[pisockij]

А пролежни откуда? А раз она от чего-то лежала - надо бы в сопутствующее причину указать...

Спасибо! Как то не подумал об этом!

1.Труп известной гр-ки,соответсвенно известен и возраст.Надо ли писать,что "возраст на вид соответствует...".
2."Задняя поверхность спины".Есть передняя и др.поверхности спины?
3."Трупное окоченение хорошо выражено на верхних конечностях".А не лучше ли так:трупное окоченение хорошо выражено в мышцах верхних конечностей?
4."На бедре в проекции головки бедренной кости".Может в проекции тазобедренного сустава?Без бедра?
5."Рубец в правой подвздошной области...толщиной 0,3см.".Цвет,спаян или нет с подлежащими тканями?Наверное ширина 0,3см.?
6.На левой нижней конечности ссадина - а форма?
7."На левой нижней конечности в области средней трети голени".Поверхность голени?А может так (без на левой н/к):на передней поверхности левой голени в средней трети находится...
8.Повтор про кости основания черепа.
9.Жидкость в какой плевральной полости?
10."Вход в гортань и пищевод свободен от инородных тел".Напрашивается вопрос:а от неинородных тел?
11.Труп маленький,а доли щитовидной железы большие и одинаковых размеров,при этом в правой доле узлы и киста.
12."Желтовато-красная моча".Не понял почему.
13.Много повторов "обычного строения,обычной формы,небольшое количество".
14.Толщина стенки левого желудочка не соответствует массе сердца.
15.Как это "стенки левой коронарной артерии...значительно утолщены и уплотнены"?
16.Макроскопически фолликулы селезёнки не видел.
17.Последний размер печени "3см."Не верю.А выше Вы написали "Она выступает из-под края рёберной дуги".Да и без этого подумайте про 3см.
18.Жёлчный пузырь,слизистая оболочка кишечника?
19.По СМД.Указано групповое понятие (ИБС),но нет конкретной нозологической единицы.Атеросклероз аорты,артерий ГМ,брыжеечных артерий - ни есть ИБС.ОССН наряду с ХСН и т.д.в диагнозы не пишется,поскольку это есть механизм умирания.В диагнозе указываются морфологические проявления,допустим ОСН.Пролежни-осложнение,тем более Вы в Заключении это написали.
"На основании данных медицинского...".Нет."На основании данных судебно-медицинского...".В Заключении:"Смерть.....наступила от ОССН,отёка лёгких,отёка головного мозга....".Выбирать нужно одну непосредственную причину смерти.
В Заключении отмечено откуда эти пролежни взялись.Их этого вытекает,что они должны быть расценены как осложнение ИБС.

Вообще прям супер все по полочкам! Спасибо свежий взгляд это вообще.... А то мой наставник говорит все отлично как всегда,а у меня столько недочетов.

[FILIN]

pisockij
Главных недочетов два:
- Вы можете кое-как описать все органы, кроме того, от поражения которой наступила смерть. В данном случае - сердце. Оно фактически не описано, а то что описано вызывает сомнения: а) с чего взяли, что "сероватые рубчики"? почему это не нервные стволики? б)При диффузном кардиосклерозе никаких "сероватых рубчиков" не видите, а увидите повышенную плотность миокарда серовато-красного цвета (которого по описания нет). в) ОТ атеросклероического поражения с сужением просвета сосуда на 1/3 еще никто не умирал. г) Совершенно непонятно, как без гипертрофии миокарда может быть "утолщенные сосочковые мышцы и укороченные хорды". НЕ стыкуется описание.
- при наличии множественных пролежней ищите в первую очередь патологию мозга или его оболочек.
У дамочек в 1922г. более чем возможны синильные дела, которые проявляются морфологически плохо, но знать их надо: сужение извилин, углубление борозд, "веерообразное" расхождение извилин при снятии мозговых оболочек.

И как особый недостаток для СМЭ - не дана оценка повреждениям - кровоподтекам на предплечьях.

