[Kimlud]

Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Хрусталева Юлия Александровна
Аннотация:
Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме / Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 14.03.05. - «Судебная медицина». - СПб., 2011.
Работа выполнена в Федеральном гос. военном образовательном учреждении высшего проф.образования "Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова" Министерства обороны РФ.
Актуальность исследования
В случаях получения человеком травмы, практически всегда судебно-следственные органы интересует вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между происшествием, которое привело к образованию повреждений и исходом данной травмы (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005).
Исследование причинно-следственной связи следователем и судом включает в себя как установление факта наличия такой связи, так и ее правовую оценку в аспекте квалификации деяния и состава преступления (Белкин А.Р., 2005).
Определение причинно-следственных связей может не требовать специальных познаний, и тогда оно осуществляется непосредственно следователем и судом. В том случае, если специальные познания необходимы, для установления признаков причинно-следственной связи назначается экспертиза (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005; Медведева С.Н., 2005).
В таких случаях задача эксперта состоит в исследовании физических, химических и иных закономерностей внешнего (по отношению к человеку) мира. Установление таких закономерностей следует основывать не на субъективных суждениях, а, естественно, на объективных данных. Эксперт должен отвечать только на такие вопросы, которые касаются области его знаний, например, о наличии или отсутствии причинной связи между телесными повреждениями и смертью (Малинин В.Б., 2000).
В соответствии с квалификационной характеристикой врача судебно-медицинского эксперта (приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» № 579) «врач судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом». Таким образом, определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанность судебно-медицинских экспертов, как сугубо ведомственная задача. В то же время, работая в рамках правового поля Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, судебно-медицинский эксперт не имеет приоритета в определении причинно-следственных связей и может ограничиваться только установлением их признаков. Именно по этой причине в судебно-медицинской практике отмечается недостаточная разработанность нормативных, учебно-методических документов по проблеме определения и оценки причинно-следственных связей между имевшим место событием и наступившим неблагоприятным исходом. Таким образом, решение задач, которые ставят судебно-следственные органы перед экспертами по выявлению признаков причинно-следственных связей между травмой и ее исходом, по ряду объективных и субъективных причин нередко вызывает обоснованные затруднения. Все это определило актуальность данного диссертационного исследования и необходимость разработки методических приемов установления признаков причинно-следственных связей между явлениями в судебной медицине.
Так как в общей структуре травматизма наиболее часто регистрируют гибель пострадавших в результате получения повреждений, образовавшихся от воздействия механических факторов (Лаптева М.И., 2007; Якунин С.А., 2007; Гуричев А.А., 2008; Клевно В.А., 2008), данное исследование посвящено оценке причинно-следственных связей между механической травмой и смертью потерпевших.
Цель работы: разработать технологию экспертного исследования, обеспечивающую повышение качества судебно-медицинской экспертизы, при установлении признаков причинно-следственной связи механической травмы с наступившим летальным исходом.
Основные задачи исследования:
1. Провести анализ теории причинности в философии, логике и практическое использование её в медицине, в частности судебной медицине.
2. Оценить современное состояние способов решения экспертных задач по выявлению признаков причинно-следственных связей в практике различных судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации.
3. Изучить влияние факторов (характеристик травмы, внешних и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление признаков наличия причинно-следственных связей между механической травмой и смертью пострадавших.
4. Предложить терминологию причинности для ее практического использования в судебной медицине применительно к случаям смерти пострадавших в результате механической травмы.
5. Установить критерии признаков причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом.
6. Разработать алгоритм экспертного установления признаков наличия или отсутствия причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших.
ВЫВОДЫ
1. Современное состояние методической базы, обеспечивающей решение экспертами задач судебно-следственных органов по установлению признаков причинной связи между явлениями, определяет необходимость приведения её в соответствии с требованиями регламентирующих документов. Предложенные для практики судебной медицины, с целью анализа причинной связи между механической травмой и летальным исходом, понятия причинности, методика установления признаков причинной связи могут быть основой для разработки необходимых методических материалов о практическом применении категории причинности в судебной медицине.
2. Анализ экспертного материала в отношении оценки гибели пострадавших выявил следующие проблемы установления причинной связи между явлениями: в экспертных документах не приводятся диагностика патогенеза (танатогенеза) при нахождении причинности и методики определения причинной связи; оценка причинности дается только в выводах; судебные медики не имеют единого подхода к установлению признаков причинности; используемые чаще всего аргументы причинности [повреждения явились причиной смерти (30,2%), имеют признаки тяжкого вреда здоровью (27,9%)] не во всех случаях полноценно, адекватно характеризуют причинную связь; простая констатация факта характера связи (8,5%) не отвечает требованиям судебно-следственных органов к экспертным документам.
3. Используемые в медицине понятия «этиология», «патогенез» в связи с потребностью органов юстиции, при проведении судебно-медицинской экспертизы для решения специального вопроса (определения причинной связи между явлениями), следует рассматривать с позиции причинно-следственных отношений, применяя соответствующую категорию философии.
4. Предложенный для практики судебной медицины понятийный аппарат категории причинности (причина, следствие, причинно-следственная зависимость, виды причин и зависимостей), сформулированный на основе рассмотрения категории причинности в философии и логике, позволяющий оценивать причинно-следственные отношения в медико-биологическом аспекте, дает возможность единообразного понимания у судебных медиков категориальных составляющих причинности, применяемых в установлении признаков причинной связи между механической травмой и летальным исходом.
5. Значимыми факторами, влияющими на определение признаков наличия причиной связи между механической травмой и летальным исходом, являются характеристики травмы (тяжесть повреждения и состояния). Статистические закономерности действия условий (возраст, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции и операции, алкоголь, сроки от вызова скорой помощи до госпитализации) не позволяют решать задачи по оценке влияния факторов для диагностики причинности у определенного пациента. Необходимый характер условий для формирования целой полной причины (или самостоятельной причины), вызывающей следствие, должен рассматриваться в каждом конкретном случае течения травматической болезни индивидуально.
6. Применение, разработанных на основе черт причинности, критериев прямой, непрямой причинно-следственной связи, критериев отсутствия прямой причинной связи позволяет от травмы до смерти между явлениями определять наличие (или отсутствие) признаков причинной связи, устанавливать вид причинной связи.
7. Технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью, включающая последовательность, продолжительность работы, правильность действий судебного медика в определении причинной связи, позволяет диагностировать причинную связь между явлениями на основе критериев признаков причинности, предполагает использование судебно-медицинскими экспертами единых подходов к нахождению причинной связи, что создает возможность нивелировать различия в оценке исследуемых случаев, способствует уменьшению экспертных ошибок.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В компетенцию судебно-медицинского эксперта входит решение вопроса о характере причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших (согласно квалификационной характеристике врача–судебно-медицинского эксперта - приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 г. № 579). Судебно-медицинский эксперт не должен рассматривать причинную связь происшествия с летальным исходом (это оценочно-правовая область решения задачи).
Судебно-медицинский эксперт, рассматривая действительно наступившее последствие (проявление, осложнение, летальный исход), должен при установлении признаков причинности оценить его развитие из самой сути производящих явлений.
Оценка развития явлений из сути объектов подразумевает определение всех факторов, производящих событие, то есть, установление целой полной причины. В состав целой полной причины могут входить: механическая травма, посттравматические изменения; травма, посттравматические изменения, условия, пребывающие в данном аспекте необходимым фактором для наступления следствия.
Для анализа явлений, происходящих в организме в момент получения травмы и после нее, выраженных во взаимоотношениях следствия к причине следует определить причинно-следственную зависимость, используя предложенную классификацию. Установление причинно-следственной зависимости и ее анализ рационально приводить в таком разделе экспертного документа, как «оценка результатов исследования».
При оценке вида причинно-следственной зависимости судебно-медицинский эксперт должен определить вид каждой причинно-следственной связи, входящей в состав такой причинно-следственной зависимости. Для этого следует использовать предложенные критерии вида причинно-следственной связи.
Судебно-медицинскому эксперту необходимо учитывать, что причина должна быть равна (соразмерна) следствию. При отсутствии соответствия (при рождении больших следствий от малых причин) в составе целой полной причины цепи причинения должно быть определено условие, делающее причину равной следствию.
При оценке причинной связи причины первого звена со следствием последнего звена в цепи причинения (отстоящих друг от друга временным интервалом), необходимо учитывать транзитивность цепи причинения (если в причинной цепи А может рассматриваться как причина В, а В как причина С, то А может рассматриваться как причина С).
В ситуациях рождения больших следствий от малых причин, транзитивность должна рассматриваться с учетом изменений состава целой полной причины.
Используя технологическую карту, отображающую технологию экспертного исследования в установлении признаков причинной связи механической травмы с летальным исходом, судебно-медицинский эксперт может ориентироваться в сроках выполнения данной работы. Учет в этапах работы контрольной точки, которой является установление целой полной причины, позволит определить все производящие факторы данного явления. Использование критериев проверки правильности определения причинной связи, в которых заложен учет черт причинности, позволит эксперту оценить правильность своих действий по диагностике между явлениями причинно-следственных отношений.

