[MuratMM]

Вообще-то это компетенции, которыми должен овладеть студент при получении медицинского образования

Я думаю это перевод из западных учебных программ ... видимо, там о контроле качества труда не только говорится, но и делается везде. Поэтому "непонятные" или общие фразы даже для нас врачей, для ихних студентов "привычные" и вполне осозноваемые. ...Как далеко мы зашли во вранье, что даже такие прогрессивные программы у нас выглядят "иррациональными" из-за отсутствия ментальной базы для их осуществления.

[MuratMM]

Когнитивный диссонанс у меня интуитивно чувствую что-то здесь не то

Я говорю только о своих ощущених-невиновность и ошибка в моем сознании не могут стоять рядом.как бы я не пытался их совместить,а в определении степени вины в совершении ошибки можно поговорить. От "отсутствия вины", до виновен!-"подлежит наказанию"

Возвращаясь к этому очень важному, кульминационному, моменту в нашем обсуждении, к моменту - когнитивного диссонанса в отношении понятия "невиновная ошибка", я попытаюсь сформулировать свое видение причин этого диссонанса:
1. В представлении большинства врачей ошибка ассоциируется с постыдным проступком, недопустимым незнанием, некомпетентностью, небрежностью/легкомыслием, т.е. виновным деянием. Такое представление навязано обществом. Т.е. связка "ошибка - вина" традиционная и противоречит понятию "невиновная ошибка"
2. Когда допущенная ошибка привела к неблагоприятному исходу лечения, у врача возникает естественное чувство досады, определенное моральное чувство вины перед пациентом и его родственниками, несмотря на то, что ошибся он при добросовестном отношении. Внутреннее моральное чувство вины, естественное для большинства врачей, но оно совсем не одно и тоже, что и чувствовать свою виновность за ошибку в правовом поле. Понятие "невиновная ошибка" относится к невиновности в правовом поле, ее не следует воспринимать как эквивалент абсолютного отсутствия чувства вины.
3. Мы мыслим стереотипами, это экономит «силы и средства». Невозможно в каждом типичном случае напрягать мозги над детальным обдумыванием каждого «привычного» движения и мысли, обычно приводящих к успеху. Если болит правый бок мы стереотипно думаем об аппендиците и почти автоматически выполняем стереотипные диагностические процедуры. Мы мыслим стереотипами (реже установками, внушением, аналогиями) и полностью вся логическая цепочка рассуждений "в голове не проговаривается", стереотипы автоматически выстраиваются в определенную последовательность и выдается готовое решение. Иногда очень сложно установить какой стереотип оказался ошибочным, и привел к неверному решению. Потому что стереотипы действуют подсознательно!
Так вот: - Многие не знакомы с истинными ошибками мышления, ловушками мышления (стереотипами, установками, внушением, аналогиями, эмоциями) их механизмами. Нам об этом никогда не говорили, тем более мы не имеем опыта устанавливать механизм ошибок мышления. Когда не знаешь, как объяснить механизм ошибки, «место» этого объяснения занимает традиционные, виновные причины: некомпетентность, невежество, небрежность/легкомыслие и т.п.. Кто пожелает одеть эти ярлыки на себя? Отсюда только отрицание ошибок, как виновного деяния – опять конфликт с понятием «невиновная ошибка»

Хотелось бы обсудить 2-ю и 3-ю причины.

Сообщение отредактировал MuratMM - 31.08.2018 - 11:28

[LisSB]

...
1. В представлении большинства врачей ошибка ассоциируется с постыдным проступком, недопустимым незнанием, некомпетентностью, небрежностью/легкомыслием, т.е. виновным деянием. Такое представление навязано обществом. Т.е. связка "ошибка - вина" традиционная и противоречит понятию "невиновная ошибка"...