[gretta]

1. Вот сходу могу предложить печатать фразу: порядок одежды не нарушен (после описания одежды на трупе). Ибо непонятно, где находится ситцевый платок, платье и так далее. У нас в Бюро очень за этим следят, вплоть до мне, по человечески непонятных запредельных заявлений.
2. Трупное окоченение - мы описываем нижнюю челюсть, верхние и нижние конечности. Как у вас - не знаю. Но более абстрактно и понятно - во всех, обычно исследуемых группах мышц.
3. Пролежни это диагноз, а не описание.
4. Почему волосистая часть головы удостоилась фразы "Каких-либо повреждений в области волосистой части головы не обнаружено", а лицо нет?
5. Размеры ссадин, равно как их форму надо указывать!
6. "Других повреждений и изменений при наружном исследовании трупа не обнаружено" - сюда бы еще про загрязнения добавить.
7. "Артерии основания головного мозга симметричны, стенки их утолщены, плотные, внутренняя их поверхность желто-серого цвета, с множественными атеросклеротическими бляшками, сужающие их просвет на 1/3 и 2/3 соответственно" - соответственно чему? как минимум в описании должны фигурировать какие то парные артерии с указанием левая и правая, если вы уж так пишете.
8. 2 раза пишете о том, что кости основания черепа целы - не практично!
9. Сальник частично закрывает петли кишечника, не спаян - с чем не спаян?
10. При разрезе правое лёгкое режется с трудом. - сильно сказано! Пневмонийное легкое наоборот режется на ура! а вот эмфиземное наоборот, с трудом. Но это какие то личные пристрастия.
11. В правой доле множественные узлы, киста размером 4*5мм с гелеобразным содержимым желто-коричневого цвета - по идее надо бы описать, что за узлы - цвет, консистенцию, поверхность, размеры и ткань на разрезе. Тем более, что вы описали узел в матке по полной программе.
12. "сгусток крови" - наверное сверток? Кровь ведь не сгущается, а сворачивается.

Вот моя рецензия. Но сам акт нормальный.

[Медик]

А то мой наставник говорит все отлично

Я бы так не говорил.Объясню почему.Читал представленный Акт до СМД и Заключения,так и не понял причину смерти.
Если бы Вы выложили данный Акт без СМД и Заключения,то я прочитав его,не смог бы установить причину смерти,которая должна "вытекать" из описательной части.Только предполагал бы.

Пневмонийное легкое
"сгусток крови" - наверное сверток?

1.Пневмония не описана в Акте.
2.Конечно свёрток,но даже в специальной мед.литературе встречается слово "сгусток".

[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Извините за этот оффтоп и не сочтите это замечаниями на замечания.

В протокольной части можно выделить следующие группы описания:
- директивные,
- ритуальные,
- формальные,
- содержательные.

Директивные - это описания, которые требуют нормативные документы, напрмер последовательность: вопросы-обстоятельства-методики-наружное исследование-внутреннее исследование-дополнительные-СМД-Заключение.
От них никуда не денешься и игнорировать их - ставить себя под удар.

Ритуальные - не несущие какой либо нужной информации, но принятые в данном экспертном учреждении. Важно,что многие кураторы или зональники очень трепетно относятся именно к таким ритуальным фразам. И если в одном Бюро Вы можете не указывать, что "при пальпации волоститой части головы повреждения костей черепа не обнаржено", то в другом отсутствие этой фразы рассматривается как восьмой смертный грех.
Серьезно относиться к этим ритуалам прнятым в даннном Бюро не следует. Все равно эксперта заставят их писать.

Формальные - основная часть текста протокола вскрытия, т.к. описывается норма органов. Описание это действительно формальное, зачастую и без исследования этих самых органов.

Содержательные - вот это самое главное в описании. Это описане патологии и повреждений. Это описание должно быть проведено lege artis. А это самое artis в значительной мере зависит от профессиональных знаний эксперта.
Собственно, можно сформулировать следующее правило:" Опишите как следует патологию и повреждения, а остальное описывайте как угодно".