Подробнее

[Evik]

6 июня с.г. была предпринята попытка защиты этой диссертации, однако в результате не набралось должного количества голосов "за". Сейчас ведется негласное расследование командованием Военно-медицинской академии. Материалы его с поименным списком "заговорщиков", а также документы без купюр будут представлены на форуме позднее.

[qq203]

"..
5. Значимыми факторами, влияющими на определение признаков наличия причиной связи между механической травмой и летальным исходом, являются характеристики травмы (тяжесть повреждения и состояния). Статистические закономерности действия условий (возраст, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции и операции, алкоголь, сроки от вызова скорой помощи до госпитализации) не позволяют решать задачи по оценке влияния факторов для диагностики причинности у определенного пациента. Необходимый характер условий для формирования целой полной причины (или самостоятельной причины), вызывающей следствие, должен рассматриваться в каждом конкретном случае течения травматической болезни индивидуально....

..."
А можно сказать по-человечески: "...Для многочисленных дополнительных условий (возрасть,...) невозможно разработать априорных рекомендаций. Каждый конкретный случай должен рассматриваться индивидуально."

Друзья, давайте писать слова, значения которых мы знием!

[Evik]

"..
5. Значимыми факторами, влияющими на определение признаков наличия причиной связи между механической травмой и летальным исходом, являются характеристики травмы (тяжесть повреждения и состояния). Статистические закономерности действия условий (возраст, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции и операции, алкоголь, сроки от вызова скорой помощи до госпитализации) не позволяют решать задачи по оценке влияния факторов для диагностики причинности у определенного пациента. Необходимый характер условий для формирования целой полной причины (или самостоятельной причины), вызывающей следствие, должен рассматриваться в каждом конкретном случае течения травматической болезни индивидуально....

..."
А можно сказать по-человечески: "...Для многочисленных дополнительных условий (возрасть,...) невозможно разработать априорных рекомендаций. Каждый конкретный случай должен рассматриваться индивидуально."

Друзья, давайте писать слова, значения которых мы знием!

Я позволю себе сделать предположение, что автор диссертации знает значение слов, которыми была написана диссертация. А вот если у читающего возникает непонимание чего-либо, то очень легко решить эту проблему путем простого вопроса к автору.

[qq203]

Я позволю себе сделать предположение, что автор диссертации знает значение слов, которыми была написана диссертация. А вот если у читающего возникает непонимание чего-либо, то очень легко решить эту проблему путем простого вопроса к автору.

Если бы ещё Автор не запутывался в придаточных предложениях, не делал многократных вложенных ссылок, раскладывал по полочкам подлежащие, сказуемые, т.е. объекты и субъекты действия, то можно было бы понять его и собственным умом.

[Evik]

Если бы ещё Автор не запутывался в придаточных предложениях, не делал многократных вложенных ссылок, раскладывал по полочкам подлежащие, сказуемые, т.е. объекты и субъекты действия, то можно было бы понять его и собственным умом.

"...кто сам без греха, пусть бросит в нее камень..."

[Nedugov]

На соседнем форуме недавно обсуждались качество диссертации Хрусталевой и результаты защиты (там выложены стенограмма заседания и отзывы официальных оппонентов). Подавляющее большинство участвовавших в дискуссии пришло к выводу о невысоком уровне данной работы. Однако, зная всю тягомотину, связанную с защитой диссертации, сложность темы и наличие еще более слабых, но благополучно защищенных работ, многие сожалеют о таком результате защиты.

[Evik]

На соседнем форуме недавно обсуждались качество диссертации Хрусталевой и результаты защиты (там выложены стенограмма заседания и отзывы официальных оппонентов). Подавляющее большинство участвовавших в дискуссии пришло к выводу о невысоком уровне данной работы...

Господин Недугов! А Вы сами-то читали эту стенограмму? Или по принципу "я, конечно Солженицины не читал, но раз все против..."? Если читали - тогда позвольте заметить Вам, что Вы для чего-то существенно искажаете факты, изложенные в этой стенограмме. Если не читали - тогда сначала почитайте, а потом уж сообщайте на весь форум о том, что "подавляющее большинство участвовавших в дискуссии пришло к выводу о невысоком уровне данной работы..."

[Nedugov]

Господин Недугов! А Вы сами-то читали эту стенограмму? Или по принципу "я, конечно Солженицины не читал, но раз все против..."? Если читали - тогда позвольте заметить Вам, что Вы для чего-то существенно искажаете факты, изложенные в этой стенограмме. Если не читали - тогда сначала почитайте, а потом уж сообщайте на весь форум о том, что "подавляющее большинство участвовавших в дискуссии пришло к выводу о невысоком уровне данной работы..."

Я имел ввиду мнение участвовавших в дискуссии на форуме, а не на заседании диссертационного совета. Стенограмму сам читал. И дискуссия на форуме понравилась, почему и другим советую почитать.

[Evik]

Вот как раз в дискуссии на форуме ничего интересного и нет. Адекватную оценку может давать только тот, кто сам находится на определенном уровне профессионального развития. А если слаще морковки ничего не ел - то как можно обсуждать изысканные кулинарные блюда? Только ради "время убить".

[Nedugov]

Вот как раз в дискуссии на форуме ничего интересного и нет. Адекватную оценку может давать только тот, кто сам находится на определенном уровне профессионального развития. А если слаще морковки ничего не ел - то как можно обсуждать изысканные кулинарные блюда? Только ради "время убить".

Ну не знаю, среди участвовавших в дискуссии (на форуме) были как минимум 1 профессор и 3 кандидата наук по специальности судебная медицина, причем все изучавшие причинно-следственные связи (с наличием соответствующих публикаций, некоторые даже в соавторстве с Хрусталевой).

Если не читали - тогда сначала почитайте, а потом уж сообщайте на весь форум о том, что "подавляющее большинство участвовавших в дискуссии пришло к выводу о невысоком уровне данной работы..."

Поскольку здесь я действительно выразился неточно, то поправлюсь: после второго голосования за присуждение ученой степени доктора наук проголосовали 10 членов диссертационного совета, против - 6, недействительный бюллетень - 1.

[Доктор Немо]

Я позволю себе сделать предположение, что автор диссертации знает значение слов, которыми была написана диссертация. А вот если у читающего возникает непонимание чего-либо, то очень легко решить эту проблему путем простого вопроса к автору.

Evik, дорогая, вы же умный человек, а такую ересь написали.
Если не можешь писать просто и понятно, если твой текст не могут прочесть - то лучше ничего не пиши.
Насколько я знаю, подобного мнения придерживаетесь и Вы.

[FILIN]

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГВОУ ВПО ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА
Стенографический отчет

ЗАСЕДАНИЕ СОВЕТА ПО ЗАЩИТЕ ДОКТОРСКИХ И
КАНДИДАТСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ Д 215.002.02
06 июня 2011 года
ПРОТОКОЛ № 8

Повестка дня:
Защита диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Хрусталевой Юлии Александровны на тему «Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме» по специальности 14.03.05 – судебная медицина.

Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КОЛКУТИН Виктор Викторович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Георгий Петрович;
доктор медицинских наук, профессор Озерецковский Лев Борисович;
доктор медицинских наук Мальцев Алексей Евгеньевич.

Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Санкт-Петербург, 2011 г.
ЗАСЕДАНИЕ СОВЕТА ПО ЗАЩИТЕ ДОКТОРСКИХ И
КАНДИДАТСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ Д 215.002.02
06 июня 2011 года
ПРОТОКОЛ № 8

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ – доктор медицинских наук, профессор
ПОВЗУН Сергей Андреевич
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ – доктор медицинских наук
ЧИРСКИЙ Вадим Семенович

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Состав диссертационного совета утвержден в количестве 22 человек на срок действия номенклатуры специальных научных работников.
Уважаемые члены диссертационного совета! На заседании присутствует 16 человек, из них по профилю диссертации - 6:

1. Повзун С.А. Председатель совета д-р мед. наук 14.00.15
2. Толмачев И.А. Заместитель председателя совета д-р мед. наук 14.00.24
3. Чирский В.С. Ученый секретарь совета д-р мед. наук 14.00.15
4. Белых А.Н. д-р мед. наук 14.00.24
5. Гайворонский И.В. д-р мед. наук 14.00.02
6. Гайкова О.Н. д-р мед. наук 14.00.15
7. Иорданишвили А.К. д-р мед. наук 14.00.02
8. Исаков В.Д. д-р мед. наук 14.00.24
9. Корнев М.А. д-р мед. наук 14.00.02
10. Мацко Д.Е. д-р мед. наук 14.00.15
11. Молин Ю.А. д-р мед. наук 14.00.24
12. Озерецковский Л.Б. д-р мед. наук 14.00.24
13. Сидорин В.С. д-р мед. наук 14.00.15
14. Тюрин М.В. д-р мед. наук 14.00.24
15. Фомин Н.Ф. д-р мед. наук 14.00.02
16. Хмельницкая Н.М. д-р мед. наук 14.00.15

Уважаемые товарищи, кворум общий и по специальности имеется. Заседание диссертационного совета объявляется открытым. Нет возражений? Нет.

