[фен]

Старушка 35 года упала с высоты. Разрыв 12п. кишки, ушиб перечени и желчного пузыря, ушиб головки поджелудочной. Операции как положено. Месяц лежит, перитонит, но стабилизируется и начинает потихоньку "выживать". Вдруг через 1.5 мес. после травмы резкая боль в животе, гиперлейкоцитоз, сгущение крови - мезентериальный тромбоз (клинично) - ишемическая фаза, через 2 часа после операции - смерть. Некрозов кишки нв вскрытии нет, перитонита явного нет, швы действуют, стенка тонкого кишечника неравномерно синяя, парез. В сосудах брыжейки тромбы не тянутся, атеросклероз на свой возраст, ничего особенного. Хирурги отрицают связь с травмой, а я ее думаю подтверждать. Хочу узнать у уважаемого собрания патогенез (вкратце), что нужно для подтверждения (отрицания) тромбоза мез арт. вообще. Как видите данный случай.?

[Andrey]

В первом приближении для мезентериального тромбоза нужны: тромб и поражение кишки.
Как вариант возможны т.наз. неокклюзионные поражения, но и в этом случае нужно поражение кишки.
От чего наступила смерть и чем была обусловлена тяжесть состояния?

[йцук]

Уважаемый Фен. Для решения задачи ПСС мало информации. Для постравматического или постоперационного тромбоза вроде бы прошло многовато времени, но если воспалительный процесс в брюшной полости еще не "ушел" это одна ситуация. Если еще продолжался - другая.Поэтому, можно несколько вопросов?
1. Правильно ли я понял из вводной - состояние органов брюшной полости перед развитием тромбоза стабильное, без перитонита и воспальтельных очагов?
2. Что выявлено на 2 операции? Какой тромбоз был - артериальный или венозный?
3."Спокойна" ли была на вскрытии поджелудочная железа, не выявлен ли ее отек, панкреатит (предполгаю, что тромбоз возник в системе верхнебрыжеечной артерии)?
4. Назначались ли после 1 операции препараты профилактирующие тромбообразование (гепарины, антиагреганты)? Если да, то когда отменились? 5. Не назначались ли для лечения СН кардиотонические препараты, в частности гликозиды наперстянки (дигоксин, дигитоксин, метилдигоксин, бемекор - они редко, но дают тромбозы мезентериальных сосудов).
5. А померла- то от чего? (Что-то очень уж быстро для тромбоза мезентериальных сосудов она "ушла").
6. Как там сердечные "дела"?

С уважением

Сообщение отредактировал йцук - 20.03.2006 - 16:53

[Remi]

А как вы думаете подтверждать, если в животе все спокойно? Может исключить (или подтвердить) сердечные дела? Бабуля умерла скоропостижно, изменения на задней стенке миокарда частенько вводят в заблуждение болями в эпигастрии и т.д. И даже если это был бы мезентериальный тромбоз, то причем тут ПРЯМАЯ связь с травмой через такое время? Сразу же возникает вопрос : а не возник ли данный тромбоз в результате естественного состояния в таком возрасте? Примеров хоть отбавляй. Не возник ли он из за неадекватного лечения? и т.д. Наверно, вы все-таки ошибаетесь...

[йцук]

А как вы думаете подтверждать, если в животе все спокойно?  Может исключить (или подтвердить) сердечные дела? Бабуля умерла скоропостижно, изменения на задней стенке миокарда частенько вводят в заблуждение болями в эпигастрии и т.д. И даже если это был бы мезентериальный тромбоз, то причем тут ПРЯМАЯ связь с травмой через такое время? Сразу же возникает вопрос : а не возник ли данный тромбоз в результате естественного состояния в таком возрасте? Примеров хоть отбавляй. Не возник ли он из за неадекватного лечения? и т.д.  Наверно, вы  все-таки ошибаетесь...