[pisockij]

pisockij
Главных недочетов два:
- Вы можете кое-как описать все органы, кроме того, от поражения которой наступила смерть. В данном случае - сердце. Оно фактически не описано, а то что описано вызывает сомнения: а) с чего взяли, что "сероватые рубчики"? почему это не нервные стволики? б)При диффузном кардиосклерозе никаких "сероватых рубчиков" не видите, а увидите повышенную плотность миокарда серовато-красного цвета (которого по описания нет). в) ОТ атеросклероического поражения с сужением просвета сосуда на 1/3 еще никто не умирал. г) Совершенно непонятно, как без гипертрофии миокарда может быть "утолщенные сосочковые мышцы и укороченные хорды". НЕ стыкуется описание.
- при наличии множественных пролежней ищите в первую очередь патологию мозга или его оболочек.
У дамочек в 1922г. более чем возможны синильные дела, которые проявляются морфологически плохо, но знать их надо: сужение извилин, углубление борозд, "веерообразное" расхождение извилин при снятии мозговых оболочек.

И как особый недостаток для СМЭ - не дана оценка повреждениям - кровоподтекам на предплечьях.

Спасибо за советы и указанные недостатки.

1. Вот сходу могу предложить печатать фразу: порядок одежды не нарушен (после описания одежды на трупе). Ибо непонятно, где находится ситцевый платок, платье и так далее. У нас в Бюро очень за этим следят, вплоть до мне, по человечески непонятных запредельных заявлений.
2. Трупное окоченение - мы описываем нижнюю челюсть, верхние и нижние конечности. Как у вас - не знаю. Но более абстрактно и понятно - во всех, обычно исследуемых группах мышц.
3. Пролежни это диагноз, а не описание.
4. Почему волосистая часть головы удостоилась фразы "Каких-либо повреждений в области волосистой части головы не обнаружено", а лицо нет?
5. Размеры ссадин, равно как их форму надо указывать!
6. "Других повреждений и изменений при наружном исследовании трупа не обнаружено" - сюда бы еще про загрязнения добавить.
7. "Артерии основания головного мозга симметричны, стенки их утолщены, плотные, внутренняя их поверхность желто-серого цвета, с множественными атеросклеротическими бляшками, сужающие их просвет на 1/3 и 2/3 соответственно" - соответственно чему? как минимум в описании должны фигурировать какие то парные артерии с указанием левая и правая, если вы уж так пишете.
8. 2 раза пишете о том, что кости основания черепа целы - не практично!
9. Сальник частично закрывает петли кишечника, не спаян - с чем не спаян?
10. При разрезе правое лёгкое режется с трудом. - сильно сказано! Пневмонийное легкое наоборот режется на ура! а вот эмфиземное наоборот, с трудом. Но это какие то личные пристрастия.
11. В правой доле множественные узлы, киста размером 4*5мм с гелеобразным содержимым желто-коричневого цвета - по идее надо бы описать, что за узлы - цвет, консистенцию, поверхность, размеры и ткань на разрезе. Тем более, что вы описали узел в матке по полной программе.
12. "сгусток крови" - наверное сверток? Кровь ведь не сгущается, а сворачивается.

Вот моя рецензия. Но сам акт нормальный.

Спасибо за рецензию.

Всем огромное спасибо за советы и замечания учту. А я так и не могу понять, что нет каких то общих принципов? Или в каждом бюро описывают так как принято у них?

[FILIN]

Вы внимательней #35 прочитайте.

[pisockij]

Всё понял

[fbc_v]

Уваж. участники форума буду очень рад конструктивной критике (только учусь)