Вашему вниманию предлагается следующая повестка дня:
Защита диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук ХРУСТАЛЕВОЙ Юлии Александровны на тему «Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме» по специальности 14.03.05 – судебная медицина.
Научный консультант доктор медицинских наук, профессор КОЛКУТИН Виктор Викторович.
Официальные оппоненты – доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Георгий Петрович;
доктор медицинских наук, профессор – ОЗЕРЕЦКОВСКИЙ Лев Борисович;
доктор медицинских наук – МАЛЬЦЕВ Алексей Евгеньевич.
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Есть ли возражения по повестке дня? Нет.
Повестка дня принимается.
Пожалуйста, слово для информации о диссертанте представляется ученому секретарю.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Хрусталева Юлия Александровна родилась 10 апреля 1972 г. в г. Ленинграде. После окончания в 1996 году лечебного факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова работала стажером-исследователем на кафедре судебной медицины и правоведения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. С марта 1997 года по май 1998 года являлась очной аспиранткой кафедры судебной медицины и правоведения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. При обучении в аспирантуре, в 1998 году защитила кандидатскую диссертацию на тему: «Судебно-медицинская характеристика поражений, причиняемых из средства самообороны в аэрозольной упаковке «Черемуха СN». После досрочного окончания аспирантуры, с 1998 по ноябрь 1999 года работала научным сотрудником лаборатории токсикологии Института токсикологии и судебно-медицинским экспертом кафедры судебной медицины ВМедА (внешний совместитель). С декабря 1999 года - в должности доцента кафедры судебной медицины ВМедА. Общий педагогический стаж работы 15 лет. В 2003 году Хрусталевой Ю.А. присвоено ученое звание доцента по кафедре судебной медицины. Хрусталева Ю.А. имеет высшую квалификационную категорию по специальности судебно-медицинская экспертиза.
Тема докторской диссертации и научный консультант – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Колкутин Виктор Викторович, утверждены ученым советом ВМедА 26 декабря 2005 г. (протокол № 5).
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, одни методические рекомендации. Материалы диссертации неоднократно докладывались на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества судебных медиков, на научно-практических конференциях. Результаты диссертации обсуждены 03 ноября 2010 г. на межкафедральном совещании кафедр судебной медицины, патологической анатомии, военно-полевой хирургии, ФГУ РЦСМЭ Росздрава, 93 ГЦ СМиКЭ ЛенВО, МАПО, СПб ГУЗ «БСМЭ».
Официальные оппоненты (Озерецковский Л.Б., Мальцев А.Е.) и ведущая организация, утвержденные советом, дали положительные отзывы на диссертацию. Официальный оппонент Лаврентюк Г.П. дал отрицательный отзыв на диссертацию. На автореферат поступило 8 положительных отзывов.
В деле имеются все необходимые документы, о содержании которых будет доложено в ходе защиты.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Есть вопросы к ученому секретарю? Нет.
Юлия Александровна Вам представляется слово для освещения основных положений Вашей диссертации.

