[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Это не оригинальная публикация и не заявка на открытие.
Это,скорее конспект для дальнейшей работы ( у кого буде время, силы и желания).
Настаивать на правильности предложенной гепотезы не стану.

О роли травмы при базальных субарахноиальных кровоизлияниях (БСК), пишут практически все авторы, которые о них вообще пишут.
Но ни один актор не указывает даже примерно - какой же сосуд разрывается при исключительно травматических БСК.

Прежде всего хотелось бы уточнить следующиее:
Исключительно травматичесмкими БСК можно считать только тогда, когда не обнаружено никакой патологии в стенке сосудов велизиева круга.
Если имеется хотя бы незначительная патология, такие случаи должны расцениваться как БСК многофакторные и не имеющие прямой причинной связи с причиненной травмой.

А теперь по существу.

Думается, что травматические БСК являются разрывом пиальных венозных сосудов, отходящих от синусов, рсаположенных на основании черепа и пересекающие хотя бы одну базальную цистерну.

Механизм разрыва при этом однотипен - движения головного мозга (или только одного его полушария) при резком запрокидывании головы кзади, что наблюдается, обычно, пи ударе в область подбородка или угла нижней челюсти, а так же при т.н. "хлыстовой травме". Неподвижный (фиксированный к кости) синус остается на месте, а сосуд под влиянием сагитальных и ротационных движений полушария или всего мозга, испытывает натяжение, которое в единичных случаях превышает его прочностные свойства.

В пиальном сосуде можно выделить три отдела: вне пиальный, базальный (участок проходящий через базальную цистерну) и арахноидальный (участок выхода сосуда из полушарного субарахноидального пространства.
При рызрыве первого участка образуется субдуральная гематома, при разрыве двух остальных - БСК.

Я не располгаю никакими собственными наблюдениями или исследованиями. Это чистая гипотеза, требующая своего разработчика (если он появится).
Но эта гипотеза объясняет то, что не могут объяснить сторонники чистых травматических БСК:
- какой сосуд разрывается,
- почему он разрывается,
- можно ли его исследоваь для возможного обнаружения патологии стенки,
- редкость встречаемости таких кровоизлияний.

Последний пункт требует пояснения. Как известно, даже артериальная система головного и спинного мозга весьма вариабельна. О венозной системе с надежной уверенностью можно говорить только о наличии 3-4 вен и синусов ТМП, да и то, с оговоркой, что и они (хотя и в меньшей степени) вариабельны.

Тому кто заинтересуется - удачных исследований!

Сообщение отредактировал FILIN - 3.10.2011 - 20:02

[Медик]

Уважаемый FILIN.
Пожалуйста,какие методы исследования кровеносных сосудов головного мозга Вы видите?Контрастирование?

[FILIN]

Не знаю.
Не думал.
Поздно.

[Наталья]

В пиальном сосуде можно выделить три отдела: вне пиальный, базальный (участок проходящий через базальную цистерну) и арахноидальный (участок выхода сосуда из полушарного субарахноидального пространства.При разрыве первого участка образуется субдуральная гематома, при разрыве двух остальных - БСК.