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:
1. Какова причина и давность наступления смерти?
2. Какие телесные повреждения имеются на трупе, их количество, локализация, механизм образования, давность причинения и степень тяжести и состоят ли они в причинной связи со смертью?
3. Соответствуют ли телесные повреждения описанным обстоятельствам?
4. Не страдает ли при жизни заболеваниями, способствующими наступлению смерти?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что «.... года около часов минут в больнице Кардиохирургии скончался гр. ...»
Из копии протокола осмотра места происшествия известно, что: «…на момент осмотра голова обмотана, в области шеи имеется пятно красного бурого цвета. В области живота имеется шрам. На правом плече имеется пятно красно-бурого цвета…».
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из предоставленной медицинской документации, Выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного № ГКП на ПХВ «...городская больница №» на имя пациента: ..... Место жительства: .... Место работы: пенсионер. Дата поступления: 09.01.2013. 19:35:00. Диагноз: Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с переходом в брюшной отдел. НКО. Артериальная гипертензия 11риск 4. Жалобы при поступлении: на боли жгучего, давящего характера за грудиной, опоясывающие жгучие боли в эпигастрии, выраженную слабость. Анамнез заболевания: со слов больного страдает АГ в течение длительного времени. Ухудшение состояния 9.01.13г. в 14 часов после физической нагрузки возникли и усилились вышеперечисленные жалобы, удушье, холодный пот, вызвали СП, доставлен в ЦРБ с. Успенка, после записи ЭКГ и консультации с кардиологом ГБ№2 г. Павлодар, больной был транспортирован и доставлен в ГБ№2, госпитализирован в ОАРИТ. Анамнез жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом. Аппендэктомия в детстве, лапаротомия по поводу травмы живота. АГ в течение ряда лет. Объективный статус: Рост 170 см, вес 70 кг, индекса массы тела 24,2 кг/м 2, количество баллов по шкале GRACE 111 баллов, АД на правой руке 200/100 мм.рт.ст., АД на левой руке 200/100 мм.рт.ст. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение вынужденное. Питание нормальное. Кожные покровы – бледной окраски, цианоза нет, влажность кожи – потливость, холодный липкий. Костная мышечная система без видимых изменений. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. ЧДД: 18/минуту. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена, верхушечный толчок в 5 межреберье по СКЛ, усилен. Перкуторно верхняя граница 3р, левая граница на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ, правая граница 4 мжр. по парастернальной линии справа. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается систолический во всех точках. Ритм правильный, ЧСС 63 ударов в минуту, пульс: 63 ударов /мин. Язык влажный, обложен налетом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации край эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Данные инструментальных методов исследования: ЭХО КГ 10.01.2013 ФВ 60%, аневризма восходящего отдела аорты, расслоение аорты. Гипертрофия миокарда ЛЖ. УЗИ ОБП 10.01.2013: расслоение брюшной аорты, атеросклероз аорты. Состояние пациента в динамике: состояние пациента стабильное, управляемая гипотония. ЧСС 64 уд. в мин., ЯМРТ-признаки веретенообразной аневризмы восходящего отдела грудной аорты с признаками расслоения стенки в восходящем отделе с переходом на дугу, в нисходящем отделе и в брюшную аорту. МР исследование грудной и брюшной аорты проведено по специальной программе в аксиальной и коронарных, сагиттальных плоскостях: сердце расположено преимущественно слева от грудины. Визуализация грудной и брюшной отдел на всем протяжении. Диаметр восходящего отдела до 4,0-4,4см (МРТ норма 3,3см + -0,6), дуга диаметром до 3,4 – 3,5см, в нисходящем отделе диаметром -2,7см 2,8см (норма 2,4см + -,03см) на всем протяжении. Стенка неравномерной толщины – от восходящего отдела с переходом на дугу и в нисходящем отделе, также в брюшном отделе аорты с признаками расслоения; Признаков парааортальной гематомы не выявлено. Заключение: МРТ признаки веретенообразной аневризмы восходящего отдела грудной аорты с признаками расслоения стенки в восходящем отделе с переходом на дугу, нисходящем отделе и в брюшной аорте. Дата 10.01.2013г. Зав.отд. .... Реаниматолог. На фоне нестабильного состояния в 18:10 произошла внезапная остановка дыхания, а затем сердечной деятельности. Начат комплекс реанимационных мероприятий. Непрямой массаж сердца. ИВЛ мешком АМБУ. Медикаментозная поддержка. Адреналин – 5,0 в/в дробно, Атропин – 5,0 в/в дробно, Преднизолон 240 мг в/в дробно, Сода 4% - 200,0 в/в. Республиканский центр Кардиохирургии. Запись реаниматолога. Доставлен труп в приемный покой. При осмотре АД и ЧСС не определяются, дыхание отсутствует. Сознание отсутствует, зрачки равномерно расширены, кожные покровы диффузно цианотичны. Продолжены реанимационные мероприятия: электрическая дефибрилляция последовательными разрядами в 250, 300, 300 Дж без эффекта. Непрямой массаж сердца. Интубация трахеи, проведение ИВЛ аппаратом «Эвита» в режиме гипервентиляции. Катетеризация внутренней яремной вены. Электрическая стимуляция сердца. ИВЛ, реанимационные мероприятия, интенсивная терапия в течение 45 минут без эффекта. В ходе проведения интенсивной терапии введено в/в дробно: Адреналин 0,18% - 10,0, Дофамин 4%-400 мг, на перфузоре Атропин 0,1%-0,5, Преднизолон 600мг, Гидрокарбонат натрия 4% 400,0. Кальция хлорид 10% 20,0. Реанимационные мероприятия проведены в полоном объеме, без эффекта, в 19:35 констатирована биологическая смерть больного.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в следующей одежде: сорочка мужская из хлопчатобумажной ткани в клетку красного, черного и белого цветов, ношеную, повреждений не обнаружено. По снятию одежды труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 163см. Трупное окоченение выражено хорошо во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна темно-фиолетового цвета, разлитые, расположены на заднебоковой поверхности туловища, при надавливании пальцем исчезают и восстанавливают свой цвет через 5 минут. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы черного цвета с обильной проседью, длиной до 5,5см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы: на верхней челюсти справа 1,2,3,4,5,6,7 зубы отсутствуют, слева все зубы отсутствуют; зубы нижней челюсти: справа коронки 3,4,5 зубов из металла желтого цвета, 6,7 зубы отсутствуют, слева 2,3,4,5,6 зубы имеют коронки из металла желтого цвета, 6 зуб отсутствует. Лунки отсутствующих зубов заращены, гладкие, блестящие. Остальные зубы целы. Язык в полости рта. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы, симметричная. Живот расположен на уровне грудной клетки. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. СЛЕДЫ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ: на правой боковой поверхности шеи в нижней трети в проекции яремной вены точечная рана темно-красного цвета (след от катетеризации яремной вены). В правой подключичной области точечная рана темно-красного цвета (след от катетеризации подключичной вены). В правой и левой локтевых ямках в проекции крупных подкожных вен по одной точеной ране темно-красного цвета (следы от инъекций). На передней поверхности грудной клетки по центру (1) и слева (1) по одному осаднению прямоугольной формы, размерами по 7х10см, толщиной до 0,4см, с поверхностью светло-коричневого цвета, ниже уровня окружающей кожи (следы действия дефибриллятора). Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесовато-синюшного цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровные. Головной мозг массой 1500 грамм. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, полнокровные. Вещество головного мозга обычной консистенции, с несколько уплощенными извилинами и сглаженными бороздами, на разрезе с выраженной границей между серым и белым веществом, без очагов кровоизлияний, размягчения, уплотнения. В желудочках головного мозга обычное количество прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Подкорковые ядра симметричные. Продолговатый мозг и Варолиев мост обычной плотности и строения. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, без особенностей. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет проходим. Кости основания черепа целы. Мягкие ткани шеи и живота красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. Посторонней жидкости в полостях тела не обнаружено. Легкие выполняют плевральные полости, париетальный и висцеральный листки плевры правого легкого плотно спаяны между собой фиброзными спайками преимущественно по задней поверхности, левое лежит свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, продольноскладчатая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Легкие на ощупь воздушные, ткань на разрезе в верхних отделах ярко-красного цвета, в нижних отделах темно-красного цвета, с поверхности разреза обильно стекает темно-красная жидкая пенистая кровь. Околосердечная сумка цела, в полости её жидкая кровь темно-красного цвета (100мл) и кровь в виде плотноэластического свертка темно-красного цвета (массой 270гр), окутывающее сердце. Сердце размерами 11х11х5см, весом 350гр, плотное на ощупь, мышца сердца на разрезе коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения, с множественными прожилками белесоватого цвета. В полостях сердца и крупных сосудах темно-красного цвета жидкая кровь с рыхлыми свертками. Толщина стенки правого желудочка 0,4см, левого 1,9см. Венечные сосуды плотные на ощупь, на разрезах зияют, просвет их сужен местами на 1/3 за счет пристеночных наложений белесовато-желтого цвета, плотных на ощупь. Аорта на разрезе желтого цвета, окружность ее в месте выхода из полости левого желудочка 6,5см, стенка малоэластичная, интима (внутренний слой) отслоена от адвентициального слоя (наружный слой) по задней стенке на всем протяжении дуги, грудного и брюшного отделов; внутренняя поверхность неровная, шероховатая за счет пристеночно расположенных наложений в виде полос и бляшек желтого цвета, режущихся с трудом и хрустом. В 1,5см от места выхода аорты с полости левого желудочка сердца имеется разрыв интимы (внутреннего слоя) задней стенки восходящего отдела дуги аорты длиной 2,0см, линейной формы, по отношению к просвету аорты разрыв направлен поперечно, края неровные, концы нечеткие. Адвентиция аорты (наружный слой) несколько утолщена, в области восходящей части дуги аорты задняя стенка на участке 3,4х5см истончена, внутренняя поверхность в области восходящего отдела дуги аорты с обильным пропитыванием крови, на задней стенке в 4,5см от ушка левого предсердия имеется разрыв линейной формы, длиной 1,4см, края неровные, с краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета, концы нечеткие. Селезенка размерами 9х6х3,5см, весом 120гр, капсула ее напряжена, ткань на разрезе фиолетового цвета с умеренным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 20мл светло-зеленого цвета желчи, слизистая его темно-зеленого цвета, бархатистая, стенка отечна. Печень размерами 30х15,5х11,5х7см, весом 1800гр, плотноэластичной консистенции, на разрезе ткань темно-коричневого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. В полости желудка содержится около 60мл жидкости коричневого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, складчатость выражена слабо. Поджелудочная железа в виде плотного тяжа, на разрезе дольчатого строения, серо-розового цвета. В кишечнике обычное для этих отделов содержимое, слизистая его серовато-синюшного цвета. Околопочечная клетчатка хорошо выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета, мозговой – коричневого, граница между слоями четкая. Почки размерами: правая 8,5х4х2,5см, весом 80гр, левая 10,5х4,5х3см, весом 120гр, фиброзная капсула снимается легко, поверхность почек гладкая, на разрезе ткань почек представлена почечной паренхимой и очагами соединительной ткани белесоватого цвета, граница между слоями хорошо выражена. Лоханки почек свободные, стенки их утолщены, белесоватого цвета, мочеточники проходимы, мочевой пузырь содержит 150мл мочи светло-желтого цвета, слизистая оболочка его белесовато-розоватого цвета. При исследовании костей скелета обнаружены переломы ребер: полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер справа по окологрудинной линии и полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер слева по окологрудинной линии. Все вышеописанные переломы ребер по описанным линиям в хрящевой их части, без смещения и повреждения пристеночной плевры, сопровождаются слабовыраженными кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани темно-красного цвета. Грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На химико-токсикологическую экспертизу направлены кровь (10мл) и моча (10мл) для количественного определения этилового спирта, на судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов (головной мозг-1, сердце-1, легкое-2, аорта-2 (на давность), сгусток крови из полости перикарда-1 (на давность), печень-1, почка-1) с целью установления патологических изменений.