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Глубокоуважаемый председатель диссертационного совета! Уважаемые члены диссертационного совета! Уважаемые коллеги!
В практике судебной медицины имеются нормативные документы, обязывающие судебно-медицинских экспертов устанавливать причинную связь это:
- квалификационная характеристика врачей-специалистов (приказ МЗ СССР № 579 1988 года) – «врач судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом»;
- «Правила и медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (2007, 2008 годов). В отношении некоторых частных случаев (прерывание беременности, психическое расстройство, возникновение угрожающего жизни состояния и других), требуется определить причинную связь, прямую причинно-следственную связь, непосредственно связанное последствие.
Следующий документ прямо не относится к судебно-медицинским экспертам, вместе с тем впервые в государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования III поколения по специальности лечебное дело (приказ министерства образования и науки РФ № 1118 от 08 ноября 2010 года) отмечено, что «в результате изучения дисциплин базовой части цикла (куда входит и судебная медицина) обучающий должен уметь устанавливать причинно-следственные связи изменений состояния здоровья от воздействия факторов среды обитания». Таким образом, уже и в квалификационных характеристиках для студентов определено умение устанавливать причинно-следственную связь.
Вместе с тем, в практике судебной медицины отсутствуют нормативные, учебно-методические документы, регламентирующие порядок решения этой задачи. В результате установление причинно-следственной связи нередко затруднено, встречаются случаи неодинаковой трактовки причинной связи по одним и тем же событиям.
Все это и определило цель настоящего диссертационного исследования: разработать технологию экспертного исследования, обеспечивающую повышение качества судебно-медицинской экспертизы, при установлении признаков причинно-следственной связи механической травмы с наступившим летальным исходом.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи.
1. Провести анализ теории причинности в философии, логике и практическое использование её в медицине, в частности судебной медицине.
2. Оценить современное состояние способов решения экспертных задач по выявлению признаков причинно-следственных связей в практике различных судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации.
3. Изучить влияние факторов (характеристик травмы, внешних и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление признаков наличия причинно-следственных связей между механической травмой и смертью пострадавших.
4. Предложить терминологию причинности для ее практического использования в судебной медицине применительно к случаям смерти пострадавших в результате механической травмы.
5. Установить критерии признаков причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом.
6. Разработать алгоритм экспертного установления признаков наличия или отсутствия причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших.
Решение задач осуществлялось комплексно с использованием следующих материалов и методов исследования.
1. Для рассмотрения практического использования теории причинности в судебной медицине:
- изучались нормативные документы МЗиСР РФ, МО РФ - приказы, методические указания и рекомендации, письма, другие материалы за 1950-2010 года (58 источников);
- учебно-методические документы (учебные программы – 42; учебная литература по судебной медицине – 23 источника);
- научная литература.
2. Для оценки состояния способов решения экспертных задач по выявлению признаков причинно-следственных связей в практике различных судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации:
I. Были изучены и проанализированы экспертные документы;
II. Оценено мнение экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах опросниках (235 респондентов).
Экспертные документы:
1.1. Экспертные документы по экспертизе (исследованию) трупов.
1.1.1. «Заключения экспертов» («Акты судебно-медицинского исследования трупа»), оформленные экспертами Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (за 2000 -2004 годы) и кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (за 1998 -2003 годы).
Всего проанализировано 36637 документов, количество экспертных документов с причинно-следственными связями, ставшими объектом исследования было 1724.
1.2. Экспертные документы – экспертизы живых лиц и по материалам дела в отношении погибших.
Для этих целей был исследован архив кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова за 1998 -2003 годы.
Хотелось бы обратить внимание, что из 1571 экспертного документа по экспертизам живых лиц, только в 17 (1,1%) рассматривался вопрос о причинно-следственной связи.
Экспертиз по материалам дела проанализировано 283, количество экспертных документов с причинно-следственными связями, было 86 (30,4%).
3. Для изучения влияние факторов (характеристик травмы, внешних и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление признаков наличия причинно-следственных связей между механической травмой и смертью пострадавших проведен анализ архивного материала кафедры Военно-полевой хирургии ВМедА за 1998 – 2003 годы. Изучено 167 историй болезни.
4. Для предложения категориального аппарата причинности для практики судебной медицины, установления признаков причинной связи проводился анализ теории причинности в философии и логике – путем изучения научной и учебно-методической литературы.
Были использованы следующие методы исследования.
- выделения и фиксации информации;
- логический;
- сравнительно-исторический;
- системного анализа;
- статистический;
- корреляционный анализ;
- анкетирования.
В соответствии с уголовным правом обязательным признаком объективной стороны преступления является причинная связь между общественно опасным деянием и общественно опасным последствием.
При получении пострадавшими травмы судебно-следственные органы практически всегда интересует вопрос наличия или отсутствия причинно-следственной связи между происшествием и исходом.
Юристы, не имея высшего медицинского образования, обращаются к судебно-медицинским экспертам для разъяснения специальных понятий. Они не могут оценить, имеется ли патогенетическая связь между травмой и смертью пострадавшего, для решения этой задачи ими назначается судебно-медицинская экспертиза с вопросом к эксперту об установлении причинно-следственной связи травмы с летальным исходом.
Проведенное количественное исследование документов, где рассматривались вопросы причинно-следственных связей в отношении погибших, показывает, что чаще всего анализировались случаи по основным повреждающим механическим факторам – повреждения тупыми (61%), острыми предметами (15%), огнестрельным оружием (6%), что свидетельствует о частоте встречаемости соответствующих травм и важности установления вида и характера связи применительно к таким ситуациям.
В наибольшем количестве документов правоохранительными органами ставился вопрос экспертам о причинно-следственных связях.
В вопросах к экспертам также доминировала оценка травм в результате воздействия основных повреждающих механических факторов – повреждения тупыми (72%), острыми предметами (12%), огнестрельным оружием (4%).
Какие - либо методики определения причинности экспертами не применялись. Процесс установления связи сводился к ответу в выводах экспертных документов.
Исследование вариантов ответов экспертов позволило разделить их на группы.
1. Причинность обосновывалась использованием понятия причины смерти (30,2%).
2. Выводы, в которых причинность между травмой и смертью доказывалась приведением критериев тяжкого вреда здоровью (27,9 %).
3. Ситуации, в которых одни повреждения оценивались, другие нет (24,1%).
4. Ответы с простой констатацией наличия (отсутствия) связи без приведения объяснений (8,5%).
5. Случаи оценки причинности одних повреждений, при отсутствии взаимосвязи других (объяснением отсутствия связи служили критерии легкого вреда здоровью (не причинение вреда здоровью) или имело место простое указание отсутствия связи части повреждений со смертью) (8,5%).
6. Эпизоды выхода экспертов за пределы своей компетенции (устанавливалась связь между смертью и происшествием) (0,4%).
Наличие таких оценочных группировок причинности показывает отсутствие единого экспертного подхода в установлении причинно-следственных связей.
Использование в качестве аргументов причинности критериев тяжкого вреда здоровью и причины смерти не во всех случаях адекватно характеризуют причинную связь.
В судебно-медицинской практике должен быть единый подход к установлению признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом.
Установление причинной связи должно основываться на характерных для нее признаках.
Установление признаков причинной связи не возможно без четкого понимания категориальных составляющих причинности.
Демонстрацией отсутствия у судебных медиков единых представлений о категории причинности послужили результаты анкет-опросников, в которых эксперты по разному излагали основные понятия категории причинности.
Результатом настоящего исследования явилась разработка понятийного аппарата категории причинности для практики судебной медицины.
Задачей такой терминологии было отображение образования травмы и характеристики ее течения с позиции причинно-следственных отношений с учетом современного рассмотрения категории причинности в философии и логике.
Были рассмотрены понятия причины и следствия, виды причин, причинно-следственная связь.
Результаты работы следующие.
Причина и следствие.
Изучение научной литературы позволило отметить, что существует два основных понимания причинности: причинность как одностороннее воздействие и причинность как взаимодействие.
Понять причинность применительно к процессам, происходящим в организме человека в момент образования травмы и после нее, может анализ причинно-следственных отношений, как с позиции взаимодействия, так и с позиции действия явлений, что предполагает объединение двух концепций определения причины и следствия (такой подход допускается в философии).
Для практики судебной медицины с целью отображения процесса получения травмы и явлений, происходящих после этого, предложено определение причины и следствия, в котором понятия представлены языком медицинских терминов, и даны характеристики образования и течение травмы с позиций, применительно к особенностям травматического процесса, как с позиции взаимодействия, так и с позиции действия явлений.
Взаимодействие характеризует процессы образования самой травмы, за счет взаимодействия организма с повреждающим фактором, и посттравматический процесс в котором, например, может быть взаимодействие дискредитированных травмой тканей и органов с этиологическим фактором (взаимодействие раны с микроорганизмом, следствием этого взаимодействия является экссудативное воспаление).
С позиции действия явлений рассмотрено вызывание явлений морфо-функциональными особенностями травмы, посттравматических патологических процессов и состояний. Например, разрыв аорты приводит к кровопотери, она к смерти.
Для того чтобы устанавливать связь, надо понимать между какими явлениями следует это делать, т.е. изначально следует оценивать саму причину.
В практике судебной медицины отсутствует полноценная классификация видов причин, позволяющая оценивать процессы, в организме вызванные травмой и само ее образование.
В философии и логике имеются разнообразные виды причин, из всего этого многообразия, для практики судебной медицины были адаптированы те, которые позволяют характеризовать травматический процесс.
Для полноценной характеристики причин, позволяющих трактовать процессы образования и течения травмы, предложена классификация их видов.
Рассмотрена последовательность образования причин. Интерпретировано для практики судебной медицины имеющееся в философии и логики понятие действующей причины, которая определена как причина первого порядка, характеризующая взаимодействие организма с повреждающим механическим фактором, следствием этого взаимодействия является травма. Остальные причины, приводящие к смерти рассмотрены по последовательности развития изменений (например, осложнений) как причины второго, третьего и так далее порядков.
Важным моментом для понимания процессов, является использование в философии и логике понятия полной причины (совокупность всех событий, при наличии которых с необходимостью рождается следствие), причем в последнее десятилетие в состав такой причины, ученые включают условия, являющиеся необходимым фактором для реализации образования, неполной причиной определенного следствия.
С учетом таких воззрений для практики судебной медицины предложены понятия полной и неполной причины.
Например. Полная причина для образования следствия аспирации крови – перелом костей носа с условием (вынужденное положение тела лицом вверх). Отдельно перелом костей носа рассматривается как неполная причина для вызывания аспирации крови.
В свою очередь вызывание аспирации крови, возможно, такой полной причиной, как, например, резаная рана шеи, проникающая в трахею.
По количеству частей образующих следствие выделена простая и сложная полная причина.
Простая полная причина состоит из одного компонента, вызывающего следствие.
Например, размятие головы, смерть; ушиб сердца, острая сердечная недостаточность; острая дыхательная недостаточность, смерть.
Сложная полная причина состоит из совокупности компонентов (например, повреждений, осложнений, может в составе быть и условие), вызывающих следствие.
По сочетанию частей, образующих следствие сложная полная причина рассмотрена в аспекте соединения одновидовых и разновидовых компонентов.
Одновидовые, в составе компоненты, обусловленные травмой, например, шок вызывают повреждения груди, живота, таза.
Разновидовые, в составе есть не обусловленные травмой компоненты, то есть условия, например, пневмония, может рассматриваться как следствие соединения дискритерированных травмой тканей с микроорганизмом; кровопотеря может быть следствием сочетания ушибленной раны голени с заболеванием варикозной болезнью, проявлением которой является варикозное расширение вен.
В практической деятельности судебно-медицинский эксперт должен разбирать причину и следствие применительно ко всему организму, это привело к выделению целой и частичной полной причины, характеризующей рассмотрение причин применительно к структуре организма.
Например, частичная острая дыхательная недостаточность, целая полная причина при этом острая дыхательная и острая сердечная недостаточность, приводящая к смерти. Целой полной причиной может быть и один компонент, например перелом бедра вызывает жировую эмболию.
Предложенная классификация видов причин не противоречит значению понятий, имеющихся в философии и логике, отвечает потребностям судебно-медицинской практики, а именно позволяет анализировать причины применительно к процессам образования и течения травмы, заканчивающейся летальным исходом.
Важным понятием является причинная связь.
Кроме причинной связи, в философии выделяют причинно-следственную цепь, сеть, контур.
В практике судебной медицины традиционно рассматривалась причинная связь между двумя явлениями.
Если для практики судебной медицины предложить разбирать причинно-следственную связь, то это понятие включает в себя одно соединение причины и следствия, и таким образом не может отображать соединения причинно-следственных связей, которые наблюдаются при длительном посттравматическом периоде.
Если сделать акцент на причинно-следственную цепь, то тогда не возможно характеризовать одну причинно-следственную связь, так как по определению причинно-следственная цепь это последовательность соединения причинно-следственных связей.
Таким образом, имеющийся подход в судебной медицине по анализу причинно-следственной связи не позволяет полноценно оценить образование и течение травмы.
Течение травмы происходит при наличии многих условий, которые могут изменить развитие патологии, таким образом видоизмениться может и связь между явлениями. Следовательно, важно оценить весь процесс от образования травмы до летального исхода с позиции причинно-следственных отношений.
Для этих целей для практики судебной медицины предложено понятие причинно-следственной зависимости, характеризующей связь между всеми возможными причинами и следствиями от образования травмы до летального исхода.
Предложена следующая классификация причинно-следственной зависимости.
а) характеризующая образование травмы (механогенез);
б) характеризующая посттравматический процесс (патогенез):
- по сложности: простая и сложная.
Простая состоит из одной причинно-следственной связи, например, ушиб-размозжение головного мозга, смерть.
Сложная состоит из нескольких причинно-следственных связей.
Например, травма груди с разрывом легких, двусторонний пневмоторакс, острая дыхательная и сердечная недостаточность, смерть.
- по виду: прямая (необходимая), непрямая (случайная), комбинированная;
Прямая (необходимая) зависимость (причинно-следственная связь) - при которой целая полная причина закономерно порождает свое следствие.
Например, резаная рана шеи, воздушная эмболия, смерть.
Непрямая (случайная) зависимость (причинно-следственная связь) - когда следствие закономерно не вытекает из целой полной причины, а порождается своей причиной.
Например, смерть на месте происшествия - повреждение – перелом ребра, это повреждение не вызывает смерть, смерть вызвана в данном случае заболеванием атеросклерозом венечных артерий, приведших к острому инфаркту миокарда.
Для отображения экспертной диагностики нахождения признаков причинной связи между механической травмой и смертью были разработаны алгоритмы и технология экспертного исследования.
Алгоритм определяет последовательность действий судебно-медицинского эксперта в определении признаков причинной связи.
В технологии экспертного исследования разработанные алгоритмы представляют часть технологической карты.
Технология экспертного исследования была предложена в аспекте существующего на сегодняшний день в клинической медицине подхода, повышающего качество медицинской помощи и управления этим качеством.
Предложенная технология экспертного исследования установления признаков причинности между механической травмой и смертью пострадавших состоит из следующих разделов.
Цель исследования.
Место работы эксперта.
Необходимые материалы (информационные, технические).
Последовательность и продолжительность работы экспертов.
Контрольная точка.
Контроль выполненной работы (критерии проверки правильности установления признаков причинной связи).
В разделе последовательности действий экспертов выделяются этапы аналитической работы судебных медиков.
Это анализ травмы, тяжести повреждений, состояния пострадавшего (при нахождении пострадавших на стационарном лечении), его тяжести, имевшихся заболеваний, иных (не механических повреждений), оценку медицинской помощи, рассмотрение участия повреждений в генезе смерти, оценка целой полной причины, характеристика причинно-следственной зависимости с учетом классификации, трактовка вида причинной связи на основании критериев.
Для объективизации тяжести повреждений и тяжести состояния (при поступлении и в динамике) предложено использование балльных шкал «ВПХ-П», «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ» «ВПХ-СС», разработанных сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ВМедА.
Шкалы ВПХ ВМедА рассматриваются при рекомендуемом установлении признаков причинности, как базовые и при необходимости могут быть дополнены другими оценочными (прогностическими) таблицами и методиками анализа патологических процессов и состояний.
Самым важным этапом является анализ участия имеющихся повреждений в генезе смерти.
Судебно-медицинские эксперты рассматривают уже состоявшийся исход патологического процесса, по аналогии с «черным ящиком» в кибернетике они имеют «на входе» повреждение, а «на выходе» - смерть.
Эксперт должен определить все факторы вызывающие соответствующие изменения – определить целую полную причину
В этом аспекте следует вспомнить функциональные системы, предложенные Анохиным Петром Ильичом, в которых, сам результат будет определять структуру объекта, его образующего.
В этой связи необходимо обратить внимание на такое обстоятельство, как соразмерность причины и следствия.
В философии отмечается принцип «причина равна действию, следствию». Этот принцип рассматривается как закон причинности. В философии оценивается проблема рождения больших следствий от малых причин. Отмечается, что «малая причина – это причина не всей, иногда длинной и разветвленной цепи явлений, разворачивающейся вслед за этой малой причиной, а только причина первого звена цепи; затем либо подключаются иные по природе внешние причинные факторы, либо начинают действовать факторы внутренние». Изменение условий, меняет процесс действия причины.
Соразмерность в медико-биологическом аспекте отображается выраженностью морфо-функциональной характеристики структуры производящих и производимых явлений.
Структуру причины определяет следствие. С учетом их соразмерности.
Например, размятие головы, смерть. В этой причинной связи причина и следствие соразмерны.
Ушибленная рана – смерть, в этой причинной зависимости ушибленная рана и смерть не соразмерны, смерть может наступить через условия.
Анализ участия повреждений в генезе смерти с помощью предложенной методики проявит признаки причинности между явлениями.
Можно представить следующую характеристика черт причинности в философском и медико-биологическом аспектах.
Асимметрия (следствие никогда не может произойти раньше своей причины) - в пространственно-временном соотношении отмечается неравномерность появления событий.
Порож¬дение (причи¬на производит (рождает) следствие) - образование новых изменений.
Необходимость (неизбежность порождения следствия из самой сущности материальных систем) - появление соответствующих изменений определяет структура объекта (ЧМТ, УГМ, СД-200 мл – сдавление головного мозга; перелом костей носа, вынужденное положение тела лицом вверх – аспирация крови).
Объективность (реальный способ существо¬вания субстанции в действии) - качественно-количественная характеристика патологического процесса (при объективности причины и следствия, объективна сама связь).
Всеобщность (нет явлений, которые не имели бы своих причин) - диагностика производящих и производимых явлений.
После анализа участия повреждений в генезе смерти эксперт характеризует целую полную причину и причинно-следственную зависимость.
Характеристика причинно-следственной зависимости осуществляется в соответствии с классификацией.
Вид причинно-следственной зависимости определяется исходя из вида причинно-следственных связей, входящих в ее состав.
Для практики судебной медицины предложены критерии видов причинно-следственной связи.
В основе критериев лежит порождение соответствующих изменений сущностью повреждений, проявлений, осложнений, определяющейся их морфо-функциональными характеристиками с учетом структуры порождающего фактора.
В результате корреляционного анализа, была определена умеренная корреляционная связь между тяжестью повреждений и тяжестью состояний, что отображает состояние системы причинения и ее функциональное развитие. То есть выраженные признаки этой системы морфо-функциональные характеристики объекта причинения. Иногда морфо-функциональной характеристики повреждения, проявления, осложнения не достаточно для вызывания определенного следствия, для этого необходимы определенные условия.
С учетом структуры порождающего фактора критерии прямой причинно-следственной связи были разделены на два понятия прямая причинно-следственная связь между явлениями при механической травме, приводящей к летальному исходу и заканчивающейся им.
Приводящая – характеризует наступление смерти сущностью самой травмы. Заканчивающаяся – совокупностью травмы и условия.
В критериях отражено порождение явлений исходя из их морфо-функциональной характеристики, проверка отсутствия возникновения одного явления без другого, учет структуры объекта, отсутствие других причин.
В критериях непрямой (случайной) связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме сделан акцент на наступлении смерти (осложнений) не в результате самой травмы, и ее возможной совокупности с условием, а вследствие других причин.
Предложены критерии отсутствия прямой (необходимой) причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к смерти. В формулировках этих критериев отражается не способность явлений, порождать другие модификации. При отсутствии такого ключевого свойства причинности, как порождение, отсутствует и сама причинная связь между оцениваемыми объектами, что и представлено в понятиях.
На основании установленной причинно-следственной зависимости, с учетом транзитивности цепи причинения, критериев вида причинно-следственной связи в последующем делается вывод о связи механической травмы с летальным исходом.
Спасибо за внимание!

