[fbc_v]

Разрешите выложить очередной протокол. Описательная часть и гистология, диагноз и выводы на стадии формирования, возникли некоторые проблемы, в частности куда "девать" травму матери, если изложите Ваши их варианты буду очень признателен)

Плод женского пола 23-24 недель

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что «...13 г. в 9.30 утра в с. Косшы Целиноградского р/на произошло столкновение а/м «Митсубиси-Паджеро» под управлением .... и а/м ВАЗ 2106 под управлением... В результате ДТП у пассажирки М ... произошла антенатальная гибель плода».
Протокола осмотра места происшествия не предоставлен.
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из предоставленной медицинской документации – копии истории родов за № ... на имя М, известно, что она поступила 28.01.2013 года. Диагноз при поступлении: беременность 23 недели. Сочетанная травма. Внутреннее кровотечение. Смешанный шок 3 степени (травматический, геморрагический). ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, переломы ребер. Ушиб легкого. Перелом таза. Осмотр в ПДО ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» от 28.01.2013 г.: беременная 29 лет доставлена машиной скорой помощи с места ДТП. Общее состояние крайне тяжелое. Беременная крайне возбуждена, поведение неадекватное, психомоторное возбуждение. К продуктивному контакту доступна с трудом из-за нарушения артикуляции. На вопросы отвечает с трудом. Анамнез собрать не представляется возможным. Положение вынужденное из-за выраженного болевого синдрома. Артериальное давление 70/50 мм.рт.ст. Установлен периферический катетер, начата инфузия физ. раствора 1500мл в/в струйно. При пальпации крепитация в проекции 10-11 ребер. Выраженная болезненность в области таза при попытке сгибания нижних конечностей. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа. ЧД=22 уд. в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 120 ударов в минуту, на периферии нитевидный. Живот вздут, болезненный при пальпации, увеличен за счет беременности. Матка при пальпации без четких контуров, определить четко размеры матки не удается. Положение плода и предлежание определить не удается. Выделения из половых путей светлые слизистые. Проведено УЗИ: Антенатальная гибель плода; свободная жидкость в брюшной полости. Заподозрено внутренне кровотечение. Проведена катетеризация внутренней яремной вены справа. Проведены меры реанимации. ДИАГНОЗ: Беременность 23 недели. Политравма. Внутреннее кровотечение. Смешанный шок 3 степени. Разрыв матки. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Переломы 10-11 ребер справа. Ушиб легкого. Перелом костей таза. 28.01.2013 года в 10.42 часа начато оперативное вмешательство: Лапаротомия, спленэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий. Показание – внутрибрюшное кровотечение, антенатальная гибель плода. Обезболивание – ТВВА+ИВЛ. Ход операции: после стандартной обработки операционного поля произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости темная жидкая кровь в количестве 2000мл. В рану предлежит беременная матка, увеличенная до 20 недель, выведена в рану, по левой боковой стенке в области сосудистого пучка имеется разрыв стенки матки, матка синюшного цвета с множественными кровоизлияниями. По правой боковой стенке также имеется разрыв матки, решено произвести низкую надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Зажимы Кохера наложены на круглые связки матки, дистальные отделы маточных труб и собственные связки яичников. Связки пересечены и лигированы. Пузырноматочная складка вместе с мочевым пузырем спущена книзу. На маточные сосуды ниже кетгутовых швов наложены зажимы, сосуды пересечены, прошиты, произведена надвлагалищная ампутация матки. Культя матки ушита отдельными швами, викрилом. Перитонизация культи за счет пузырно-маточной складки. Слева яичник частично резицирован в виду кровоизлияния. Далее в операционную приглашены сосудистый хирург, торакальный хирург, полостной хирург. Париетальная брюшина над бифуркацией левой общей подвздошной артерией вскрыта. Внутренняя подвздошная артерия слева выделена из подлежащих тканей, перевязана 2 викриловыми лигатурами. Париетальная брюшина ушита непрерывным викриловым швом. Далее выделена правая внутренняя подвздошная артерия, произведена ее перевязка. Париетальная брюшина ушита непрерывным викриловым швом. Гемостаз тщательный. Рана расширена до мечевидного отростка, при ревизии брюшной полости имеется разрыв париетальной брюшины по правой боковой стенке с переходом на диафрагму, повреждения диафрагмы нет. Пальпаторно определяется патологическая крепитация в области 9-10 ребра. Имеется повреждение треугольной связки печени, рана париетальной брюшины ушита, треугольная связка печени закоагулирована. При дальнейшем осмотре имеет место повреждение связочного аппарата селезенки, проводимый гемостаз без эффекта. Произведена типичная спленэктомия, проверка на гемостаз сухо. На расстоянии 10 см от илеоцекального угла имеет место отрыв брыжейки тонкого кишечника, произведено ушивание и гемостаз. Стенка кишки не изменена, перистальтика кишечника сохранена. При осмотре наблюдается повреждение малого сальника. Произведено вскрытие сальниковой сумки, данных за повреждение поджелудочной железы нет. Произведена ревизия тонкого и толстого кишечника повреждений не обнаружено. Санация брюшной полости. Контрольный гемостаз сухо. Произведено дренирование брюшной полости, через разрез в левой подвздошной области подпеченочного пространства, дренирование правого бокового канала и полости малого таза. Рана послойно ушита, на кожу наложены отдельные кетгутовые швы. Общая кровопотеря 4000мл. Послеоперационный диагноз: преждевременные оперативные роды 1 в сроке беременности 23 недели. Политравма. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок 3 степени. Геморрагический шок 3-4 степени. Антенатальная гибель плода. Посттравматический разрыв матки. Надвлагалищная ампутация матки с плодом без придатков. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Спленэктомия. Ревизия органов брюшной полости. Дренирование брюшной полости. Макропрепарат: матка с плодом.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в пакете из уплотненного бумажного материала желто-коричневого цвета, обернут в материал из синтетической ткани синего цвета. Труп ребенка женского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 30см, масса тела 530гр. Трупное окоченение отсутствует во всех группах исследуемых мышц. Окружность головы 20,5см, окружность плечиков 19см, груди 17,5см, бёдер 14см. По всей поверхности тела имеется сыровидная смазка белесоватого цвета. Кожные покровы тонкие красновато-розового цвета. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы черного цвета, длиной до 0,5см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век красно-розового цвета. Хрящи носа и ушных раковин слабо развиты, ушные раковины плоские, мягкие, края склеиваются, не вогнуты внутрь. Хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы не прорезаны. Язык в полости рта. Шея средней длины и толщины, подвижная. Ногтевые пластины не доходят до края ногтевого ложа. На лице, туловище, конечностях имеются мягкие коричневого цвета пушковые волосы. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Живот расположен на уровне грудной клетки. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу, большие половые губы не прикрывают малые, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие несколько зияет, кожа вокруг него опачкана вязкой жидкостью зеленовато-коричневого цвета. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. Пуповина сочная, блестящая, влажная, белесоватого цвета, длиной 32см (31см+1см), диаметром 1,2см, на разрезе сосуды пуповины не сокращены, зияют, на расстоянии 1см от пупочного кольца перерезана, конец ровный без видимых кровоизлияний. Вокруг пупочного кольца воспаления нет. Нижний край пупочного кольца расположен на расстоянии 3см от места проекции лонного сочленения. С плодом доставлена матка. Матка пересечена поперечно выше шейки, размерами 13,0х13,0х3,0см, массой 452 грамма, мягко-эластичная на ощупь, наружная поверхность гладкая, блестящая, красно-коричневого цвета. По левой боковой поверхности матки два разрыва, линейной формы, длиной 4,5см и 6,0см, глубиной 1,4см и 0,8см соответственно, края неровные, концы нечеткие, в области разрывов в мягких тканях матки кровоизлияние темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, размерами 6,0х3,5см. По правой боковой поверхности матки разрыв линейной формы, длиной 6,0см, глубиной до 0,8см, с кровоизлияниями в окружающую ткань матки на участке 6,5х4,5см. В области свода матки 3 разрыва линейно-извилистой формы, длинами 4,0см, 1,0см, 0,7см и разрыв V образной формы с длинами сторон 3,2см и 3,0см, края неровные, с краевыми темно-красными кровоизлияниями, нечеткими концами. Матка содержит плодные оболочки, плотно фиксированные к внутренней стенке матки. Плацента овальной формы, размерами 15х14,5см, пуповина прикреплена эксцентрично на расстоянии 6,5см и 10,0см от краев, длиной 31см, перерезана в 1см от пупочного кольца. В ткани плаценты имеются множественные мелкоочаговые участки белесовато-желтого и темно-красного цвета, больше выраженные у края плаценты. Дольчатость строения плаценты сохранена. В проекции разрывов свода матки имеется разрыв плодных оболочек Г образной формы, с длинами сторон 6,0см и 5,5см, с неровными краями, нечеткими концами. Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Толщина подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности грудной клетки 0,1см, толщина подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности живота 0,2см. Мягкие ткани груди и живота красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Поднижнечелюстные слюнные железы на разрезе дольчатого строения серо-красного цвета. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. В правой плевральной полости 1,0мл жидкой крови темно-красного цвета, в левой плевральной полости 2,0мл жидкой крови темно-красного цвета, в брюшной полости 1,5мл жидкой крови темно-красного цвета. Легкие уменьшены в размерах, находятся ближе к корням, не расправлены, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета со слабо выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка бледно-коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, складчатость слабо выражена. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Вилочковая железа весом менее 1г, на разрезе дольчатого строения, красно-розового цвета. Легкие на ощупь мясистые, плотноватые, под плеврой точечные кровоизлияния темно-красного цвета, при проведении лёгочной плавательной пробы Галена результат отрицательный, ткань на разрезе темно-красного цвета, с поверхности разреза скудно, в виде капель стекает темно-красная жидкая кровь, правое легкое весом 9г, левое легкое весом 7г. В прикорневой зоне правого и левого легких по задней поверхности по одному разрыву линейной формы, длинами 0,4см и 0,3см соответственно, края неровные, концы нечеткие, а также очаговые кровоизлияния в прикорневой зоне правого и левого легкого темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, размерами 1,0х1,5 и 1,8х1,5см соответственно. Околосердечная сумка цела, в полости ее около 0,1мл прозрачной жидкости цвета. Сердце размерами 2,2х1,7х0,6см, массой 2гр, мышца сердца на разрезе красно-коричневого цвета. Полости сердца сформированы правильно. В полостях сердца и крупных сосудах жидкая темно-красная кровь. Толщина стенки правого желудочка 0,1см, левого 0,2см. Овальное окно не заращено, диаметр сохраняющегося отверстия 0,6см. Венечные сосуды на разрезах спавшиеся, эластичные, просвет их свободен. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов гладкие, тонкие. Аорта на разрезе красновато-желтого цвета, внутренняя поверхность ее гладкая блестящая. Окружность аорты с внутренней поверхности 1,1см, окружность легочной артерии с внутренней поверхности 1,2см. Селезенка размерами 1,6х1,5х0,2см, вес менее 1гр, выражена эмбриональная дольчатость, капсула селезенки слегка морщинистая, ткань на разрезе красно-фиолетового цвета, с умеренным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 0,2мл желтовато-зеленого цвета желчи, слизистая его темно-зеленого цвета, гладкая. Печень размерами 7,6х4,1х4х3,7х1,1см, вес 22гр, эластической консистенции, на разрезе ткань коричневого цвета. На передней и нижней поверхностях правой доли печени множественные подкапсульные разрывы ткани печени, длиной до 1,2см, глубиной до 0,3см, с неровными краями, нечеткими концами и кровоизлияниями под капсулу печени по передней и нижней поверхностям темно-красного цвета на участках 3,5х1,0см и 1,0х1,5см соответственно. При проведении желудочно-кишечной пробы Бреслау результат отрицательный. В полости желудка содержится около 1мл вязкой слизи коричневого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, мелкоскладчатая. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, розовато-серого цвета. В кишечнике вязкое зеленовато-коричневое содержимое (меконий), слизистая его серовато-синюшного цвета. Надпочечники листовидной формы, граница между слоями не различима. Околопочечная клетчатка развита слабо, почки из нее легко выделяются, размерами 2,9х1,5х0,6см правая и 2,8х1,7х0,7см левая, массой по 3гр каждая, сохраняют эмбриональную дольчатость, фиброзная капсула снимается легко. На разрезе граница между слоями слабо различима, полнокровие пирамид. Чашечки и лоханка сформированы правильно, не расширены, слизистая чашечек и лоханки серого цвета. На верхнем полюсе правой почки по задней поверхности кровоизлияние под капсулу темно-красного цвета, на участке 0,5х0,3см, с глубиной в вещество до 0,3см, на верхнем полюсе левой почки на задневерхней поверхности кровоизлияние темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, на участке размерами 2,0х1,4см с глубиной в вещество до 0,2см. Мочеточники проходимы, мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка его красновато-серого цвета. Матка размерами 1,8х0,8х0,4см, массой менее 1гр, ткань на разрезе белесоватого цвета, однородная. Шейка матки конусовидной формы. Зев точечный. Придатки обычной формы и строения. При рассечении нижних эпифизов бедренных, пяточной и таранной костей ядра окостенения отсутствуют. При рассечении грудины, обнаружено ядро окостенения диаметром 0,1см. Ребра, грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы.
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, без видимых кровоизлияний. Кости свода черепа целы, легко смещаются относительно друг друга. Размер большого родничка 2х2см, малого 0,6х0,6см. Твердая мозговая оболочка красноватого цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровны. Серп и намет мозжечка целы. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны красноватой жидкостью, тусклые, сосуды полнокровны. Вещество головного мозга студенистой консистенции, борозды и извилины не определяются, на разрезе ткань мозга тянется за ножом, граница между серым и белым веществом смазана, без очагов уплотнения и кровоизлияний. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Вещество продолговатого мозга, Варолиева моста и мозжечка также студенистой консистенции, тянется за ножом, строение не определяется. Сосуды основания мозга проходимы, просвет их свободен. Масса головного мозга 80г. Кости основания черепа целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов(головной мозг, слюнные железы, легкие, сердце, тимус, печень, почка, селезенка, надпочечник, пупочная ямка с сосудами, матка, пуповина, плацента) с целью установления наличия патологических изменений.