Судебно-медицинский эксперт .....



ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. При химико-токсикологической экспертизе крови и мочи от трупа ...., этилового спирта в крови и в моче не обнаружено. Заключение эксперта № .... Судебно-медицинский эксперт-химик ....
2. При судебно-гистологической экспертизе установлено: расслаивающая аневризма аорты на фоне атеросклероза в стадии атероматоза и гиалиноза стенок сосудов внутренних органов. Плазматическое пропитывание стенок артериального типа сосудов головного мозга. Хроническая ишемическая болезнь сердца: гипертрофия миокарда, периваскулярный кардиосклероз, атероматоз венечных артерий мелкого и среднего калибра. Проявления миокардиодистрофии: очаговый периваскулярный и интерстициальный липоматоз как проявления сосудисто-стромальной дистрофии. Неравномерное кровенаполнение ткани миокарда. Нарушение реологических свойств крови в виде агрегации, агглютинации эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла ткани легких, почек, головного мозга, печени. Очаговая фрагментация и диссоциация, волнообразная извитость, контрактуры мышечных волокон миокарда. Острые гипоксически-ишемические изменения миокарда (контрактурные повреждения мышечных волокон I-II ст.): мелкие очаги однородного свечения мышечных волокон миокарда в поляризационном свете. Диффузный интраальвеолярный отек почек. Хронический пиелонефрит. Диффузная жировая дистрофия паренхимы печени (стеатоз) и зональная паренхиматозная дистрофия почек (гидропическая). Признаки внутрипеченочного холестаза. Заключение эксперта № ................ Эксперт-гистолог ....