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Спасибо, Юлия Александровна. Глубокоуважаемые члены совета, кому угодно задать вопросы Юлии Александровне? Пока члены диссертационного совета думают, у меня есть один вопрос.
Вы сказали о том, что должна быть необходимость связи между факторами. Вот такая ситуация. Не смертельная травма голени, осложнилась тромбозом и тромбоэмболией. В связи с тем, что тромбоз не является обязательным фактором, то в этом случае не существует прямой причинно-следственной связи между травмой и смертельным исходом. Правильно ли я понял сущность необходимости?
ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Сергей Андреевич! Необходимость рассматривается в двух аспектах. Первый – необходимость рождения определенного следствия морфо-функциональной характеристикой повреждения, проявления, осложнения. Морфо-функциональная характеристика повреждения, проявления, осложнения определяет сущность порождающего фактора и эта сущность порождает определенное следствие. Второй аспект – необходимость образования самого следствия. Определенное следствие не может возникнуть без этих причин (повреждений, проявлений, осложнений) с соответствующей морфо-функциональной характеристикой.
В данном случае, между травмой голени и летальным исходом прямой причинно-следственной связи травмы, приводящей к летальному исходу, нет.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Спасибо. Кто еще хочет задать вопросы?
Доктор медицинских наук, профессор Сидорин Василий Сергеевич.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Скажите, пожалуйста, Вы сказали, что причина действующая, а какая причина не действующая, что это за причина, которая не действует?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Василий Сергеевич! Рассматривалась характеристика причин по аналогии с имеющимися представлениями в философии. В философии есть суждение о действующей и конечной причинах. В понятии действующей причины мы рассматривали начальную, пусковую причину, причину первого порядка.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
На кого Вы конкретно ссылаетесь?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Жюлиа Дидье рассматривает действующую и конечную причины. В логике Бочаров В.А. выделяет действующую причину.
Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Они разделяют действующую и не действующую причины?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Выделяется действующая и конечная причина.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Конечная это не действующая причина?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Конечная причина рассматривается как конечная в анализируемой цепи причинения.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Второй вопрос об алгоритме исследования. В чем заключается алгоритм исследования? Вы показали черный ящик. А чем Вы его наполнили?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Алгоритм представляет часть технологии экспертного исследования, а именно последовательность действий экспертов.
Выделяется два раздела – это определение причинно-следственной зависимости и характеристика выводов.
Первое – причинно-следственная зависимость.
Прежде всего, диагностируются сами повреждения, все повреждения в результате действия механических повреждающих факторов. Повреждения группируются в соответствии с давностью и принадлежности к соответствующим механическим факторам.
Далее оценивается их тяжесть в соответствии с предложенными сотрудниками ВПХ ВМедА шкалами.
Затем оценивается наличие сопутствующих заболеваний, их выраженность.
Дальше оценивается медицинская помощь, если оказывалась, при необходимости с привлечением врачей, соответствующего профиля.
Если пострадавший находился на стационарном лечении, оценивается его состояние. Состояние оценивается при поступлении и в процессе лечения, в соответствии с предложенной сотрудниками ВПХ ВМедА балльной оценкой. Оценивается тяжесть состояния по системам организма. Определяется функциональное состояние всего организма и отдельных его систем.
В последующем анализируется участие повреждений в генезе наступления смерти. Для этого предложен комплексный анализ с учетом вероятности появления признака, с учетом качественно-количественной характеристики рассматриваемого признака, с диагностикой течения патологии с ее типовым вариантом. Вот такой комплексный анализ позволяет определить все факторы, участвующие в образовании явлений.
Затем оценивается целая полная причина на каждом этапе цепи причинения.
После выстраивается причинно-следственная зависимость. Дается ее характеристика в соответствии с классификацией – по сложности, по виду, по течению.
Вид определяется в соответствии с предложенными критериями вида причинной связи.
В последующем дается вывод о наличии причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом.
Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Скажите, а до Вашего исследования, как судебные медики обходились?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Выстроенной, утвержденной методики не было.
Как следовало в докладе из слайда по анализу вариантов ответов экспертов. Эксперты, использовали подходы, в которых причинность аргументировалась применением понятий причины смерти, критериев тяжести вреда здоровью. Имело место простая констатация вида связи. Эксперт решил, что здесь именно такой вид связи и сказал, без приведения обоснования. Оценивались одни повреждения, при отсутствии оценки других. Вот так эксперты и поступали. Ни каких методик не применяли. Давалась оценка с использованием тех вариантов, которые были продемонстрированы.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Что такое неполная причина?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Неполная причина оценивается применительно к образованию определенного следствия.
Сама по себе неполная причина по своим морфо-функциональным характеристикам может вызвать следствие, например в представленном примере перелом костей носа вызывает кровотечение, но для образования определенного следствия как было показано – аспирации крови, простого кровотечения при переломе костей носа не хватает, должно быть объединение кровотечения с условием – в данном случае с вынужденным положением тела лицом вверх, так как такая совокупность приведет к аспирации крови в легкие при переломе костей носа.
Таким образом, неполная причина рассматривается по отношению к рождению определенного следствия.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Где связь между причиной и следствием? Тогда получается, причина есть, а следствия нет.
ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
У каждого следствия должна быть причина. Вот почему и рассматривается понятие полной причины, в результате совокупности компонентов которой и рождается следствие. Связь определяется между полной причиной и следствием.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
Какие причины абсолютны?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Разрушение тела.