Судебно-медицинский эксперт fbc_v

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЙ
При судебно-гистологической экспертизе установлено:
1) Выраженный отек вещества субэпиндемарной зоны вплоть до деструктивного.
2) Выраженные кровоизлияния в плаценте (краевая часть), в стенке матки и в стенке плодной оболочки, представленные эритроцитами сохранившие свою форму и окраску, гемолизированными и по краю выщелоченными эритроцитами с умеренно-выраженной лейкоцитарной реакцией. Мелкоочаговые кровоизлиянияв интерстиции почек.
3) Морфологические проявления незрелости: дольчатость легочной ткани, очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени больше 30 в поле зрения, множественные мелкие почечные клубочки, часть из них не расправленные.
4) Неаэрированные легкие: альвеолы щелевидной и угловатой формы, поля ателектазов, бронхоспазм.
5) Нарушение кровообращения и реологических свойств крови в виде: венозно-капиллярного полнокровия, эритростазов, эритросладжей в сосудах внутренних органов, начало формирования смешанного тромба в просвете одного сосуда плаценты (центральная часть); интерстициальный отек почек, отек миокарда; диапедезные кровоизлияния в интерстиции легких и в портальных трактах печени.
6) Дистрофия внутренних органов: зернистая дистрофия печени, почек и сердца.

[Медик]

Варианты СМД или Выводов?
Конкретно что?

[fbc_v]

СМД (выводы проблем не вызвали, а вот с диагнозом сложнее, внутриутробная гипоксия+травма ребенка+травма матери )

[Медик]

Кровеносные сосуды пуповины на поперечном разрезе расположены в виде цепочки или в виде треугольника?

[fbc_v]

Кровеносные сосуды пуповины на поперечном разрезе расположены в виде цепочки или в виде треугольника?

На это я внимания не обратил

[Медик]

На это я внимания не обратил

Обязательно надо описывать.

Сообщение отредактировал Медик - 28.02.2013 - 18:26

[Медик]

СМД.Осн.Внутриутробная асфиксия плода:острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,точечные кровоизлияния под плевру лёгких,гипоксическая дисциркуляторная энцефалопатия.Травматические разрывы лёгких,печени,прикорневые кровоизлияния в лёгких,субкапсулярное кровоизлияние в правой почке, кровоизлияние в левой почке,жидкая кровь в плевральных и брюшной полостях.
Патология матери,беременности и родов:..........(После разрывов матки написать Операция:низкая надвлагалищная ампутация матки без придатков 28.01.13г.).
Примерно так.Я представил основные моменты.При желании СМД можно ещё расширить,но,наверное и этого хватит.
Код Р20.0 ( Внутриутробная гипоксия,впервые выявленная до начала родов.)
По Акту:
-"сыровидная смазка,меконий" в описательной части писать не следует.Это для других разделов Акта;
-все этапы проб Галена и Бреслау надо описывать последовательно,начиная с наложения лигатур;
-когда-то Вам уже писал.Толщина стенки желудочков сердца у плодов одинакова;
-эмбриональную дольчатость селезёнки никогда не видел.В следующий раз присмотритесь к поверхности селезёнки более внимательно.

Сообщение отредактировал Медик - 28.02.2013 - 18:51

[fbc_v]

Уважаемый Медик спасибо. Примерно так представлял СМД, не знал только точно по поводу матери. На счет толщины стенок желудочков - не понял (измерял, а в случае порока сердца также будет одинаковая? нет ли чего прочитать по этому вопросу?)

Сообщение отредактировал Медик - 28.02.2013 - 21:08

[Медик]

По памяти не помню,где про это написано.Завтра посмотрю на работе книги.
А пока подумайте над этим:у здорового плода лёгкие не принимают участия в кровообращении (не обогащают кислородом кровь).Легочной ствол сообщается с аортой через артериальный проток и поэтому давление в желудочках сердца одинаково.Работа желудочков так же одинакова,вот поэтому и толщина стенок желудочков равна.Более того,толщина стенки правого желудочка даже может быть несколько больше толщины левого желудочка,что считается нормой.

Сообщение отредактировал Медик - 28.02.2013 - 21:43

[Медик]

На счет толщины стенок желудочков - не понял (измерял, а в случае порока сердца также будет одинаковая? нет ли чего прочитать по этому вопросу?)

"Атлас анатомиии новорожденного." И.И.Бобрик,В.И.Минаков.Киев.1990.Стр.42.
Написано следующее:"...Толщина стенок желудочков одинакова.Однако уже к концу 1-й недели после рождения функционально начинает преобладать левый желудочек".
Более того,на интересующий Вас вопрос можете найти ответ в интернете.