Рекомендовал бы освежить в памяти этиопатогенез тромбоза (если очень коротко, то справка есть в ветке "Тромбоэндокардит"). Там нет понятий "естественного состояния" или "неадекватное лечение" как факторы тромбообразования.
С уважением

Сообщение отредактировал йцук - 20.03.2006 - 13:17

[Чехов]

Уважаемый фен. Вы написали что "Хирурги отрицают связь с травмой, а я ее думаю подтверждать". Вопрос: а какой диагноз хирурги (те самые, которые лечили) поставили?

[griga]

Уважаемый фен.

Тромбы в сосудах можно и не найти (бывает не так уж и редко), зависит от того, чем лечили, как исследовали сосуды на секции.
Кишечник же, как правило изменяется, причем четко в зонах кровообращения. Вы пишите, что тонкий кишечник синий - а в каких отделах и на каком протяжении?
И все-таки не понятно - какая причина смерти?

[фен]

Да, видно придется расширить описание. Операции - лапаротомия, ушивания 12 п.к., холецистектомия, ревизия тонкого кишечника, поджелудочной (с вскрітием гематомы вокруг головки), разъединение спаек (старых п\о) и нежных новых, в полости незначительный выпот, кишечное содержимое. Через 12 дней релапаротомия, санация БП, диагноз разлитой фибринозно-гнойный перитонит, синдром полиорганной недостатности, была на вазопресорах. Потом состояние потихоньоку улучшается, но через 1 мес. и 1 неделю после травмы на фоне состояния средней тяжести- резкое ухудшение, боли в животе - операция. На последней операции стенка синюшная, парез без перистальтиики, участки тонкого кишечника в 2х местах ушиты, опять разъединенние спаек. Умерла после операции часа через 2, после возникновения болей в животе - через 20 (прибилизительно). На вскрытии темно-синие (коричневые) участки некроза кишечника (все слои стенки) и кровоизлияния в прилегающей брыжейке, стенка синюшная в области подвздошной кишки практически сплошь, в тощей - местами. Дистрофия внутр. органов, кровоизлияния под оболочки, отек легких, мозга. Да перитонита теперь нет, залечили. От чего умерла? В справке стоит интоксикация (та же полиорганная недостаточность). Легче всего ее на старость спихнуть по атеросклерозу, да шла здоровая бабуля, сбросили с ж\д платфомы, а она возьми и от серца умри, слабо приходя в сознание.
Да диагноз хиругов как всегда длинен и заковырист. Они ее выписали после тех двух первых операций и к себе же положили (через 10 мин.) но уже просто с заживающими ранами передней брюшной стенки, хр. бронхитом, ИБС и т.д. Заключительный диагноз основной: атеросклероз. Осложнение Мезентер. тромбоз. + еще тромбоэмболия легочной артерии (ну ее то точно не было).

[Борода]

Прямая связь между травмой и смертью.

Вопросы причинно-следственных отношений дискутировать, в четвёртый уже теперь раз не охота.

[griga]

участки тонкого кишечника в 2х местах ушиты

Не совсем понятно, что было ушито. "дырки" что-ли?
Да и с причиной смерти, все равно ничего не ясно.

[FILIN]

Ув. фен.
Судя по последнему описанию ( извините, но и оно очень поверхностное и не целенаправленное), думается, речь идет все же о тромбозе мезентериальных сосудов.
Т.к. ТМС является самостоятельным заболеванием, связывать его развитие с травмой или посттравматическим состоянием, нет никаких оснований.

Небольшое замечание по ходу - клиническое протекание ТМС довольно вариабельно, особенно с учетом длительного пребывания больной в стационаре.

Дополнительный вопрос (уже чисто СМ) - что это за падение было?

[фен]

Не совсем понятно, что было ушито. "дырки" что-ли?
Да и с причиной смерти, все равно ничего не ясно.

Причину смерти для себя решайте, данные есть (конечно остановка сердца ). А ушиты судя по ист. болезни - "десерозовані ділянки" (укр. участки без серозной оболочки), отдельно указано, что признаков некроза всех слоев стенки кишечника нет. Как сие понимать... На вскрытии - шов через все слои в 2х местах, циркулярно.