Доктор медицинских наук, профессор СИДОРИН В.С.
А чем это будет обусловлено? Ведь есть внутреннее строение тела. Ведь есть организация. Мы все состоим из тканей.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Василий Сергеевич, давайте дискуссию потом.
Пожалуйста, у кого еще есть вопросы. Профессор Пащенко Павел Степанович.

Доктор медицинских наук, профессор ПАЩЕНКО П.С.
Исследовали ли Вы эффективность Вашего метода?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Павел Степанович! Да, определяли качественный анализ имеющегося на сегодняшний день решения вопроса установления причинности по аналогии с существующем в клинической практике анализом качества медицинской помощи. Используя разработанную методику, анализировались результаты, состоящие из двух компонентов – оценки правильности ответа и его аргументированности. Правильность ответа – ответ правильный, частично правильный, неправильный. Аргументированность – аргументация полная с указанием признаков причинности; аргументация с указанием причины смерти и критериев вреда здоровью; частичная аргументация; на часть повреждений аргументация есть, на часть нет; отсутствие аргументации; неправильная аргументация. Характеристикам ответов давалась балльная оценка. Показатели правильности и аргументированности суммировались. Анализ проводился на экспертизах, методом случайной выборки. Получился результат 0,66 баллов. Это «удовлетворительное» качество диагностики. Это усредненное значение, были и «неудовлетворительные» варианты решения задач.

Доктор медицинских наук, профессор ПАЩЕНКО П.С.
На каком материале проводился анализ?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
По экспертизам, которые я оценивала.
И еще в этом аспекте хотелось бы обратить внимание, что в диссертации после каждого примера я приводила реальный вывод эксперта, как эксперт оценивал в данном конкретном случае причинно-следственную связь. И была показана эффективность предложенной методики. При этом продемонстрировано, что использования понятия причины смерти, тяжкого вреда здоровью, метода логического моделирования (на Украине специалисты предложили его использовать) не позволяют полноценно обосновывать причинно-следственную связь. Предложенная методика с комплексным анализом генеза явлений, критериями причинной связи позволяет эффективно решать задачу установления и обоснования причинно-следственной связи.


ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Павел Степанович, Вы удовлетворены ответом?

Доктор медицинских наук, профессор ПАЩЕНКО П.С.
Да, спасибо, я получил ответ на вопрос.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Профессор Гайкова Ольга Николаевна.

Доктор медицинских наук, профессор ГАЙКОВА О.Н.
Скажите, пожалуйста, применение Вашего алгоритма на сколько улучшает диагностику?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемая Ольга Николаевна! На сегодняшний день зафиксировано «удовлетворительное» качество экспертного решения вопроса установления причинно-следственной связи. Использование предложенного метода позволяет увеличить качество до «отличного».

Доктор медицинских наук, профессор ГАЙКОВА О.Н.
Вы апробировали метод?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Да, апробировали.
Полноценное его внедрение пока не возможно, так как с 2007 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития внедрение результатов возможно через медицинскую технологию. И вышедший приказ в 2010 г. № 346 н «Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» определяет то, что эксперт должен пользоваться утвержденными методиками, медицинскими технологиями.
Пока не будет утвержденной медицинской технологии использование полноценное методики не возможно.
Вместе с тем предложенные подходы эксперты в экспертных учреждениях, например, нашей кафедры, РЦСМЭ отдела сложных экспертиз, используют в своей практической деятельности.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Пожалуйста, у кого из членов диссертационного совета есть вопросы.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
У меня есть вопрос.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Я думаю, что это не противоречит положениям, пожалуйста, Георгий Петрович.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
Скажите, пожалуйста, Юлия Александровна. Вот Вы проделали такой большой объем работы и работа направлена на практику судебно-медицинской экспертной деятельности. Вот для практики судебной медицины для установления причинно-следственной связи при установлении тяжкого, средней тяжести и так далее вреда здоровью, вот эти причинно-следственные цепочки устанавливались?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Георгий Петрович! В нормативных документах по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека определено, что сначала должна быть установлена причинно-следственная связь и с установлением причинно-следственной связи мы можем уже выходить на установление степени тяжести вреда, причинному здоровью человека. Работа была направлена на установление самой причинно-следственной связи. А, установив причинно-следственную связь, мы можем дальше выйти на характеристику степени тяжести вреда здоровью. Если, например, мы установим прямую причинно-следственную связь между повреждением и угрожающим жизни состоянием, мы выйдем на характеристику тяжкого вреда здоровью.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
Все медики и судебные медики, в том числе все причинно-следственные связи выстраивают не на философской платформе и позиции, а на этиологии и патогенезе, на физиологии, на патофизиологии. Вот здесь традиционного медицинского подхода я не увидел и задаюсь вопросом, почему Вы не сочли возможным отработать традиционный патофизиологический подход, а взяли философию, которая всегда идет прикладной в решении вопроса?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Георгий Петрович! Мы не разрабатывали новых патогенетических закономерностей. Мы анализировали те, которые уже возникли. Те представления, которые имеются в судебной медицине о причинах смерти пострадавших при механических повреждениях. Мы диагностировали эти причины смерти. А такая диагностика не возможна без применения философии.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П. Спасибо.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Пожалуйста, профессор Фомин Николай Федорович.

Доктор медицинских наук, профессор ФОМИН Н.Ф.
Я воспитан на Ленинской теории познания. События для нас являются объективной реальностью. Существует свой алгоритм познания событий. Это познание субъекта. Скажите, пожалуйста, в вашем материале какова объективность субъективной реальности. В чем причина ошибок установления причинно-следственных связей?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Николай Федорович! Чем полнее мы охарактеризуем сам объект (это и клинический и морфологический анализ), тем мы более вероятно его объективируем. А если мы объективируем объект, то мы приблизим наше сознательное восприятие к объективной реальности. Считается, что при объективности причины и следствия объективна и сама связь.