ошибка это действительно незнание, вот только недопустимо или допустимо оно, кто должен решать?!
... вот здесь я и считаю, что коллегиальность должна быть в помощь, но не "кастовость", покрывающая это незнание

...
2. Когда допущенная ошибка привела к неблагоприятному исходу лечения, у врача возникает естественное чувство досады, определенное моральное чувство вины перед пациентом и его родственниками, несмотря на то, что ошибся он при добросовестном отношении. Внутреннее моральное чувство вины, естественное для большинства врачей, но оно совсем не одно и тоже, что и чувствовать свою виновность за ошибку в правовом поле. Понятие "невиновная ошибка" относится к невиновности в правовом поле, ее не следует воспринимать как эквивалент абсолютного отсутствия чувства вины....

почему досады?!

...
3. Мы мыслим стереотипами, это экономит «силы и средства». Невозможно в каждом типичном случае напрягать мозги над детальным обдумыванием каждого «привычного» движения и мысли, обычно приводящих к успеху. Если болит правый бок мы стереотипно думаем об аппендиците и почти автоматически выполняем стереотипные диагностические процедуры. Мы мыслим стереотипами (реже установками, внушением, аналогиями) и полностью вся логическая цепочка рассуждений "в голове не проговаривается", стереотипы автоматически выстраиваются в определенную последовательность и выдается готовое решение. Иногда очень сложно установить какой стереотип оказался ошибочным, и привел к неверному решению. Потому что стереотипы действуют подсознательно!
Так вот: - Многие не знакомы с истинными ошибками мышления, ловушками мышления (стереотипами, установками, внушением, аналогиями, эмоциями) их механизмами. Нам об этом никогда не говорили, тем более мы не имеем опыта устанавливать механизм ошибок мышления. Когда не знаешь, как объяснить механизм ошибки, «место» этого объяснения занимает традиционные, виновные причины: некомпетентность, невежество, небрежность/легкомыслие и т.п.. Кто пожелает одеть эти ярлыки на себя? Отсюда только отрицание ошибок, как виновного деяния – опять конфликт с понятием «невиновная ошибка»...

извините, но даже из психологии известно, использование просто приставки не, не приводит к изменению сути корня слова, поэтому насколько я знаю врачей учат говорить "выздоравливай", а не "не болейте"

[Радомир]

2. Когда допущенная ошибка привела к неблагоприятному исходу лечения, у врача возникает естественное чувство досады, определенное моральное чувство вины перед пациентом и его родственниками, несмотря на то, что ошибся он при добросовестном отношении. Внутреннее моральное чувство вины, естественное для большинства врачей, но оно совсем не одно и тоже, что и чувствовать свою виновность за ошибку в правовом поле. Понятие "невиновная ошибка" относится к невиновности в правовом поле, ее не следует воспринимать как эквивалент абсолютного отсутствия чувства вины.
3. Мы мыслим стереотипами, это экономит «силы и средства». Невозможно в каждом типичном случае напрягать мозги над детальным обдумыванием каждого «привычного» движения и мысли, обычно приводящих к успеху. Если болит правый бок мы стереотипно думаем об аппендиците и почти автоматически выполняем стереотипные диагностические процедуры. Мы мыслим стереотипами (реже установками, внушением, аналогиями) и полностью вся логическая цепочка рассуждений "в голове не проговаривается", стереотипы автоматически выстраиваются в определенную последовательность и выдается готовое решение. Иногда очень сложно установить какой стереотип оказался ошибочным, и привел к неверному решению. Потому что стереотипы действуют подсознательно!
Так вот: - Многие не знакомы с истинными ошибками мышления, ловушками мышления (стереотипами, установками, внушением, аналогиями, эмоциями) их механизмами. Нам об этом никогда не говорили, тем более мы не имеем опыта устанавливать механизм ошибок мышления. Когда не знаешь, как объяснить механизм ошибки, «место» этого объяснения занимает традиционные, виновные причины: некомпетентность, невежество, небрежность/легкомыслие и т.п.. Кто пожелает одеть эти ярлыки на себя? Отсюда только отрицание ошибок, как виновного деяния – опять конфликт с понятием «невиновная ошибка»

Хотелось бы обсудить 2-ю и 3-ю причины.