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Разрыв расслаивающей аневризмы восходящего отдела дуги аорты на фоне атеросклероза в стадии атероматоза и гиалиноза стенок сосудов внутренних органов. Гемотампонада сердца (объемом 370 мл). Жидкое состояние крови. Отек и дистрофия внутренних органов. Выраженное венозное полнокровие внутренних органов.
Хроническая ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический коронаросклероз, увеличение размеров и массы сердца, диффузный кардиосклероз. Хронический пиелонефрит.

В Ы В О Д Ы
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа .... принимая во внимание обстоятельства дела и данные медицинской документации, лабораторных методов исследования, прихожу к следующим выводам:
1. Смерть .... наступила от гемотампонады сердца, развившейся в результате разрыва расслаивающей аневризмы восходящего отдела дуги аорты. Судя по выраженности ранних трупных явлений давность наступления смерти менее 1-х суток назад на момент производства экспертизы.
2. При судебно-медицинской экспертизе трупа ...., кроме следов медицинских мероприятий (следы от катетеризации магистральных сосудов и инъекции в локтевых ямках, следов действия дефибриллятора на грудной клетке), обнаружены переломы ребер: полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер справа по окологрудинной линии и полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер слева по окологрудинной линии, учитывая локализацию и морфологические особенности данных переломов можно полагать, что они образовались при воздействии на грудную клетку в переднезаднем направлении, незадолго до наступления смерти, что возможно при оказании реанимационных мероприятий и при даче заключения в учет не принимались.
3. При судебно-медицинской экспертизе трупа .... обнаружены признаки заболеваний внутренних органов: хронической ишемической болезни сердца, хронического пиелонефрита, которые в причинной связи со смертью не состоят.

Сообщение отредактировал fbc_v - 3.02.2013 - 22:53

[Медик]

1.Много ненужных данных из истории болезни.
2.В данном случае поверхность почек гладкой быть не может.
3.Наружная и внутренняя костные пластинки переломов рёбер?
4.Размеры,вес сердца,толщина стенки левого желудочка вызывают сомнение в правильности.
5.Печень макро не соответствует печени микро.
По СМД.
Атеросклероз аорты и артерий не может быть фоновым заболеванием.
Пример СМД.
ОСН.Расслаивающая аневризма восходящей аорты с разрывом;атеросклероз аорты (....степень,.....стадия).
Фоновое заболевание.Почечная артериальная гипертензия:эксцентрическая гипертрофия миокарда (вес сердца 350г.,толщина стенки левого желудочка 1,9см.,правого 0,4см.);двусторонний хронический пиелонефрит.
ОСЛ.Гемотампонада перикарда (.....жидкой крови со свёртками).Жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах.
Реанимационные мероприятия:непрямой массаж сердца ( про рёбра) дата.
СЗ.Атеросклеротический кардиосклероз;стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (...степень,.....стадия,стеноз до...%).Жировой гепатоз.Облитерация правой плевральной полости.
Примечание:
-реанимационные мероприятия такие как непрямой массаж сердца в д-зе можно и не упоминать.
В качестве фонового заболевания вместо почечной артериальной гипертензии может выступать гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия).В таком случае место хронического пиелонефрита в рубрике СОП.Однако для этого надо иметь артериолосклеротический нефросклероз.
По Выводам.Предложение о времени наступления смерти написал бы отдельным пунктом.