Доктор медицинских наук, профессор ФОМИН Н.Ф.
По каким признакам делаются ошибки?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Экспертами не дооцениваются все компоненты, которые участвуют в образовании следствия. Не учитывается, что в состав полной причины может входить условие. Не дается оценка выраженности процессов. Эксперты не учитывают соразмерность явлений, принцип, по которому причина должна быть соразмерна своему следствию.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Пожалуйста, еще у членов диссертационного совета есть вопросы. Я понял, что у членов диссертационного совета нет вопросов. У присутствующих коллег, гостей есть вопросы? Пожалуйста, Божченко Александр Петрович.

Доктор медицинских наук БОЖЧЕНКО А.П.
Юлия Александровна, одним из объектов Вашего исследования была учебно-методическая литература. Скажите, пожалуйста, с какой целью Вы ее анализировали и как обстоит вопрос о причинности в учебниках по судебной медицине, освещен он или нет, на сколько полно?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Александр Петрович! Анализ учебно-методической литературы был предпринят для того, что бы понять это звено практического использования категории причинности, оценить, как эксперты обучаются установлению причинно-следственных связей. Оказалось, что при анализе учебно-методической литературы за последние 40 лет, только в одном руководстве Авдеева Михаила Ивановича 1966 года был самостоятельный раздел установления причинно-следственных связей. Там отмечались виды причинно-следственных связей, для анализа использовались критерии тяжести телесных повреждений. Вместе с тем, в руководстве отсутствовал понятийный аппарат категории причинности. Еще одно учебное пособие было посвящено проблеме причинности. Это пособие Солохина Александра Александровича с соавторами 1986 года. В пособие больше разбиралось использование логики в экспертной практики. И все, представляете, за 40 лет только в одном руководстве, и одном учебном пособии рассматривалась причинность, в остальных учебниках, отмечалось, что наряду с другими вопросами эксперты решают и вопросы определения причинно-следственной связи. Поэтому и возникают сложности. В судебной медицине отсутствуют нормативные документы, учебно-методическая литература, которая определяет, регламентирует, как судебно-медицинскому эксперту необходимо устанавливать причинно-следственные связи, не адаптированы категориальные составляющие причинности к практике судебной медицины.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
Еще можно вопрос.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Пожалуйста.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
Юлия Александровна на мои вопросы и при ответе на другие вопросы у Вас основная мысль прозвучала, то, что основа Вашей диссертационной работы является матрица философии, на которую должны нанизываться этиология и патогенез. Я правильно Вас понял?

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Уважаемый Георгий Петрович! Наоборот. Этиология и патогенез объясняются, используя понятия, имеющиеся в философии и логике.

Доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
Этиология и патогенез здесь не рассматриваются. А рассматривается философия и она привязывается.

ХРУСТАЛЕВА Ю.А.
Рассматриваются этиология и патогенез и для анализа этиологии и патогенеза используются подходы, имеющиеся в философии и логике к рассмотрению причинно-следственных связей.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Еще есть вопросы? Нет. Спасибо, Юлия Александровна. Присаживайтесь.
Слово предоставляется ученому секретарю для оглашения документов и отзывов, поступивших на диссертационную работу.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ
В деле Хрусталевой Ю.А. имеется выписка из протокола № 10 от 03 ноября 2010 г. межкафедрального совещания кафедр судебной медицины, патологической анатомии, военно-полевой хирургии, ФГУ РЦСМЭ Росздрава, 93 ГЦ СМиКЭ ЛенВО, МАПО, СПб ГУЗ «БСМЭ». Присутствовало 22 человека. Отражена практическая значимость, научная новизна диссертационного исследования. Представлено следующее заключение.
Диссертация Хрусталевой Юлии Александровны, представленная на соискание ученой степени доктора медицинских наук, является законченной научно-квалификационной работой, в которой на основании большого материала, характеризующего современный уровень знаний о причинности, осуществлено решение крупной научной проблемы – сформирована концепция причинности для практики судебной медицины, представлена технология экспертного исследования, позволяющая на основании критериев признаков характеризовать причинную связь механической травмы с летальным исходом. Предложенный Хрусталевой Ю.А. подход в оценке причинной связи механической травмы с летальным исходом способствует помощи правоохранительным органам в квалификации преступного результата. Работа Хрусталевой Ю.А. на тему «Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме» соответствует требованиям, предъявляемым к докторским диссертациям, и может быть представлена в совет Д 215.002.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальности 14.03.05 – судебная медицина для публичной защиты.
Выписка подписана начальником кафедры судебной медицины доктором медицинских наук, профессором Толмачевым Игорем Анатольевичем.
В деле имеется положительный отзыв ведущей организации – ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава».
Отзыв утвержден проректором ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава» по научной и лечебной работе профессором Арутюновым Г.П.
Актуальность темы исследования.
Развитие и совершенствование уголовного законодательства в РФ в последние десятилетия явилось значительным стимулом для разработки доказательности методов в криминалистике и судебной медицине. Особое и довольно успешное внимание было уделено фактологической диагностике отравлений, огнестрельных повреждений, механизмов травмы тупыми и острыми предметами и т.д. Накопление способов и методов диагностики патологических проявлений, тем не менее, оказались нe ассоциированными с процессами причинно-следственных связей с их конечным исходом ¬наступлением смерти.
После выхода в свет монографии академика И.В. Давыдовского «Проблемы причинности в медицине» (1962) этой исключительно важной проблеме не было посвящено каких-либо обстoятельных работ. В теории и практике судебной медицины в течение многих лет постепенно накапливался разрыв в оценке способов решения признаков причинно-следственных связей, что в свою очередь создавало в ряде случаев значительные затруднения в работе судебно-следственных органов. В настоящее время сложилась ситуация, при которой решение названных теоретических вопросов стало острой насущной необходимостью.
Таким образом, исследования Ю.А. Хрусталевой являются актуальными и исключительно важными для дальнейшего поступательного развития теории и практики судебной медицины.
Степень обоснованности и достоверности положений, выводов и заключений, сформулированных в диссертации.
Автором четко сформулирована цель научного исследования, конкретные задачи, рeшение которых призвано обеспечить достижение этой цели, выбран рациональный комплекс объектов и методик их исследования. Общее количество наблюдений является достаточным для получения статистически значимых результатов. Таким образом, научно-методический уровень работы адекватен ее цели и задачам. Выводы по работе, положения, выносимые на защиту, практические рекомендации логично вытекают из существа проведенного исследования, глубоко аргументированы и не вызывают сомнений.
Новизна исследования и полученных результатов.
В процессе научных изысканий автором было изучено влияние особенностей травмы, а так же некоторых условий не связанных с ней явлений на наличие или отсутствие причинно-следственных связей. Наряду с этим были выявлены признаки, которые могли бы стать критериями причинно-следственных связей между механической травмой и смертельным исходом.
Изложенное выше позволяет сделать вывод о наличии известной новизны проведенного автором исследования.
Значимость для науки и практики выводов и рекомендаций диссертации.
Автором предложена концепция причинности для практики судебной медицины, разработаны критерии признаков прямой и непрямой причинно-следственной связи и технология экспертного исследования по установлению наличия (или отсутствия) признаков причинной связи между механической травмой и последующим смертельным исходом пострадавших. Предложена терминология такой причинности. Таким образом, автором разработаны для практики судебной медицины критерии признаков и технология экспертного исследования причинно-следственных связей между механической травмой и летальным исходом, что в свою очередь позволяет унифицировать и объективизировать выводы судебно-медицинских экспертов.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе бюро судебно-медицинской экспертизы.
Диссертация оформлена в соответствии с требованиями ВАК РФ.
Диссертация выполненa в двух томах, составляет 1 том (собственно диссертация) - 350 страниц, 2 том (Приложение) - 186 страниц компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания организации, предметов, материалов и методов исследования, описания экспертных вопросов, касающихся выявления и обоснования вида причинно¬следственных связей, практического использования теории причинности в судебно-медицинской практике, алгоритма и технологии экспертного исследования установления признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших, последовательности действий экспертов и технологии экспертного исследования установления признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших в стационаре, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 364 источников, в том числе 92 зарубежных.
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, методические рекомендации.
В целях апробации и внедрения результатов исследования с 2004 по 2010 г.г. основные положения диссертационной работы докладывались на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества судебных медиков; на методическом совете Санкт- Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ситуалогических исследований в судебной экспертизе»; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии опорно-двигательной системы».
Результаты выполненного научного исследования внедрены в практическую работу ФГУ РЦСМЭ Росздрава, 111 ГГЦСМ и КЭ МО РФ, а так же в учебный процесс ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова».
Принципиальных замечаний по существу проведенного научного исследования нет.
Заключение.
Диссертационная работа Хрусталевой Юлии Александровны «Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме», представленная в качестве диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук решает исключительно важную научно-практическую проблему установления причинно-следственных связей в судебной медицине, а разработанные автором практические рекомендации подлежат внедрению в теорию и практику судебной медицины.
Работа полностью соответствует требованиям п. 8 «Положения о порядке присуждения ученых степеней» ВAK Рф, предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени доктора медицинских наук, а сам автор достоин присуждения искомой ученой степени.
Отзыв обсужден и утвержден на заседании кафедры судебной медицины лечебного факультета (протокол № 12/05 от 06 мая 2011 года).
Отзыв подписан профессором кафедры судебной медицины лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава доктором медицинских наук, профессором Крюковым В.Н.
На автореферат диссертации поступило 8 отзывов.
Все отзывы положительные. Я зачитаю тех, кто их направил.
1. Начальник 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, доктор медицинских наук Пинчук П.В.
2. Начальник 93 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Болдарян А.А.
3. Заведующий кафедрой судебной медицины Челябинской медицинской академии доцент Гибайдуллин М.И.
4. Заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор Ромодановский П.О., заведующий учебной частью кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России кандидат медицинских наук, доцент, профессор РАЕ Баринов Е.Х.
5. Начальник Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы заслуженный врач РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Заславский Г.И.
6. Заместитель руководителя Секретариата заместителя Председателя Совета Федерации Воробьева Ю.Л. профессор, доктор философских наук, кандидат медицинских наук Гыскэ А.В.
7. Начальник 3 управления надзора Главной военной прокуратуры генерал-майор юстиции Топориков М.Л.
8. Профессор кафедры уголовно-правовых дисциплин СЗФ ГОУ ВПО РАП доктор юридических наук, профессор Ялышев С.А., кандидат юридических наук, профессор Лукичев Ю.А.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
Уважаемые коллеги, есть ли у кого-нибудь вопросы к ученому секретарю? Нет вопросов.
Поскольку замечаний в отзывах не содержится, то и нужды отвечать на них нет.
Переходим к дискуссии.

