Когда гистолог пишет "алкогольный гиалин" он уже вводит, вольно-невольно танатолога в искушение.
А так - структуры описаны, а танатолог пусть сам думает, при необходимости откроет книжку, почитает что-нибудь. В отличие от гистолога, танатолог знает хоть какой-то анамнез, знает макроскопискую картину, вот пусть он и делает сопоставления и ставит окончательный диагноз, а не спихивает все на гистолога.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 19.03.2011 - 01:42

[Медик]

спихивает все на гистолога.

Зачастую так и бывает.Отношусь отрицательно к такому подходу.

[Доктор Немо]

Уважаемый Доктор Немо.
Макроскопическое описание печени не соответствует микроскопическому описанию.Макроскопически печень похожа на макронодулярный цирроз ("крупнобугристая поверхность",но не указаны размеры узлов от и до,"режится печень с трудом").Микроскопически не получается даже ни неполного септального цирроза ,ни хронического активного гепатита 3ст.(по V.Desmet).

Но зато получается печень при описторхозе на фоне которого развивалась её острая жировая дистрофия.
Гистология тут вполне соответствует макроскопической картине.

При хроническом описторхозе печень как раз будет уплотнена и её поверхность вполне может быть несколько бугриста.
Но не за счет цирроза, а из-за варикозного расширения желчных протоков, которые могут напоминать по своему строению кисты.

Что пишут гистологи? "Явления внутри и внеклеточного холестаза, в портальных трактах склероз, умеренная круглоклеточная инфильтрация, в стенках некоторых желчных протоках обильное железистое разрастание эпителия слизистой в подэпителиальном слое, в просвете их слущенный эпителий, яйца описторхов"

А для хронического описторхоза как раз и характерны специфические изменения билиарного тракта аденоматозно-склеротического характера. При этом наблюдаются аденоматозная гиперплазия слизистой и перидуктальное воспаление различной степени тяжести, склероз, диффузное или локальное расширение желчных протоков.
Так что всё это в представленной гистологии есть. И все соответствует описанной макроскопической картине.

И, конечно, не следует упускать из виду, что в данном случае гистология печени также обусловлена поражением её паренхимы за счет острого распространенного панкреатита, который привел к интоксикации и нарушению различного вида обменов, в том числе и углеводного. Отсюда и гиалиноподобные массы, жировая дистрофия и т.д

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 19.03.2011 - 01:04

[Медик]

Посмотрел литературу.Да,описторхоз получается.

[Доктор Немо]

Ну, точно хр. алкогольный гепатит, да еще и с тельцами Мэллори. И описторхоз вдобавок.

Если честно, что я бы воздержался в данном случае от диагноза "хронический алкогольный гепатит".
С одной стороны, в настоящее время если нет справки от нарколога о том, что человек состоял на учете по поводу алкоголизма, этот диагноз ставить не рекомендуется, а вместо термина "алкогольный" в подобных случаях рекомендуется употреблять "токсический".
Но это возражение, конечно, не совсем важно, так это более вопросы казуистической терминологии.

По существу же в данном случае мои возражения сводятся к следующему.
Макроскопически на поверхности печени экспертом не отмечено ни рубцовых западений, ни белесоватых прослоек соединительной ткани.
При микроскопическом исследовании балочная структура сохранена, не выявлено центролобулярных некрозов, нет и очагов склероза внутридольковой стромы, нет жировой дистрофии гепатоцитов с образованием кист.
Если гепатоциты содержат тельца Меллори, то они как правило, окружены лейкоцитами, чего в рассматриваемом случае также нет.
Так что я всё же склоняюсь к мысли, изложенной мною ранее -> гистология печени более типична для хронического описторхоза + острая желтая дистрофия печени в результате острого панкреатита.

С уважением, Доктор Немо

Посмотрел литературу.Да,описторхоз получается.

Уважаемый Медик, спасибо за оппонирование!

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 19.03.2011 - 01:47