Ну, наконец-то! Мы нашли общий язык. Твоя гениальность, FILIN, в том, что ты не поленился посмотреть анатомию и назвать сосуды, которые рвутся. И еще красиво детализировал механизм насчет стенки синуса. С этими деталями теперь можно объясняться не на птичьем, а на точном человечьем языке. Совершенно спокойно можно пользоваться аксиоматической системой глубочайше уважаемого Недугова, предложенной для установления источника СДГ. Она прекрасно работает и при БСК. Сложности при БСК всего лишь в том, что они бывают и при патологии артерий основания головного мозга. Не при всяких мальформациях (см. Мацко). Обычно при аневризмах. Ты же не влепишь травму живота при крови в полости и кровоизлиянии в поджелудочную, пока не разберешься, нет ли аневризмы селезеночной артерии или острого панкреатита с его геморрагическими осложнениями. Так и тут (дальше уже не для тебя, для экспертной молодежи, мы ведь не одни в теме). Искать твои мелкие порвавшиеся вены - занятие бесполезное. Всё равно, что при СДГ (там хоть может быть маленькое пятнышко САК, если вена порвалась близко к мягким оболочкам) или при ушибе мозга с САК. Надо исключать источник возможного нетравматического БСК. И не идти сложными путями с наливкой и прочим. Надо просто удобно сесть на попу и очень аккуратно на НЕФИКСИРОВАННОМ И НЕМЫТОМ никакими струйками мозге отсепаровывать артерии основания мозга, начиная с позвоночных (Р.М.Беленькая рекомендует с передних мозговых, но это неудобно, по крайней мере, мне), естественно, хорошо представляя их анатомию, подтягивая, отделяя тупо сложенными концами маленьких ножниц, вытаскивая их до сосудистых сплетений желудочков (сплетения тоже брать на гистологию). Взять и внутрикостные отрезки внутренних сонных, это несложно, ковырнуть ножом кость и извлечь. Потом кинуть в 1-2% раствор формалина, добавив капельку перекиси водорода. После окончания вскрытия артерии достать, разложить на листе бумаги в соответствии с анатомией, расправив все веточки, подсушить марлевым тампончиком, посмотреть с лупой и в стереомикроскопе (можно ограничиться лупой). Сфотографировать это дело и послать на гистологию. Кстати хорошая методика - достать мозг с шейным отделом: видишь, что у тебя БСК, положил на место свод, аккуратно труп перевернул и нежно выпилил кусок затылочной кости клином, а потом перепилил дуги позвонков и вынул головной вместе с шейным отделом спинного. На гистологию взять побольше кусочков, из области цистерн, моста, продолговатого, прилежащих участков мозжечка и др., и пр.
Спасибо, FILIN, ты умница и гений.

[Луна]

Надо просто удобно сесть на попу и очень аккуратно на НЕФИКСИРОВАННОМ И НЕМЫТОМ никакими струйками мозге отсепаровывать артерии основания мозга, начиная с позвоночных (Р.М.Беленькая рекомендует с передних мозговых, но это неудобно, по крайней мере, мне), естественно, хорошо представляя их анатомию, подтягивая, отделяя тупо сложенными концами маленьких ножниц, вытаскивая их до сосудистых сплетений желудочков (сплетения тоже брать на гистологию). Взять и внутрикостные отрезки внутренних сонных, это несложно, ковырнуть ножом кость и извлечь. Потом кинуть в 1-2% раствор формалина, добавив капельку перекиси водорода. После окончания вскрытия артерии достать, разложить на листе бумаги в соответствии с анатомией, расправив все веточки, подсушить марлевым тампончиком, посмотреть с лупой и в стереомикроскопе (можно ограничиться лупой). Сфотографировать это дело и послать на гистологию. Кстати хорошая методика - достать мозг с шейным отделом: видишь, что у тебя БСК, положил на место свод, аккуратно труп перевернул и нежно выпилил кусок затылочной кости клином, а потом перепилил дуги позвонков и вынул головной вместе с шейным отделом спинного. На гистологию взять побольше кусочков, из области цистерн, моста, продолговатого, прилежащих участков мозжечка и др., и пр.

Надо же,как Вы душевно все действия расписали!!!

Спасибо, FILIN, ты умница и гений.

РЕАЛЬНО!!! :-)

[sbz]

Уважаемые коллеги.
Это не оригинальная публикация и не заявка на открытие.
Это,скорее конспект для дальнейшей работы

В пиальном сосуде можно выделить три отдела: вне пиальный, базальный (участок проходящий через базальную цистерну) и арахноидальный (участок выхода сосуда из полушарного субарахноидального пространства.
При рызрыве первого участка образуется субдуральная гематома, при разрыве двух остальных - БСК.

