[Наталья]

Уже и не разберешься какую тему обсуждаем.
То - ПСС (причинно-следственные связи), то СДГ.
Уважаемая Наталья

Каков механизм? Какие это СДГ - острые в виде свертка крови или то, что Вирхов назвал "хроническим внутренним геморрагическим пахименингитом"?
И, очень важно - в какой литературе они описаны - клинической или СМ?

Спасибо за ПСС, уважаемый FILIN. Скажу Вам кое-что, возможно, крамольное. Естественно, я читаю все, что пишут о ПСС. Но в прошлом году у нас на конференции пытались обсуждать готовящуюся докт. дисс. Хрусталевой из ВМА о принципах построения связей. Невероятно сложную. Чтобы построить связь в любом конкретом случае, надо создать канд. дисс. по связям по конкр. виду травмы. На вопрос - входит ли определение ПСС в компет. СМЭ я получила ответ "не входит". Мне понравилось. Философию изучают все. Я как эксперт обязана проследить в выводах патогенез процесса и объяснить, почему последующее явление связано или не связано с предыдущим. А в последнее время в экспертизе пишу, что определение философских категорий связей в мою компетенцию не входит. Хочу узнать Ваше мнение по одной моей экспертизе у бомжа с переломом нижней челюсти.
Перелом - нагноение - массивная флегмона с распространением заглоточно - закрытие ВДП - острая ДН. Прочитав книжку о лицевых травмах и их осложнениях, я написала, что связь прямая. Там написано, что гнойные осложнения при переломах НЧ развиваются в 18%, что это закономерное, но необязательное осложнение. Комиссионка потом написала, что перелом - средний вред, смерть от ОДН, связь случайная (микробы во рту имеются и за помощью не обращался). То есть если помогли, то при тяжком вреде помощь не учитываем. А если не обращался, то отсутствие помощи учитываем? Если стоять на позициях, что осложнение должно быть 100%, а вмешательство дополнительных факторов в течение осложнений всегда обусловливает непрямую связь, то это, наверно, так. Но может быть, пусть следователь решает вопрос о связях. А мое дело написать, что знают врачи о процентах осложнений и о том, что свою роль сыграло позднее обращение.
Теперь о литературе. Книги те, которые мы все знаем, Лихтерман и Хитрин, Исаков, все книги по ЧМТ. Практически везде упоминаются нетравматические СДГ. Правда, когда сто лет назад, я набирала материал по хрон. СДГ, я для себя решила, что они, в основном, травматические. Просто, у условно здоровых людей все равно спустя месяцы и годы (наличие капсулы) при общей точке зрения, что бывают нетравматические СДГ, роль травмы все равно не доказать. ПРи заболеваниях крови (лейкозах), при сепсисе у нас встречалиь внутричерепные, в основном, внутримозговые гематомы. Баркаган, конечно, клиническая литература, но дальше-то случай исследуют патоморфологи. Наверно, не стоит делить литературу на клиническую и судебно-медицинскую.
С уваж. Наталья

[Наталья]

Для palex59. Уважаемый адвокат, вы меня совсем не слышите? Ушиб мозга (прошу прощения у коллег) - это травма собственно ткани мозга. Тяжелый клинически ушиб - обязательно имеет морфологию - повреждение ткани мозга. Если его на вскрытии нет - выносить его в суд.мед. диагноз (только потому, что написали клиницисты) нельзя. ПРи ушибе головного мозга, к тому же, никто не ведет активный образ жизни. С чего Вы взяли, что субдуральная гематома в данном случае - результат травмы? Как рез-т травмы она должна была образоваться сразу, но имела право проявиться позже после нарастания объема. Вот эту разницу в трое суток реально определить по морф. изменениям в твердой мозговой оболочке и по метгемоглобину в свертке (в сравнениии с метгемоглобином крови). Если это не установлено, значит, нельзя доказать, что СДГ - результат травмы. Она могла образоваться вследствие заболевания крови, такие осложнение гемофилии А описаны в литературе.
Наталья

[Наталья]

Дополнение для palex59. О силе удара 100 кгс, на мой взгляд, из серии сказок венского леса.
Наталья

[vulture]

гнойные осложнения при переломах НЧ развиваются в 18%, что это закономерное, но необязательное осложнение.

Что это за "закономерность" с частотой встречаемости менее 50%? да еще "необязательная".
По предложенному случаю скорее согласился бы с мнением комиссии.

[FILIN]

Уважаемая Наталья.
Прежде всего - очень трудно вести дискуссию, когда не получаешь четкие и конкретные ответы на заданные вопросы.
В какой форме отвечать/ не отвечать - Ваше полное право, но повторюсь, мне трудновато выискивать ответы в Ваших постах.

Вы приводите ссылки исключительно на клиническую литературу.
Разница между клинической и СМ-литературой в том, что
а)клиницисту, в общем-то, не столь важно - образовалась СДГ от удара или в следствии какого-то заболевания (если таковое вообще существует). Судебный медик, встретившись с такой "самопроизвольной" гематомой десяток раз проверит ее "самопроизвольность".
б) Клиницист получает информацию от самого пациента и от его родственников; возможности установления - была ли травма - у него ограничены. У судебного медика такие возможности есть (опера под рукою).

Мы говорим исключительно о СДГ, причем здесь самопроизвольное кровоизлияние в вещество головного мозга при заболеваниях? Механизм-то совершенно разный.