2. У кого-то возникает. Вплоть до ... Николай Иванович Пирогов именно по этой причине в середине жизни ушел из медицины. У кого-то даже заведомое преступление не вызывает сожаления. Для тех и других "невиновная ошибка" - неактуальная сущность. По диаметрально разным причинам. Закон - меньшее множество, в сравнении с моралью. "Невиновная ошибка" постулируется Вами как морально-этическая, а не юридическая категория. Нужна ли она? Возможно, что будет рациональнее очертить низшие пределы права с использованием существующих в нем базовых понятий? Т.е. трактовка той самой "врачебной ошибки", её стратифицирование и проч. Ровно до уровня, ниже которого завершается закон и продолжается мораль вкупе с этикой.
3. Стереотипы - суть рефлексы головного мозга. Даже самым великим терминологическим нововведением не получиться опрокинуть систему функционирования человеческого мозга со сменой его биологической, биосоциальной и личной парадигм.
Получается, что новый термин - возможен (исключительно из-за удобства, т.е. для встраивания в обруганную Вами систему стереотипии), но не необходим. Важны - проблемы мышления, распространение в обществе умения их обнаруживать, анализировать, минимизировать и профилактировать. Дело, достойное 1 Сентября!

[MuratMM]

ошибка это действительно незнание, вот только недопустимо или допустимо оно, кто должен решать?!

Профессиональное сообщество, которому сегодня не доверяют. Тут порочный круг, СК не доверяет профсообществу, которое стало скрывать и не разбирать ошибки, профсобщество перестало это делать на должном уровне, потому что СК ему не доверяет и готов сам наказать за ошибку врача (считает это более действенной профилактикой ошибок, чем воздействие профсообщества).

... вот здесь я и считаю, что коллегиальность должна быть в помощь, но не "кастовость", покрывающая это незнание

Согласен

почему досады?!

Это чувство вполне возможно там, где врач "управляет чувством вины". Для конкретности диалога остановимся только на чувстве моральной вины и не будем обсуждать досаду.

извините, но даже из психологии известно, использование просто приставки не, не приводит к изменению сути корня слова, поэтому насколько я знаю врачей учат говорить "выздоравливай", а не "не болейте"

Здесь я не понял Ваш комментарий....

[MuratMM]

2. У кого-то возникает. Вплоть до ... Николай Иванович Пирогов именно по этой причине в середине жизни ушел из медицины. У кого-то даже заведомое преступление не вызывает сожаления. Для тех и других "невиновная ошибка" - неактуальная сущность. По диаметрально разным причинам.

И первых, и последних меньшинство. Середняка подавляющее большинство, от которого и зависит обще состояние медицины и проблем в ней.

Закон - меньшее множество, в сравнении с моралью.

Здесь хотелось бы более детальной расшифровки Вашего видения этого выражения.

"Невиновная ошибка" постулируется Вами как морально-этическая, а не юридическая категория.

Почему Вы так решили, а не иначе? Я ведь ее отождествляю "Невиновную ошибку" с юридическим "Невиновным причинением вреда".

Возможно, что будет рациональнее очертить низшие пределы права с использованием существующих в нем базовых понятий? Т.е. трактовка той самой "врачебной ошибки", её стратифицирование и проч. Ровно до уровня, ниже которого завершается закон и продолжается мораль вкупе с этикой.

"Очертить низшие пределы права", "стратифицирование врачебной ошибки", посмотреть бы все это на каком нибудь примере, чтобы лучше понять смысл этих выражений.

3. Стереотипы - суть рефлексы головного мозга. Даже самым великим терминологическим нововведением не получиться опрокинуть систему функционирования человеческого мозга со сменой его биологической, биосоциальной и личной парадигм.

Вы правы. Никакой термин это не сможет. Новый термин нужен не для опрокидывания системы функционирования человеческого мозга, а для появления возможности рассуждать о ловушках мышления (одной из ловушек являются стереотипы). Как говорят: "Предупрежденный стоит двоих". Если мы будем признавать и разбирать ошибки до их механизмов, мы начнем обнаруживать эти стереотипы и учитывать их в будущем.