прочитал и последовавшее от ув. Натальи

1. За исследованиями ув.ув. Медведева Ю.А., Мацко Д.Е. подсматриваю и доселе (Дмитрий Евгеньевич выдвинулся в отдельную величину) 1992-го двухтомничек (А., Пороки разв.) у меня на видном месте; кто захотел из танатологов, - изучил (почему-то больше всего любуются словом "рацемозные", а не "кавернозные" из 2-го); все интерны, ныне - эксперты, к которым лет 15-ть имел отношение, понятие "микромальформация" после изучения спросонья объяснят

2. Атлас "Опухоли центральной нервной системы", 1988 Мацко и Коршунова тоже на видном месте. Серьезная вещь О пороках развитяи сосудов есть фотодокументированный раздел

3. Разрыв аневризмы селезеночной артерии при позднем сроке беременности видел много лет назад (на форуме рассказывал об этом давненько)

4. Зачем выпиливать клином затылочную кость? Автандилов Г.Г., проф. (Москва), Коновалов (Тюмень) как-то менее травматично..., ну чуть медленнее

5. Труды Недугова ?

6. А давайте о пиальных сосудах спросим у авторитетных анатомов, гистологов... без ссылок на Хэма и Кормака

с уважением

[Мих-Мих]

Уважаемый FILIN затронул, на мой взгляд, одну из самых противоречивых проблем в судебной медицине, когда не столько причина, сколько род смерти вызывают непрекращающиеся дебаты. Разрыв базального или арахноидального отдела пиальной вены, как источник кровотечения – гипотеза изящная. И механизм травмы ускорения логично вписывается, но есть одно «но» - при рутинно встречающихся травмах ускорения с незначительными вариациями, образуется хорошо известный комплекс повреждений, но классических БСК мы не видим. Если они и присутствуют, так в ассоциации с переломами основания черепа.
Поиск непосредственного источника кровотечения занятие кропотливое и, в случае разрыва пиальной вены, как справедливо отметила уважаемая Наталья, увы, бесперспективное. Несколько проще с разрывом аневризмы. Статистически аневризмы встречаются: 40% в месте бифуркации передней мозговой и передней соединительной артерий, 34% средняя мозговая артерия, 20% задняя соединительная артерия в передней ее части, 4% бифуркация базилярной артерии.
Однако, на мой взгляд, заслуживает пристального внимания тот факт, что патология стенки сосудов основания черепа зачастую является одним из проявлений наследственной коллагенопатии , как при сосудистом типе синдрома Элерса- Данлоса, при синдроме Марфана, аутосомальном поликистозе почек и нейрофиброматозе 1 типа. Вышеперечисленные заболевания или имеют выраженные морфологические проявления, как в случае поликистоза почек, или могут быть косвенно заподозрены.

[FILIN]

Уважаемый Мих-Мих.
Моей задачей было предложить непроиворечивую концепцию, объясняющую встречающиеся в практике случаи.

А "довести её до ума" - задача будующих исследований и исследователей ( о чем я прямо и написал).

В связи с этим, не буду детально анализировать Ваши замечания, отмечу лишь одно

при рутинно встречающихся травмах ускорения с незначительными вариациями, образуется хорошо известный комплекс повреждений, но классических БСК мы не видим

Встречный вопрос - а каков механизм образования этого "комплекса повреждения"?
Разве он обязательно включает дислокацию мозга?

[Мих-Мих]

[
Встречный вопрос - а каков механизм образования этого "комплекса повреждения"?
Разве он обязательно включает дислокацию мозга?[/quote]