Сообщение отредактировал Медик - 1.03.2013 - 11:38

[fbc_v]

Спасибо, еще нашел это
"Атлас анатомиии новорожденного" И.И.Бобрик,В.И.Минаков,1990г.
Может пригодится ещё кое-что?
По данным Е.М.Маргорина (1977г.),спереди длина сердца составляет 2,7-3,1см.,сзади 2,5-2,8см.,ширина 2,7-3,9см.,передне-задний размер 1,7-2,6см.Ёмкость полостей равна 25-35 куб.см.Просвет правого предсердия имеет диаметр 4-4,6см.,левого 3,5-4см.,правого желудочка 5,5-6,6см.,левого 3,7-4,3см.Масса сердца колеблется от 20 до 50г.(в среднем 25,2г.).
Межпредсердная перегородка толщиной около 2мм.Перепончатая часть межжелудочковой перегородки имеет высоту 2-3мм.,толщину до 1мм.,мышечная часть-соответственно до 0,3см. и 0,5-0,7см.Число сосочковых мышц в правом желудочке варьирует от 2 до 9,в левом от 2 до 6.Окружность отверстия аорты на уровне клапана от 1,8 до 2,1см.,легочного ствола -от 2,1 до 2,6см.

А эксперта (с кем произвожу смэ) убедить не получается))

Сообщение отредактировал Медик - 3.03.2013 - 09:23

[Медик]

А эксперта (с кем произвожу смэ) убедить не получается))

Он осёл или баран,который не знает кровообращение плода и не может свою точку зрения аргументировать.Совет для него прост : "Читай книги"!

[fbc_v]

Буду рад выслушать мнения и замечания по мною написанному:

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:
1. Какие телесные повреждения получил ....?
2. Каков механизм их образования, степень тяжести и их локализация?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что «///.20// года водитель ////19// г.р. управлял а/м ///// допустил наезд на препятствие. В результате водитель /// от полученных телесных повреждений скончался».
Из копии протокола осмотра места происшествия известно: «… При осмотре трупа руки и ноги вытянуты вдоль туловища… При визуальном осмотре на теле трупа обнаружены телесные повреждения: перелом правой руки, перелом таза, перелом обеих коленных сустава».
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в следующей одежде: 1) куртка из кожзаменителя черного цвета; на спинке слева в верхней части, в 35 см от нижнего края и в 8 см от левого бокового шва линейный разрыв длиной 3,0 см; на задней поверхности левого рукава в 38см от нижнего края и в 1 см от внутреннего бокового шва участок размером 12х9 см, ткань на котором с множественными линейными разрывами длиной от 1,0 см до 10,0 см; на задней поверхности левого рукава в 9 см от шва проймы и в 3,5 см от наружного шва разрыв Г-образной формы, длинами сторон 4,0 см и 3,0 см; имеется разрыв внутреннего бокового шва левого рукава в 23 см от нижнего края, длиной 11,0 см; на спинке в верхней части наложение грунта коричневого цвета; 2) сорочка мужская из полусинтетической ткани коричневого цвета; на спинке слева в 32 см от нижнего края и в 4 см от левого бокового шва разрыв линейной формы, длиной 10,0 см; на спинке слева в 2,5 см от нижнего края и в 12 см от левого бокового шва разрыв линейной формы, длиной 5,5 см; на задней поверхности левого рукава в 4,5 см от шва проймы и в 10 см от внутреннего бокового шва два разрыва линейной формы, длинами 6,0 см и 1,0 см; 3) брюки по типу джинсовых из плотной полусинтетической ткани синего цвета на ремне из кожзаменителя черного цвета, застежка из металла белого цвета; на передней поверхности правой брючины в 38 см от нижнего края и в 2,5 см от внутреннего бокового шва два разрыва: Г-образной формы с длинами сторон 5,5 см и 3,0 см и П-образной формы, с длинами сторон 4см, 4см и 3 см; на передней поверхности левой брючины в 13 см от нижнего края и в 6 см от внутреннего бокового шва разрыв Г-образной формы, длинами сторон 2,0 и 1,0 см; на передней поверхности левой брючины в 45 см от нижнего края 3 вертикальных разрыва линейных форм, в 4,5 см от наружного бокового шва – длиной 7,0 см, в 6,5 см от наружного бокового шва – длиной 6,5 см и в 9 см от наружного бокового шва – длиной 7,0 см; на задней поверхности левой брючины в 5,5 см от шва пришива пояса и в 1 см от наружного бокового шва разрыв Г-образной формы, с длинами сторон по 3,5 см; на задней поверхности правой брючины по всей поверхности наложение грунта светло-коричневого цвета; отрыв свободного конца поясного ремня, длиной 32 см; 4) майка их хлопчатобумажной ткани белого цвета, повреждений не обнаружено, на задней поверхности по всей поверхности ткань местами слабоинтенсивно пропитана веществом темно-красного цвета; 5) трусы из полусинтетической ткани синего цвета, повреждений не обнаружено; 6) кальсоны из полусинтетической ткани черного цвета; на передней поверхности правой штанины в 32 см от нижнего края и в 3,5 см от внутреннего шва разрыв Г-образной формы с длинами сторон 3,0 и 4,0 см; на передней поверхности правой штанины разрыв Г-образной формы, с длинами сторон 3,0 и 2,0 см; 7) левый туфель из замшевой кожи черного цвета, повреждений не обнаружено; 8) 2 носка из полусинтетической ткани белого цвета с левой стопы, повреждений не обнаружено; 2 носка из полусинтетической ткани белого цвета с правой стопы, повреждения, совпадающие по локализации: на передней поверхности в 14 см от верхнего края дефект ткани неопределенной геометрической формы, размерами 4,0х5,5 см; на передней поверхности в 7,5 см от верхнего края дефект ткани неопределенной геометрической формы, размерами 5,5х4,5 см; на подошвенной поверхности в 19,5 см от верхнего края разрыв линейной формы, длиной 6,0 см. Все описанные повреждения одежды с неровными разволокненными краями, вся одежда ношеная, местами с наложением грунта серого цвета по задней поверхности. По снятию одежды труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 165 см. Трупное окоченение выражено хорошо во всех группах исследуемых мышц. Кожные покровы бледные, телесного цвета, холодные на ощупь. Трупные пятна слабо выражены, островчатые, светло-фиолетового цвета, расположены на задних поверхностях туловища и конечностей, при надавливании пальцем исчезают и быстро восстанавливают свой цвет. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы черного цвета, длиной до 7 см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Рот закрыт, зубы верхней челюсти: справа коронки 2,3 зубов со сколом до 1/3 их высоты, слева 3 зуб со сколом коронки на 1/3 ее высоты. Остальные зубы целы. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Грудная клетка уплощенно-цилиндрическая, при надавливании определяется патологическая подвижность ребер слева. Живот расположен ниже уровня грудной клетки. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу; определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в средней трети левого плеча, в средней трети левого предплечья, в средних третях правого и левого бедер, в средней трети левой голени и в нижней трети правой голени. Кости правой верхней конечности на ощупь целы.
ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: на верхнем веке правого глаза кровоподтек сине-багрового цвета, неправильной геометрической формы, с четкими краями, размерами 0,5х1,0 см; на правой щеке на участке 4х4,5 см три ссадины неправильно-овальной формы, длиной 0.2, 0.3 и 0.6 см; на спинке оса слева ссадина неопределенной геометрической формы, размером 1,0х0,8 см; в левой подглазничной области ссадина полосчатой формы, размерами 6,0х0,2 см; на левой щеке на участке 4х3 см 4 мелких ссадины неопределенной геометрической формы, размерами от 0,2х0,1 см до 0,3х0,4 см; в подбородочной области справа в проекции тела нижней челюсти рана линейной формы, длиной 2,8 см, с неровными осадненными до 0,3 см краями, нечеткими концами и тканевыми соединительнотканными перемычками в углах, глубиной 0,6 см, дно – кости нижней челюсти; в подчелюстной области справа на участке размерами 6х5 см множество ссадин неправильно-овальной и неопределенной геометрической формы, размерами от 0,2х0,3 см до 1,5х1,0 см и три раны линейной формы, длиной 0.2, 0.2 и 0.4 см, с ровными краями, четкими концами, глубиной до 0,2 см; в подчелюстной области по центру на участке размерами 3,5х4,5 см три ссадины неправильной геометрической формы, размерами 1,5х0,8 см, 2,5х1,0 см и 1,5х1,0 см; в подчелюстной области слева 2 ссадины: линейной формы, длиной 2,5 см и овальной формы, размерами 3х2,5 см, в площади последней имеется рана линейной формы, длиной 0,8 см, с четкими краями, четкими концами, глубиной 0,3 см. На передней поверхности шеи несколько слева от условной средней линии тела в нижней трети две ссадины неопределенной геометрической формы, размерами 1,2х0,9 см и 1,4х0,6 см. В левой надключичной области в проекции верхнего края средней трети левой ключицы ссадина неправильно-овальной формы, размерами 3,8х2,5 см. На передней поверхности грудной клетки слева в проекции II-IV ребер между левой окологрудинной и левой срединно-ключичной линиями на участке размерами 14х11 см множество кровоподтеков сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с нечеткими краями, размерами от 0,3х0,5 см до 1,0х1,5 см; на передней поверхности грудной клетки по центру в проекции тела грудины на уровне 4-го межреберья имеется