Получается, что новый термин - возможен (исключительно из-за удобства, т.е. для встраивания в обруганную Вами систему стереотипии), но не необходим. Важны - проблемы мышления, распространение в обществе умения их обнаруживать, анализировать, минимизировать и профилактировать. Дело, достойное 1 Сентября!

Понятие "Невиновная ошибка" нужно для изменения отношения врачей к своим ошибкам, чтобы они знали, что за такие ошибки не только нельзя наказывать, но и что эти ошибки не являются чем то постыдным, дискредитирующим самолюбие и имидж деянием.... Тогда то и появятся условия для признания этих ошибок и выход к проблемам мышления.

Вероятно, именно последнее мое допущение, "невиновная ошибка" улучшит условия для признания и анализа ошибок, нуждается в подробном обсуждении.

[LisSB]

"невиновная ошибка" ...

"Сколько не говори "халва", а во рту слаще не станет"

Вы говорите о стереотипе мышления, вот один из них... Ошибка... Досада...причинение вреда... Невиновное причинение вреда... Невиновная ошибка... Ну и где здесь ловушка

[MuratMM]

Вы говорите о стереотипе мышления, вот один из них... Ошибка... Досада...причинение вреда... Невиновное причинение вреда... Невиновная ошибка... Ну и где здесь ловушка

Не совсем понял Ваш комментарий.
Касательно ошибки, стереотипом является связка - "ошибка - вина (виновность)"

Сообщение отредактировал MuratMM - 1.09.2018 - 19:20

[Пастух]

Не совсем понял Ваш комментарий.
Касательно ошибки, стереотипом является связка - "ошибка - вина (виновность)"

Позволю заметить, "вина" и "виновность" тоже несколько отличные понятия.
З.Ы. Не читал всё, ТС, Вы работу пишите?

[MuratMM]

Позволю заметить, "вина" и "виновность" тоже несколько отличные понятия.
З.Ы. Не читал всё, ТС, Вы работу пишите?

Почитайте последние 2 страницы, здесь главная информация об обсуждаемой теме уже в более продвинутой и краткой форме, чем в начале.
Вопрос "вы пишите работу?", по-моему, относятся к работам другого рода.
Мы свободно дискутируем об актуальной проблеме. Она касается не только клиницистов, СМЭ, но и любого человека, обращающегося за врачебной помощью. Проблема настолько сложная, что целый год ее обсуждения с разных ракурсов на самом большом форуме врачей "Врачи РФ" не дал желаемого результата - формирования единых взглядов у врачей на проблему ошибок.
И здесь (на этом форуме) успехи неважные, вместе с тем, считаю обсуждение очень полезным каждому участнику.
Если у Вас есть юридическое образование, дискуссия с Вашим участием была бы еще плодотворнее.
Если кроме взаимообогащения информацией, мы придем к каким то важным формулировкам (мыслям) их нужно опубликовать. Разве это не стоящая работа?

Сообщение отредактировал MuratMM - 2.09.2018 - 15:05

[Радомир]