[fbc_v]

Уважаемый Медик, большое спасибо (в нашем филиале к сожалению очень тяжело с обучающими и "научающими")

[FILIN]

Текст большой, что для такой патологии (собственно, почему вскрывал СМЭ, а не патанатом?) излишне.

Странность какая-то: многие фразы и даже целые куски протокола практически не отличимы от моих ( а свои протоколы на ФСМ я никогда не выкладывал). Откуда Вы взяли шаблон?

Описание аорты плохое: все измерения у восходящего отдела следует делать от клапанного кольца; по тексту получается, что у аорты только два слоя - интима и адвентиция, а где мышечный слой?; повреждения на адвентиции описано очень невнятно - сообщалось ли оно с повреждением на интиме (вот это универчальное требование - при любых разрывах/разрезах полых органов следует указывать их взаимоотношение; не указано специально что разрывы располагались на части аоры расположенной в сердечной сорочке; не указали что находилось между расслоенными слоями аорты: жидкая кровь, тромбы.
Согласен с медиком о невозможности таких размеров у сердца ( главным образом превышена толщина стенки левого желудочка при таких размерах и весе она не может быть более 1,6см.).

По Выводам:
- или полностью избегайте специфических медицинских терминов (гемотампонада) или используйте, но сразу давайте пояснение в скобках ("сдавление сердца кровью излившейся из разрыва аорты"),
- о переломах ребер я бы высказался осторожнее: "могли возникнуть в агонии или вскоре после наступления смерти"
- хроническая ишемическая болезнь сердца - название целой группы заболеваний сердца; надежнее - атеросклеротическая болезнь сердца.

[fbc_v]

Уважаемый Филин, большое спасибо.
У нас всегда заморочки - очень много трупов подлежащих пат. исследованию направляются на СМЭ (и наше нач. это почему-то совершенно не беспокоит).
Любопытно совпадение шаблонов - те, по которым пишу - однозначно наши, взяты в нашем филиале, не припомню чьи именно (кстати Вы никогда не работали в городе Целиноград РК , скажем в 80-84гг)
Все коррективы обязательно приму к сведению, еще раз большое спастбо

Сообщение отредактировал fbc_v - 5.02.2013 - 08:46

[fbc_v]

Уважаемый Медик разрешите пару уточняющих вопросов.
Наружная и внутренняя костные пластинки не описаны в виду перелома хряща ребер.
Жировой гепатоз-жировая дистрофия печени, необходимо ли писать дистрофию в СМД?

[Медик]

Наружная и внутренняя костные пластинки не описаны в виду перелома хряща ребер.
Жировой гепатоз-жировая дистрофия печени, необходимо ли писать дистрофию в СМД?

1.Приношу извинения (упустил,что сломаны рёберные хрящи).
2.Диффузная жировая дистофия печени (стеатоз) это и есть жировой гепатоз.
В том случае, если бы была очаговая жировая дистрофия или же единичные гепатоциты с жировыми вакуолями,то и чёрт с ней,но здесь диффузная.
А вообще,как хотите,но вписывать жировой гепатоз в диагноз следует.
Крупновакуольная жировая дистрофия печени - об одном свидетельствует,а мелкоочаговая жировая дистрофия - о другом.

Сообщение отредактировал медик - 7.02.2013 - 09:08