три кровоподтека багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами 0,4х0,6 см, 0,6х0,9 см и 1,0х1,2 см; на левой переднебоковой поверхности грудной клетки в проекции 6 ребра по средней подмышечной линии кровоподтек сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами 2,0х2,1 см. На передней поверхности живота в средней трети слева не участке размером 12х8 см множество кровоподтеков сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами от 1,0х1,2 см до 2,5х3,0 см. На задней поверхности правой кисти в области пясти на участке размерами 5х7 см множество ссадин линейной и неправильной геометрической формы, размерами от 0,2х0,3 см до 0,4х0,6 см, длиной до 2,0 см. На задней поверхности правой кисти в проекции 2, 3 и 4 пястно-фаланговых суставов по одной ссадине неправильно-овальной формы, размерами 0,3х0,5 см, 0,3х0,7 см и 1,0х0,8 см соответственно. На передней поверхности левого плеча в нижней трети с переходом на передненаружную поверхность область левого локтевого сустава кровоподтек неопределенной геометрической формы, с нечеткими краями, багрово-синего цвета, размерами 8х11 см, в площади которого множество ссадин неправильно-овальных и неопределенных геометрических форм, размерами от 0,2х0,3 см до 1,5х0,3 см. На задней поверхности левого плеча в средней и верхней трети на участке 12х8,5 см множество ссадин неопределенной геометрической формы, размерами от 0,2х0,4 см до 4,5х1,5 см. На задней поверхности левого предплечья в нижней трети ссадина неправильно-овальной формы, размерами 1,5х2,0 см. На задней поверхности левой кисти в проекции 3-го пястно-фалангового сустава ссадина неопределенной геометрической формы, размером 0,3х0,4 см. На передней поверхности правого бедра в верхней, средней и нижней трети на участке размерами 20х17 см множество внутрикожных кровоизлияний сине-багрового цвета, неопределенных геометрических форм, размерами от 0,3х0,5 см до 1,0х1,5 см. На передневнутренней поверхности области правого коленного сустава ссадина неправильно-овальной формы, размерами 7,0х4,0 см. На передней поверхности области правого коленного сустава на участке 4х8 см 3 ссадины неправильно-овальной формы, размерами 1,0х0,5 см, 1,0х0,8 см и 0,5х0,7 см. На внутренней поверхности правой голени в нижней трети ссадина неправильно-овальной формы, размерами 2,0х1,5 см. На передненаружной поверхности правой голени в нижней трети рана Г-образной формы, длинами сторон 4,0 и 5,0 см, с относительно ровными краями, четкими концами, из просвета выступают кости голени. На передней поверхности правой стопы в проекции 2-4 пястных костей рана линейной формы, длиной 5,0 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубиной 0,6 см, дно раны сломанные кости плюсны. На внутренней поверхности правой стопы рана линейной формы, длиной 7,5 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубиной 4 см. На подошвенной поверхности правой стопы рана линейной формы, длиной 6,0 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубиной 2,0 см. На передней поверхности левого бедра в верхней, средней и нижней третях на участке 14х12 см множество внутрикожных кровоизлияний сине-багрового цвета, неопределенных геометрических форм, размерами от 0,2х0,4 см до 2,0х1,5 см. На передней поверхности левой голени в верхней трети на участке 10х8 см 8 ссадин неправильных геометрических форм, размерами от 0,4х0,6 см до 4,0х3,0 см. На передней поверхности левой голени в средней трети рана Г-образной формы, с длинами сторон 2,5 и 0,6 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубина 0,5 см, дно раны - большеберцовая кость. На передневнутренней поверхности левой голени в нижней трети ссадина неправильно-овальной формы, размерами 6,0х4,0 см. Каких-либо других телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, видимых кровоизлияний не обнаружено. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесовато-синюшного цвета, напряжена, сосуды ее полнокровные. Мягкие мозговые оболочки мутные, обильно пропитаны светло-розоватой жидкостью, тусклые, слабого кровенаполнения. По передненаружной поверхности правого и левого полушарий головного мозга имеются очаговые кровоизлияния темно-красного цвета под мягкую мозговую оболочку, в правом полушарии в теменной доле в проекции центральной извилины размером 5,5х2,5 см, в левом полушарии в лобной и теменной долях размерами 1,5х2,0 см и 3,5х1,5 см соответственно. Вещество головного мозга обычной консистенции, с уплощенными извилинами и сглаженными бороздами, на разрезе с выраженной границей между серым и белым веществом, без очагов размягчения, уплотнения и кровоизлияний. В желудочках головного мозга скудное количество крови темно-красного цвета. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, малокровные. Подкорковые ядра симметричные. Продолговатый мозг и Варолиев мост обычной плотности и строения, без особенностей. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, на базальной поверхности в области перешейка имеется очаговое кровоизлияние темно-красного цвета под мягкую мозговую оболочку размером 4х3 см. Сосуды основания мозга проходимы, просвет их свободен. Масса головного мозга 1350 гр. Толщина подкожно-жирового слоя на груди 0,3см, на животе в области пупка до 1,3 см. Мягкие ткани шеи красновато-коричневатого цвета, кровоизлияний не обнаружено. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. В правой плевральной полости обнаружена темная жидкая кровь в объеме 450 мл, в левой плевральной полости темная жидкая кровь в объеме 500 мл, в брюшной полости обнаружено 100 мл жидкой крови темно-красного цвета. Легкие заполняют плевральные полости, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Сальник не обложен жиром, прикрывает петли кишечника до входа в малый таз, серозный покров серо-розовый, гладкий, блестящий, с множественными очаговыми кровоизлияниями темно-красного цвета, размерами от 1,0х1,0 см до 2,0х2,5 см. Пристеночная брюшина розовато-синюшная, влажная, блестящая. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободный. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, продольноскладчатая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Легкие на ощупь воздушные, под плеврой мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета, ткань на разрезе темно-красного цвета чередующаяся с участками бледно-красного цвета, с поверхности разреза скудно, в виде капель, стекает темно-красная жидкая пенистая кровь. Масса левого легкого 665 гр, правого 701 гр. Имеются очаговые субплевральные кровоизлияния в ткань легких, темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, по задней поверхности нижней доли левого легкого, а также в корни правого и левого легких, размерами от 1,5х1,0 см до 6x2,5 см, глубиной до 0,5 см. На задней поверхности верхней доли левого легкого имеется разрыв висцеральной плевры и ткани легкого линейной формы, с неровными краями, краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета, нечеткими концами, длиной 1,5 см, глубиной 1,0 см; на задней поверхности средней доли правого легкого имеется разрыв висцеральной плевры и ткани легкого линейной формы, с неровными краями, краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета, нечеткими концами, длиной 1,5 см, глубиной до 1 см. Околосердечная сумка цела, в полости ее обычное количество прозрачной жидкости. Сердце размерами 10х7х5,5 см, массой 260 гр, под эпикардом мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета, на ощупь плотноватое, мышца сердца на разрезе коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения. В полостях сердца и крупных сосудах скудное количество темной жидкой крови. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого 1,2 см. Венечные сосуды на разрезах спавшиеся, просвет их свободен. Аорта на разрезе бело-желтого цвета, гладкая. Селезенка размерами 9х6х3,5 см, массой 105 гр, капсула ее слегка морщинистая, ткань на разрезе фиолетового цвета, без соскоба пульпы, крови, по наружной поверхности ее множество разрывов капсулы и ткани линейной формы, длиной от 1 см до 5 см, глубиной до 1,5 см, края неровные, сопровождающийся мелкоточечными краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета; по внутренней поверхности в области ворот селезенки имеется очаговое кровоизлияние темно-красного цвета неправильной формы в связочно-подвешивающий аппарат селезенки на участке 1,5х2,5 см, на глубину до 0,6 см. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 15 мл желчи желтовато-зеленого цвета, слизистая его темно-зеленого цвета, бархатистая. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размерами 25х16х11х8 см, массой 1500 гр, плотно-элластической консистенции, на разрезе ткань желтого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. По передненаружной поверхности VII, VIII сегментов правой доли печени имеется разрывы капсулы и ткани в вертикальном направлении, линейной формы, длиной 7,0 см, на глубину до 2 см, с неровными краями и краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета. В полости желудка содержится около 250 мл полупереваренных пищевых масс желто-коричневого цвета с фрагментами пищевых частиц желтого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, складчатость выражена сглажена. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, сероватого цвета. В кишечнике обычное для этих отделов содержимое, слизистая его серовато-розового цвета. Околопочечная клетчатка хорошо выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета, мозговой коричневого цвета, граница между слоями четкая. Почки размерами по 9х5х3,5 см, массой по 120 гр каждая, фиброзная капсула снимается легко, обнажая гладкую поверхность почек, на разрезе корковый слой почек бледно-коричневого цвета, мозговой красно-коричневого цвета, переходная зона насыщенная, темно-коричневого цвета, граница между слоями резко выражена. Лоханки почек свободные, мочеточники проходимы, в мочевом пузыре мочи нет, слизистая его серая. При исследовании костно-суставного аппарата обнаружены следующие повреждения: при исследовании костей плечевого пояса и верхних конечностей обнаружены: полный поперечный перелом левой ключицы на уровне средней трети, края перелома неровные, по задней поверхности мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, по передней крупнозубчатые со сколом наружной костной пластинки, местами со скрашиванием губчатого вещества, со смещением по длине и ширине на 1,0 см и 1,5 см соответственно. Оскольчатый перелом левой плечевой кости на уровне средней трети, с неровными зубчатыми краями, по передней поверхности края перелома крупнозубчатые, со сколом наружной костной пластинки и формированием костного осколка размером 3,5х1,5 см, плохо сопоставимые, по задней поверхности края мелкозубчатые, хорошо сопоставимы, смещение костных отломков по длине на 3 см. Полные поперечные переломы левых лучевой и локтевой костей в средней трети, края переломов по передней поверхности неровные, крупнозубчатые, местами со сколом наружной пластинки, плохо сопоставимые, по задней поверхности мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, без смещения. При внутреннем исследовании, после отделения кожи и подлежащих мягких тканей в левой поясничной и ягодичной областях обнаружено: мягкие ткани поясничной области слева и левой ягодичной области отслоены от подлежащих костей таза и позвоночного столба на участке размерами 25х40 см с образованием кармана, с очаговыми, местами сливающимися кровоизлияниями темно-красного цвета по внутренней его поверхности на участках от 0,5х1,0 см до 5,5х3,5 см. При исследовании костей туловища обнаружены следующие переломы ребер: полные поперечные переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1 ребра справа по задней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 6 ребра слева по передней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1-10 ребер слева по лопаточной линии, местами с повреждением пристеночной плевры. Переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, 1 ребра справа по задней подмышечной линии, 6 ребра слева по передней подмышечной линии, 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии однотипны, имеют следующую характеристику: плоскость перелома распространяется снаружи кнутри, края переломов на наружных костных пластинках отвесные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые (признаки растяжения), на внутренних – истончены местами со сколом костной пластинки и выкрашиванием губчатого вещества (признаки сжатия). Переломы 1-10 ребер слева по лопаточной линии: плоскость перелома распространяется изнутри кнаружи, края переломов на внутренних костных пластинках отвесные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые (признаки растяжения), на наружных – истончены с элементами скола наружной костной пластинки и выкрашиванием компакты (признаки сжатия). При исследовании костей таза обнаружены: разрывы крестцово-подвздошных сочленений справа и слева, с неровными зубчатыми краями и расхождением на 1 см и 1,5 см соответственно; полный поперечный разрыв лонного сочленения с расхождением до 2,0 см; вышеописанные разрывы сочленений тазового пояса сопровождаются полным нарушением целостности тазового кольца. При исследовании костно-суставной системы нижних конечностей обнаружены: оскольчато-фрагментарный перелом правой бедренной кости в средней трети с образованием костных отломков неправильной геометрической формы, размерами от 0,3х0,5 см до 1,5х2,5 см, со смещением по длине на 2,0 см; полный вывих эпифиза правой большеберцовой кости, сопровождающийся разрывом капсулы по наружной поверхности и связочного аппарата правого голеностопного сустава; полный поперечный перелом правой малоберцовой кости в нижней трети, с неровными зубчатыми краями и смещением отломков по длине на 4 см. Полные поперечные переломы 1-5 плюсневых костей в средней трети, на передней поврехности края перелома неровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, на задней поверхности края неровные, крупнозубчатые, со сколом наружной костной пластинки, плохо сопоставимые, без смещения. Оскольчато-фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети с образованием множества костных отломков, различной геометрической формы, размерами от 0,5х0,2 см до 8,5х3,5х2,5 см, со смещением по длине на 1,5 см. Оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, с образованием костного осколка по задней поврехности неправильной геометрической формы, с неровными зубчатыми краями, размерами 3,0х1,5х1,0 см. Полный поперечный перелом левой малоберцовой кости в средней трети, по передневнутренней поверхности края неровные, крупнозубчатые, местами со сколом наружной костной пластинки и выкрашиванием губчатого вещества, плохо сопоставимые, по задненаружной поверхности края неровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые. Все вышеописанные переломы и разрывы сопровождаются массивными кровоизлияниями темно-красного цвета в окружающие мягкие ткани. Кости грудины, правой верхней конечности целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На химико-токсикологическую экспертизу направлены кровь (10 мл) и ткань почки для количественного определения концентрации этилового спирта в крови и ткани почки. На судебно-биологическую экспертизу направлена кровь (10 мл) для определения ее групповой принадлежности. На судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов (головной мозг-3, почка-2, сердце-1, печень-1, легкие-4) и оставлены в архив).