Общепринятым считается, что острая СДГ ( я не случайно упомянул Вирховский геморрагический лептоменингит) возникает при разрыве коммуникантных вен. Как Вы себе представляете механизм такого разрыва у человека с заболеванием крови ( без травмы)?

А в последнее время в экспертизе пишу, что определение философских категорий связей в мою компетенцию не входит.

Блестящий ответ!

Что касается, приведенного Вами случая.
Коротко ( если бы это был мой случай).
1. Если обращение за медпомощью было в ближайшие часы после травмы ( верхний предел - сутки), то повреждения расценил бы как тяжкий вред.
2. При более позднем обращении - как средней тяжести и наступление смертельного исхода с травмой не связал.

[Борода]

Уважаемая Наталья! Вы всё Баркагана Зиновия Саломоновича упоминаете. Интересно он ещё работает?

[Наталья]

Уважаемая Наталья! Вы всё Баркагана Зиновия Саломоновича упоминаете. Интересно он ещё работает?

Ей-богу, не знаю, я про книжку.
Наталья

[Наталья]

Уважаемый FILIN, полагаю, что нетравматические субдуральные гематомы бывают, это не мной придумано. А механизм образования их при заболеваниях крови - тот же, что и механизм кровоизлияний при них вообще, в разные места. Разве Вы не видели больных с лейкозами пестрых, как леопарды? Кстати, Вы спрашивали о морфологическом делении ушибов ГМ по тяжести. У В.Л. Попова в "ЧМТ" в разделе про очаговые ушибы мозга приводятся данные Горячкиной на эту тему. По-моему, это данные ее докт. дисс. Мне у нее понравились сведения о травматических внутримозговых гематомах. Пригодилось, когда мнго лет назад спорили травма или не травма при наличии повреждений на голове и изолированной внутримозговой гематомы.
С уваж. Наталья

[FILIN]

и механизм кровоизлияний при них вообще, в разные места. Разве Вы не видели больных с лейкозами пестрых, как леопарды?

Давайте не будем смешивать заболевания, которые приводят в том числе и к поражению стенок сосудов с заболеваниями, которые стенку сосудов не затрагивают.

Что касается классификации Горячкиной, то никакого практического значения эта классификация не имеет. Для изучения каких-то других процессов - возможно (связь между, например, видом травмы и "тяжестью" ушиба).

Кроме того, в 60-х годах в клинической классификации ушиба головного мозга не было подразделения на легкий, средний и тяжелый. После введения ( в приказном порядке) ленинградской классификации ушибов мозга( в которой эти подразделения имелись), терминология Горячкиной может только вводить в заблуждение - морфологическую классификацию кто-то может посчитать аутентичной клинической.

[FILIN]

Пригодилось, когда мнго лет назад спорили травма или не травма при наличии повреждений на голове и изолированной внутримозговой гематомы.

У Горячкиной этого, вроде, нет. Субкортикальные гематомы выделены Науменко и Греховым. Но изолированно от корковых они не встречаются. Да и с ними встречаются обычно при тяжелой транспортной травме.

Сообщение отредактировал FILIN - 12.12.2005 - 00:47

[FILIN]

Обсуждение показало, что хотим мы этого или не хотим, но проблоема исследования ПСС в СМЭ остро существует

Уважаемый йцук.
Вы явно выдаете желаемое за действительное.

можно было бы прежде всего определиться с понятиями

А это просто откровение!
Не определившись с понятийным аппаратом вести дискуссию - нонсенс.

[Vitalykk]

Уважаемый йцук.
Вы явно выдаете желаемое за действительное.

Это кому как видится.Тото видит проблему, а кто-то нет. Я вижу.

[фен]

Извините, но прочитав за раз все посты (во дал!), вижу 3 проблемы:
1. Адвокат, по моему мнению, умышленно не приводит данных экспертизы - клинических (хуже - дает выборочно) и особенно - вскрытия. Мозг по схеме четко даст есть ушибы или нет, а может эксперт и свертки гематомы где неубранные нашел.
2. Зубры ФСМ начали "резаться" меж собою кто по ПСС, кто вообще по дрова.
3. Может я чего-то не понимаю, но неужели возникновение СДГ невозможно без ТЯЖЕЛЕГО ушиба мозга? Чего к ушибу все привязались?
4. Не в той ветке обсуждаем

Ага еще. Теперь что - бей гемофиликов, сами виноваты? Аспирина понапивались и ходют тут....

[Andrey]

Обсуждение показало, что хотим мы этого или не хотим, но проблоема исследования ПСС в СМЭ остро существует.

Специально для обсуждения этого факта, равно как и самой проблемы ПСС создан отдельный топик.
Поскольку автором его является уважаемый йцук, ему и первое слово.
Найти эту тему можно здесь:
Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Все остальное о судебной медицине>ПСС Reloaded

[palex59]

[quote=фен,13.12.2005 - 00:58]
Извините, но прочитав за раз все посты (во дал!), вижу 3 проблемы:
1. Адвокат, по моему мнению, умышленно не приводит данных экспертизы - клинических (хуже - дает выборочно) и особенно - вскрытия. Мозг по схеме четко даст есть ушибы или нет, а может эксперт и свертки гематомы где неубранные нашел.
Если Вам интнресно могу выслать копии заключений судмедэксперта
Сообщите Ваш e-mail здесь или на [email protected]