  Небольшое замечание по ходу - клиническое протекание ТМС довольно вариабельно, особенно с учетом длительного пребывания больной в стационаре.

Дополнительный вопрос (уже чисто СМ) - что это за падение было?

По обстоятельствам психбольная найдена под ЖД мостом 4.5 метра минимум через 12 часов от времени травмы. Милиция ехала как на труп, а она живая. Ссадины и синяки не описаны. Есть еще ушиб головного мозга легкой степени (клинически), СА в правой теменной.

[Чехов]

Уважаемый Фен. В данном случае (судя по Вашему рассказу от обстоятельсвах дела) Вы можете писать все что угодно. Но если бы было настоящее уголовное дело, суд, обвиняемый и грамотный адвокат, то Вы не смогли бы отстоять версию о прямой причинно-следственно связи между повреждениями и смертью. Прислушайтесь к версии FILINа, дело он говорит.

[Наталья]

Заключительный диагноз основной: атеросклероз. Осложнение Мезентер. тромбоз.

Этот диагноз я понимаю. А мезентериальный тромбоз как следствие купированного перитонита, на мой взгляд, доказать практически невозможно. Согласна с мнением ув. FILINa

[Andrey]

Изложу случай как я его вижу.

Ж, 71 года с психическим заболеванием, найдена под мостом высотой 4,5 часов, примерно, через 12 после получения травмы.

Диагностированы: разрыв 12 п.кишки, ушиб перечени и желчного пузыря, ушиб головки поджелудочной железы (не люблю я сей термин - "ушиб").

Проведена операция: лапаротомия, ушивание (чего?) 12 ПК., холецистектомия, ревизия тонкой кишки, поджелудочной железы, с вскрытие гематомы вокруг головки ПЖЖ, разъединение спаек...

Состояние после операции (судя по всему) было тяжелым.

Через 12 дней диагностирован разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Повторная лапаротомия, санация БП.

Состояние после операции оставалось (видимо) тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена (видимо) перитонитом. Однако постепенно состояние стабилизировалось до средней тяжести.

Через 1,5 месяца после поступления (примерно 25 дней после повторной операции) состояние внезапно ухудшается: резкая боль в животе, гиперлейкоцитоз, сгущение крови. Врачи заподозрили мезентериальный тромбоз.

Через 20 часов после возникновения болей проведена операция (экстренная видимо ).

На операции обнаружено: стенка (тонкой?) кишки синюшная, перистальтиика отсутствует, спайки. Проведено разделение спаек, ушивание десерозированных участков тонкой кишки.

Через 2 часа после операции наступила смерть.

На вскрытии обнаружены участки некроза стенки тонкой кишки с кровоизлияниями в прилегающей брыжейке. Перитонит не найден (?). Дистрофия внутр. органов, кровоизлияния под оболочки, отек легких, мозга.

Где я ошибся?

Судя по этим данным, смерть последовала в послеоперационном периоде от интоксикации (вообще удивительно как долго бабуля в 71 год боролась за жизнь).

Не ясно как трактуется развитие перитонита на 12-й день после первой операции.
Не ясно и с находками на вскрытии. Что собственно было обнаружено и сколько? Были участки некроза всей стенки кишки. Но какие участки точно не ясно.
Т.е. какие конкретно отделы тонкой кишки поражены и как? Каковы границы поражения кишки - четкие не четкие? Были ли некрозы только слизистой оболочки (где и сколько)? Что с толстой кишкой? Каково стостояние брыжеечных артерий? Не было ли пристеночных тромбов в аорте?
Не было ли длительной гипотонии в клинике накануне финального развития болей в животе?

Центральный вопрос, на мой взгляд, причина некроза стенки кишки.

Вполне можно допустить, что это один непрерывный процесс идущий с момента травмы. Смущают (немного) сроки. В этом случай ПСС прямая.

Вполне допустим мезентериальный тромбоз и неокклюзионные поражения кишки. Тут гистология могла бы помочь. В этом случае ПСС непрямая.