Судебно-медицинский эксперт ///

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ
При химико-токсикологической экспертизе крови и ткани почки от трупа /// этилового спирта в крови и в ткани почки не обнаружено. Заключение эксперта №/// от /// Судебно-медицинский эксперт-химик ///

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Сочетанная тупая травма головы, грудной клетки, живота, тазового пояса, левой верхней и обеих нижних конечностей:
Закрытая черепно-мозговая травма: ссадины, кровоподтеки лица, ссадины, раны подчелюстной области, кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки правой теменной, левой теменной и лобной долей, базальной поверхности мозжечка в области перешейка, кровоизлияние в желудочки головного мозга.
Тупая травма грудной клетки: кровоподтеки на передней и левой переднебоковой поверхности грудной клетки, кровоизлияния в мягкие ткани груди, перелом левой ключицы в средней трети, полные поперечные переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, 1 ребра справа по задней подмышечной линии, 6 ребра слева по передней подмышечной линии, 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1-10 ребер слева по лопаточной линии, местами с повреждением пристеночной плевры; кровоизлияния в ткань нижней доли левого легкого и в корни обоих легких, разрывы висцеральной плевры и ткани правого и левого легкого по задней поверхности, гемоторакс (справа 450 мл, слева 500 мл).
Тупая травма живота: кровоподтеки передней поверхности живота, кровоизлияния в мягкие ткани, разрыв капсулы и ткани правой доли печени по передненаружной поверхности, кровоизлияние в связочно-подвешивающий аппарат селезенки, множественные разрывы капсулы и ткани селезенки по наружной поверхности, гемоперитонеум (100мл).
Тупая травма тазового пояса: кровоизлияние в мягкие ткани тазового пояса, разрыв крестцово-подвздошных сочленений справа и слева, разрыв лонного сочленения с нарушением целостности тазового кольца, образование кармана в левой поясничной и ягодичной областях.
Тупая травма левой верхней конечности: кровоподтеки и ссадины передней и задней поверхности левого плеча, передненаружной поверхности области левого локтевого сустава, задней поверхности левой кисти, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением, полные поперечные переломы левой лучевой и локтевой костей в средней трети со смещением.
Тупая травма правой нижней конечности: внутрикожные кровоизлияния на передней поверхности правого бедра, ссадины передней и передневнутренней поверхности области правого коленного сустава, нижней трети правой голени, ушибленные раны правой голени и стопы, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчато-фрагментарный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, полный вывих эпифиза правой бедренной кости в голеностопном суставе с разрывом капсулы по наружной поверхности и связочного аппарата, полный поперечный перелом правой малоберцовой кости в нижней трети со смещением, полные поперечные переломы 1-5 плюсневых костей в средней трети.
Тупая травма левой нижней конечности: внутрикожные кровоизлияния передней поверхности левого бедра, ссадины передней поверхности правой голени, рана передней поверхности правой голени, кровоизлияния в мягкие ткани правой голени, оскольчато-фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением, оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, полный поперечный перелом левой малоберцовой кости в средней трети.
«Шоковые» легкие, почки. Дистрофия внутренних органов.
Ссадины передней поверхности шеи, задней поверхности правой кисти.

