[vasilius]

Мне непонятно чем повреждена диафрагма. Разъясните, пожалуйста. Для меня очень важно. Для этого и просил обозначить вкратце основное повреждение из СМД.

Ни каких проблем. Описал по возможности более приближенно как я это видел. Диафрагма повреждена 10-м ребром. Причем механизм причинения был таков: после перелома 10-го ребра с травматизацией пристеночной плевры и легкого, легкое спалось открыв доступ к диафрагме, в последующем, края отломков длительно воздействовали на диафрагму, пока ее не протерли, поэтому таков не типичный характер повреждения диафрагмы. Других причин повреждения диафрагмы я не нашел, поэтому остается только такой генез.
С ув. Vasilius.

В истории болезни есть сообщение об интубации и желудочном зонде. Так принято у вас, извлекать их перед вскрытием?

Их у нас извлекают еще в стационаре, видимо с целью экономии .

[MaxQuiet]

Не проведена проба на пневмоторакс, между прочим. А в описании - оба легких вполне воздушные. И признаюсь, неубедительно объяснение механизма протирания диафрагмы отломками ребра за два дня учащенного дыхания. Повторюсь - гистологически определена минимальная реакция тканей, что ставит под сомнение длительное трение. Как далеко смещаемы отломки ребер, и куда нужно приложить силу, чтоб проткнуть диафрагму? Перелом Х ребра по лопаточной линии - задний отломок едва ли значительно смещается при экскурсии грудной клетки. А для смещения переднего требуется внешнее воздействие и вот почему: на вдохе диафрагма опускается, а ребро движется кнаружи, то есть они отдаляются друг от друга. На выдохе же - мускулатура эта расслабляется, и проткнуть ее ребром становится сложнее.

[Медик]

Не проведена проба на пневмоторакс, между прочим.

Левая плевральная полость дренирована (дренаж описан).

гистологически определена минимальная реакция тканей

Вы про мягкие ткани из области переломов рёбер ?

Сообщение отредактировал Медик - 25.12.2014 - 12:53

[Медик]

Не покидает мысль,что пропущен разрыв кишки.Не складывается у меня имеющийся разрыв диафрагмы с таким перитонитом.

Сообщение отредактировал Медик - 25.12.2014 - 12:59

[MaxQuiet]

Левая плевральная полость дренирована (дренаж описан)

Видимо, вопрос трактовки пункта 346 приказа - у нас методические требования такие, что противопоказаний к пробе нет, если есть травма груди - проба проводится.
Кстати, был смысл в пробе на пневмоторакс - в процессе лечения он мог быть разрешен, и тесный контакт между отломком ребра и диафрагмой за счет спавшегося легкого не смущал бы обдуцента.
Гистологически исследованы препараты мягких тканей (оба в проекции перелома)
Кисет с области кровоизлияния левого легкого /2/ и Кисет с мягкими тканями с области перелома ребер /1/ -

гипохромных красно-оранжевых эритроцитов, либо без клеточной реакции, либо с инфильтрацией по периферии и в толще единичными и малыми группами лейкоцитов, местами с примесью лимфоцитов.

На двухдневную давность не тянут.

Не складывается у меня имеющийся разрыв диафрагмы с таким перитонитом.

Описание напоминает каловый. Но все же без калового запаха.

Сообщение отредактировал MaxQuiet - 25.12.2014 - 13:12

[Anton]

Разрыв диафрагмы ребром при целом легком - вещь практически невозможная. Есть ли у кого-нибудь подобные ссылки? Нужно искать иной механизм разрыва, с которым, может быть, и связан перитонит.

[Медик]

На двухдневную давность не тянут.

Но у нас же есть обстоятельства дела.Не стоит из гист.делать культа.

Но все же без калового запаха.

На 3-4 сутки такого запаха уже может и не быть.

[Медик]

Кстати, был смысл в пробе на пневмоторакс

Не вижу смысла в этом.Плевральная полость дренирована по Бюлау, из этого следует,что пневмоторакс купирован и макро левое лёгкое расправлено.

Сообщение отредактировал Медик - 25.12.2014 - 14:09

[MaxQuiet]

Не культа, но подсказку... Дед там в стационаре, может, с кровати свалился. Извиняюсь за флуд

[Медик]

А Вы это сможете доказать ?
Определение давности повреждений гистологически - преимущественно гадание на "кофейной гуще".

[Медик]

Ермолов А.С.с соавторами (2010г.) следующим образом объясняют механизм формирования повреждений диафрагмы:"При закрытой травме живота происходит внезапное и быстрое повышение внутрибрюшного давления.Диафрагма,являющаяся наиболее тонкой и податливой стенкой брюшной полости,разрывается,не выдерживая повышенной нагрузки.Необходимо отметить,что на разрыв диафрагмы при закрытой травме живота влияет степень наполнения полых органов брюшной полости.Чем она больше,тем условия для гидравлического удара более благоприятные...Чаще разрывается левая половина диафрагмы.Это объясняется тем,что печень принимает на себя большую часть энергии удара и таким образом защищает правую половину диафрагмы...Отдельную группу составляют прямые закрытые повреждения диафрагмы.К ним относятся повреждения её сломанными рёбрами".

[Anton]

По первому механизму (повышение ВБД) разрыв будет иметь одинаковые размеры и форму на обеих поверхностях. По второму (отломки ребер): в момент наибольшей деформации - изгиба - легкое выполняет синусы и неизбежно пострадает насквозь.

[vasilius]

По первому механизму (повышение ВБД) разрыв будет иметь одинаковые размеры и форму на обеих поверхностях. По второму (отломки ребер): в момент наибольшей деформации - изгиба - легкое выполняет синусы и неизбежно пострадает насквозь.

А что другого механизме нет? В момент травматизации не всегда легкое повреждается насквозь, чаще имеет неглубокий характер. После травматизации легкое спадается и вот в этот момент открывается диафрагма, которая и встречается с отломком ребра, и при отсутствии необходимой медицинской помощи отломок может легко воздействовать на диафрагму, а там уже в отлогих местах скапливается кровь и при разности давления в плевральной полости и в брюшной полости, которая неизбежно наступит, может произойти перемещение ее (крови) в брюшную полость. А когда плевральную полость начинают дренировать, то и может произойти бактериальный занос.

[Медик]

Не культа, но подсказку... Дед там в стационаре, может, с кровати свалился.

Факторы влияющие на скорость воспалительно-репаративного процесса.
1.Особенности повреждений - характер,объём травмы,региональная принадлежность.
2.Наследственность.
3.Пол.
4.Возраст.
5.Наличие алкогольной интоксикации.
6.Тяжесть травмы.
7.Наличие некоторых сопутствующих заболеваний (иммунодефициты,сосудистая патология,СД и т.п.).
8.Социальные факторы (питание,условия жизни,факторы стресса и т.п.).

[vecktor]

Не вижу смысла в этом.Плевральная полость дренирована по Бюлау, из этого следует,что пневмоторакс купирован и макро левое лёгкое расправлено.

Если расправлено, в том числе и по Rg-контролю, то нет. А чисто теоретически по моему представлению все равно надо делать, из опыта работы в хирургии иногда на дренаже по Бюлау все равно сохраняется воздух в плевральной полости, пока активную аспирацию не подключали, да и трубка может прикрыться фибрином и чем еще..