Слово предоставляется официальному оппоненту Лаврентюку Георгию Петровичу.

Официальный оппонент доктор медицинских наук, профессор ЛАВРЕНТЮК Г.П.
Отзыв официального оппонента на диссертацию Хрусталевой Юлии Александровны «Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механических травмах».
Актуальность выполненной работы не вызывает сомнений, поскольку современные тенденции развития судебной экспертизы все более основывают¬ся на выявлении причинно-следственных связей при оценке тяжести вреда здоровью, исхода травмы и качества оказания медицинской помощи.
На основе причинно-следственной связи в судебной медицине базируют¬ся большинство основных выводов экспертов. Однако в судебной медицине до настоящего времени нет четких критериев и методологических подходов для оценки видов причинно-следственных связей.
Исходя из изложенного, можно оценить название диссертационного исследования как очень хорошее.
Автором проведена большая работа. «Единицами наблюдения» в работе были:
- умершие и живые люди, в отношении которых были проведены экс¬пертизы, с рассмотрением вопросов о признаках наличия причинно¬следственной связи (общий объём составил 1827);
- мнения экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах-опросниках (235 респондентов);
- содержание нормативных документов (58 источников), учебных про¬грамм, учебной литературы по судебной медицине, философии и логике.
Таким образом, следует отметить большой труд, проделанный автором в ходе работы.
Переходя к анализу содержания представленной диссертации следует отметить, что цель исследования, указанная автором - «разработать техноло¬гию экспертного исследования, обеспечивающую повышение качества судеб¬но-медицинской экспертизы, при установлении признаков причинно-¬следственной связи механической травмы с наступившим летальным исхо¬дом», - не совсем удачно стыкуется с названием работы (так как в названии указаны причинно-следственные связи, а в цели - технологии, то есть произ¬водственные процессы качества судебно-медицинской экспертизы, которые ограничиваются только летальным исходом, а живые лица в цели не попадают, несмотря на то, что они предполагаются, исходя из названия темы диссертаци¬онной работы).
Сопоставлением задач, поставленных автором с содержанием диссерта¬ционного исследования и их решением в выводах, оказалось, что, несмотря на большой объем проделанных исследований, ни одна из поставленных задач не была решена для раскрытия темы работы и цели исследования:
Задача 1. «Провести анализ, теории причинности в философии, логике и практическое использование её в медицине, в частности судебной медицине». Анализ, теория, причинности в философии и логике - эта задача совершенно не относится к медицине и судебной медицине в частности. Это относится только к философии. Вся медицина и причинно-следственные связи базируют¬ся на физиологических процессах, а не философских. С ними (этиопатогенети¬ческими, физиологическими, патофизиологическими, нормативными) следует работать и брать за основу.
Задача 2. «Оценить современное состояние способов решения эксперт¬ных задач по выявлению признаков nричинно-следственных связей в nрактике различных судебно-медицинских экспертных учреждений». Оценки качества, уровня, степени, способов решения экспертных задач и причинно¬-следственной связи в решениях не оказалось, а указаны только проблемы по этому вопросу. Сказано, что оценка причинности даётся только в выводах.
Задача 3. «Изучить влияние факторов (характеристики травмы, внеш¬них и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление призна¬ков наличия nричинно-следственных связей между травмой и смертью по¬страдавших. Решение этой задачи имеет особое значение в диссертационной работе для судебной медицины (особенно практической), поэтому вывод до¬словный - «Используемые в медицине понятия «этиология», «патогенез» в связи с потребностью органов юстиции при проведении судебно-медицинской экспертизы для решения специального вопроса (определения причинной связи между явлениями), следует рассматривать с позиции причинно-следственных отношений, применяя соответствующую категорию философии», - это противоре¬чит принципам всех видов следствия и судебных экспертиз, так как эксперт обязан провести все исследования и делать выводы только в рамках своей спе¬циальности и методов исследования, а не философии и тем более в угоду по¬требности органов юстиции. Рекомендуемый диссертантом подход - это уго¬ловно наказуемое действие для эксперта.
Я как практик говорю для членов совета, так как они не занимаются в основном судебно-медицинскими экспертизами.
Рекомендуемый диссертантом подход - это уго¬ловно наказуемое действие для эксперта. Медицина не придаток философии.
Задача 4. «Предложить терминологию причинности для nрактического использования в судебной медицине при смерти от механической травмы». Новая терминология не предложена, а сказано о разных трактовках причинно¬сти. Терминологии причинности не содержит ни одного нового термина, а да¬ны разные весьма спорные понятия и подходы к причинности, например (страница 153) «Виды причин: 1. Последовательности образования следствия (причина 1, 2,3,4,5 порядка). 2. По достаточности частей, образующих следствие (пол

[qq203]

"...Понять причинность применительно к процессам, происходящим в организме человека в момент образования травмы и после нее, может анализ причинно-следственных отношений, как с позиции взаимодействия, так и с позиции действия явлений, что предполагает объединение двух концепций определения причины и следствия (такой подход допускается в философии)...."

Нет изначально определения, что такое ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ и ДЕЙСТВИЕ ЯВЛЕНИЙ, а между тем эти два явления в контексте противопоставляются. Я не могу догадаться, в чём разница этих понятий.
И дальше в том же духе - спрашивающие не получали ответов на свои вопросы в тех смыслах, в которых они задавались.

Видимо, начинать надо было с того, ( коль скоро выражение "причинно-следственная связь" исходит именно от юристов, когда они задают вопросы эксперту, на которые эксперт должен ответить) как юристы понимают этот термин. Отсюда же исходит и большая доля актуальности вопроса.

Далее, вначале не должен был быть обойдён вопрос об общей гносеологической проблеме познания причины. (Поскольку автор упоминала даже статистические методы, то не может быть обойдён тот же Юм, который отрицал прямую познавательность причинности и рассматривал её как статистическую "научаемость" личности. Упоминалась также "Ленинская" теория познания). Нужно было вкрадце освятить разные философские взгляды вплоть до скептицизма и агностицизма и выделить те из них, в которых принципиально возможно функционирование института СМЭ.
Автор говорит о "философии" как о чёрном ящике. Это подобно тому, как немедик будет обсуждать проблемы диагностики, ограничиваясь ссылками просто на "медицину". "Медицина знает!"

[Медик]

К Лаврентюку можно относиться по-разному,но в данном случае я с ним согласен.
Прочитав заседание совета...,мне представляется,что соискатель не знает определения термина "летальность".Это мелочь.
Но вот следующее:
"Вопрос председателя:несмертельная травма голени осложнилась тромбозом и тромбоэмболией....,то в этом случае не существует прямой причинно-следственной связи между травмой и смертельным исходом.Правильно ли я понял сущность необходимости?
Ответ Ю.А.Хрусталёвой:в данном случае,между травмой голени и летальным исходом прямой причинно--следственной связи травмы,приводящей к летальному исходу,нет."
Ну а почему нет?Причинно-следственная цепочка:травма-её осложнения-смерть.В настоящем варианте это травма голени-её осложнения-смерть.Прямая ПСС видна.Не было бы травмы-не наступила бы смерть.Осложнения могут быть как инфекционные,так и неинфекционные.
Может я не прав?Подскажите как правильно.Признателен буду,если без философии и оторванности от практики.

Сообщение отредактировал медик - 24.09.2011 - 10:06