В Ы В О Д Ы
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа ///., 19// г.р., принимая во внимание обстоятельства дела и данные лабораторных методов исследования и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующим выводам:
1. Смерть /// наступила от комбинированного шока (травматического и геморрагического), развившегося в результате сочетанной тупой травмы головы, грудной клетки, живота, тазового пояса, левой верхней и обеих нижних конечностей, сопровождавшейся переломами костей скелета, повреждением внутренних органов, внутренним массивным кровотечением. Судя по степени выраженности ранних трупных явлений смерть /// наступила менее 1-х суток назад на момент производства экспертизы.
2. При судебно-медицинской экспертизе трупа /// обнаружены телесные повреждения: ссадины, кровоподтеки лица, ссадины, раны подчелюстной области, кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки правой теменной, левой теменной и лобной долей, базальной поверхности мозжечка в области перешейка, кровоизлияние в желудочки головного мозга, кровоподтеки на передней и левой переднебоковой поверхности грудной клетки, кровоизлияния в мягкие ткани груди, перелом левой ключицы в средней трети, полные поперечные переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, 1 ребра справа по задней подмышечной линии, 6 ребра слева по передней подмышечной линии, 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1-10 ребер слева по лопаточной линии, местами с повреждением пристеночной плевры; кровоизлияния в ткань нижней доли левого легкого и в корни обоих легких, разрывы висцеральной плевры и ткани правого и левого легкого по задней поверхности, гемоторакс (справа 450 мл, слева 500 мл), кровоподтеки передней поверхности живота, кровоизлияния в мягкие ткани, разрыв капсулы и ткани печени по передненаружной поверхности, кровоизлияние в связочно-подвешивающий аппарат селезенки, множественные разрывы капсулы и ткани селезенки по наружной поверхности, гемоперитонеум (100 мл), кровоизлияние в мягкие ткани тазового пояса, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа и слева, разрыв лонного сочленения с нарушением целостности тазового кольца, образование кармана в левой поясничной и ягодичной областях, кровоподтеки и ссадины передней и задней поверхности левого плеча, передненаружной поверхности области левого локтевого сустава, задней поверхности левой кисти, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением, полные поперечные переломы левой лучевой и локтевой костей в средней трети со смещением, внутрикожные кровоизлияния на передней поверхности правого бедра, ссадины передней и передневнутренней поверхности области правого коленного сустава, нижней трети правой голени, ушибленные раны правой голени и стопы, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчато-фрагментарный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, полный вывих эпифиза правой бедренной кости в голеностопном суставе с разрывом капсулы по наружной поверхности и связочного аппарата, полный поперечный перелом правой малоберцовой кости в нижней трети со смещением, полные поперечные переломы 1-5 плюсневых костей в средней трети, внутрикожные кровоизлияния передней поверхности левого бедра, ссадины передней поверхности правой голени, рана передней поверхности правой голени, кровоизлияния в мягкие ткани правой голени, оскольчато-фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением, оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, полный поперечный перелом левой малоберцовой кости в средней трети, ссадины передней поверхности шеи, задней поверхности правой кисти, которые образовались незадолго до наступления смерти при действии тупых твердых предметов с приложением значительной физической силы, возможно в срок и при обстоятельствах указанных в постановлении, являются характерными для транспортной травмы внутри салона автомобиля, на что указывает характеристики повреждений (механизм образования, места приложения силы), области расположения повреждений, наличие признаков общего сотрясения тела, применительно к живым лицам в своей совокупности квалифицируются как ТЯЖКИЙ вред здоровью по критерию опасности для жизни и состоят в прямой причинной связи со смертью.
3. При судебно-медицинской экспертизе трупа /// каких-либо заболеваний внутренних органов не обнаружено.
4. При химико-токсикологической экспертизе крови и ткани почки от трупа /// этилового спирта не обнаружено.
5. Заключение судебно-биологической экспертизы по определению групповой принадлежности крови гр. /// может быть получено отдельным заключением в судебно-биологическом отделении.


К заключению эксперта прилагается схема телесных повреждений.


Судебно-медицинский эксперт ///


Отп.///. fbc_v
в 2-х экз.

Сообщение отредактировал Chivas - 25.03.2013 - 14:06

[Chivas]

Сразу бросилось в глаза:

мозжечка в области перешейка

Это где?

кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки правой теменной, левой теменной и лобной долей

Мягкая мозговая оболочка одна.

обнаружены телесные повреждения

ИМХО: термин какой-то полицейский, я стараюсь писать просто "повреждения".

задней поверхности правой кисти

Это где?

Сообщение отредактировал Chivas - 25.03.2013 - 14:18

[fbc_v]

Сразу бросилось в глаза:
Это где?
Мягкая мозговая оболочка одна.
ИМХО: термин какой-то полицейский, я стараюсь писать просто "повреждения".
Это где?

имел в виду баз поверхость в обл верх ножек мозжечка
задняя поверхность - она же тыльная, ранее всегда писал тыл, но кто то из моих более опытных коллег посчитал что правильнее задняя поверхность