Конечно же, нет, уважаемый FILIN. Но именно при травме ускорения дислокация мозга наиболее выражена, и, по Вашему мнению, именно она является причиной разрыва пиальных вен. Но это все непринципиальные детали, главное, что механизм образования БСК требует пристального внимания и дальнейшего изучения. Подобные исследования проводились на Западе. Так Dmitri Contostavlos Berwyn, PA в октябре 1971 опубликовал свою теорию происхождения БСК в результате удара по верхней части заднебоковой поверхности шей. По мнению автора, при этом происходит разрыв дистальной части вертебральной артерии.. В течении 25 лет данная теория здесь главенствовала. За тот же самый период накопились наблюдения, поставившие теорию под сомнение. В 90-х годах то же Contostavlos подверг ревизии свою теорию и отрекся от ее универсальности. Публикации и исследования с тех пор крайне скудны ввиду недостатка материала. Шесть случаев были описаны в American Journal of Forensic Medicine & Pathology: 1988 произведены ангиографии, подтверждающие источник кровотечения. Во всех шести случаях БСК развивались в результате удара в верхний отдел шеи. Относительно недавно имел возможность общаться с местным экспертом – автором статьи, вкратце автор придерживается мнения, что происходит перерастяжение внутренней сонной артерии в результате запрокидывания головы. с последующим ее разрывом. С данной теорией я не мог согласиться. Дискуссия грозила перейти в рукопашную. Засим все и закончилось. На данный момент, эксперты здесь заняли пассивно-выжидающую позицию. Есть обстоятельства травмы – хоронят от травматической БСК, нет – от спонтанной.

[FILIN]

Уважаемый Мих-Мих
Дислокация мозга во фронтальной плоскости (т.е. вперед-назад или назад-вперед) вообще невозможна, т.к. мозг находится в жесткой костной оболочке. Вследствии этого, при инерционной травме происходит движение его краёв и только в вертикальной плоскости
( помните знаменитые эксперименты с обезьянами, когда извилины боквально наползали друг на друга, выпячивались в стороны).

Странным образом это в некоторых изданиях было принято за "смещение мозга".

Но в моей интерпретации правильнее говорить о "движении извилин или краев мозга", которых вполне достаточно для отрыва пиальной вены.

На несмещаемости мозга выстроена теория кавитации, которую вроде, пока никто не отвергает.

Разрыв артерии (любой) в результате травмы головы мне представить трудно. Хотя в литературе и описано несколько лучаев (я читал эти статьи в изложении, так что не могу судить насколько уверенно можно говорить было о разрыве артерии, а не повреждении её костным отломком).

[Мих-Мих]

]
Уважаемый FILIN,
С теорией кавитации поверхностно знаком и правильнее было бы сказать не «дислокация» мозга, а стремление к ней. При механизме предложенным Вами речи идет о травматическом воздействии достаточным для образования «движении извилин или краев мозга"i.e. значительной энергии, по-видимому, за счет значительной скорости воздействия травмирующего объекта. И при этом изолированно повреждается пиальная вена, без образования каких-либо других повреждений? На мой взгляд, маловероятно.

[FILIN]

Вы хотя бы раз видели как после удара в область угла челюсти откидывается голова?
Зачастую и сам удар не успеваешь заметить, а как и куда голова девается - диву даешься.

Но, повторюсь, это уже не моя тема.
Хотите - разрабатывайте.

[Мих-Мих]

Вы хотя бы раз видели как после удара в область угла челюсти откидывается голова?
Зачастую и сам удар не успеваешь заметить, а как и куда голова девается - диву даешься.

Эх, уважаемый FILIN, не только видел, но и ощущал. Ну а если серьезно, то с позиции биомеханики, голова наиболее подвижна по оси соединяющий подбородок с затылком и удар в этом направлении приведет к наибольшему смещению головы с вытекающими последствиями. Тема это чрезвычайно интересна и с удовольствием занялся бы ее разработкой, но, увы, статус не тот – от экспертизы отлучен. А Вам огромное спасибо за тему.

Сообщение отредактировал FILIN - 26.01.2012 - 17:38

[ахмед]

Есть обстоятельства травмы – хоронят от травматической БСК, нет – от спонтанной.

Я не стал бы так категорично высказываться, если есть травма при наличии патологии сосуда, тут надо разбираться!
Случай с в/с: была доказана грубая патология сосудов, "сто" свидетелей травмы, "похоронили" от патологии.

[FILIN]

Уважаемый ахмед.
Думается, Вы не верно поняли фразу ув. Мих-Мих. Он-то писал явно о сосудах без патологии.