[quote]"Очертить низшие пределы права", "стратифицирование врачебной ошибки", посмотреть бы все это на каком нибудь примере, чтобы лучше понять смысл этих выражений. [/quote]
Корректно и добротно я не могу этого сделать: область права. Вы, судя по самому факту появления этой темы, также не в состоянии. Полагаю, что и у других уважаемых коллег - участников этой темы такие же затруднения. Путь к этому представляется следующим: 1.воля и формирование концепции теоретиками права; 2.долгий диалог и консенсус (на худой конец - договор) между акторами (в т.ч. врачи, юристы, ассоциации пациентов); 3.формирование того, что позволит ответить на Ваш вопрос. В т.ч.:
[quote]...чтобы они знали, что за такие ошибки не только нельзя наказывать, но и что эти ошибки не являются чем то постыдным, дискредитирующим самолюбие и имидж деянием....[/quote]
Пока нет этапа №1, нет ясного понимая необходимости и граничных условий для перехода к этапу №2. На котором врачи могут проявить себя, де-факто, консультантами по частным вопросам юридической проблематики. Попытка разработки "с нуля" юридической проблемы (еще и слабообозначенной), решение её присущими медицине способами и методами (врачи компетентны лишь в этом!) сродни предприятию по валидному внесению в МКБ новой нозологической формы силами интернет-сообщества юристов.
[/quote]Проблема настолько сложная, что целый год ее обсуждения с разных ракурсов на самом большом форуме врачей "Врачи РФ" не дал желаемого результата...
И здесь (на этом форуме) успехи неважные...
Если у Вас есть юридическое образование, дискуссия с Вашим участием была бы еще плодотворнее. ...[/quote]
Тенденция.
[quote]Закон - меньшее множество, в сравнении с моралью (цит.Радомир).
Здесь хотелось бы более детальной расшифровки Вашего видения этого выражения.[/quote]
Наглядно: представьте себе большой круг, очерчивающий надпись "мораль", в который вписан меньший круг - "право". Не все аморальное - незаконно. Но все незаконное - аморально (в идеале). Один из базовых принципов устройства права от незапамятных времен до наших дней. Иначе - проблемы.
Мы пытаемся установить границу между областью морали (заодно - более широкими областями традиций и инстинктов) и областью права. Это серьезная граница. Писаная. Обязывающая. Всеобщая. Тут, в отличие от зыбкой и динамичной границы морали и традиций, не пройдет "бла-бла-бла" о том, что "у нас на отделении (в больнице, на съезде онкоподологов, в областном Минздраве) так принято, мы это за преступление не считаем".
[quote]Разве это не стоящая работа?[/quote]
Это - архиважная работа. Которую дОлжно делать силами профессионалов.

[Пастух]

Если у Вас есть юридическое образование, дискуссия с Вашим участием была бы еще плодотворнее.

Я практик

[MuratMM]

Корректно и добротно я не могу этого сделать: область права. Вы, судя по самому факту появления этой темы, также не в состоянии. Полагаю, что и у других уважаемых коллег - участников этой темы такие же затруднения. Путь к этому представляется следующим: 1.воля и формирование концепции теоретиками права; 2.долгий диалог и консенсус (на худой конец - договор) между акторами (в т.ч. врачи, юристы, ассоциации пациентов); 3.формирование того, что позволит ответить на Ваш вопрос. В т.ч.:
Пока нет этапа №1, нет ясного понимая необходимости и граничных условий для перехода к этапу №2. На котором врачи могут проявить себя, де-факто, консультантами по частным вопросам юридической проблематики. Попытка разработки "с нуля" юридической проблемы (еще и слабообозначенной), решение её присущими медицине способами и методами (врачи компетентны лишь в этом!) сродни предприятию по валидному внесению в МКБ новой нозологической формы силами интернет-сообщества юристов.

Возможно я наивно полагаю, что мое понимание нескольких статей УК и их комментариев достаточны. Но в следующих моментах я уверен точно:
1.я не должен испытывать виновность за ошибку при сложном случае, при добросовестном отношении к работе
2.без признания и разбора ошибок до ее механизмов профессионализма не будет
3.сегодняшнее отношение общества и врачей к ошибкам исключают возможность признания и разбора ошибок
Возможно Вы правы, что более глубокая детализация проблемы вместе с юристами может привести к согласию. Однако я не согласен, что юридическая часть проблемы находится еще на "нуле". Я думаю, что И.В.Давыдовский давая определение врачебным ошибкам, не единожды консультировался с юристами, это во-первых, во-вторых, статья 28 УК и комментарии к ней вполне доступны и понятны и полностью отражают суть "невиновной ошибки врача". Стоит ли усложнять обсуждаемую проблему непонятными нам юридическими терминами?

Наглядно: представьте себе большой круг, очерчивающий надпись "мораль", в который вписан меньший круг - "право". Не все аморальное - незаконно. Но все незаконное - аморально (в идеале). Один из базовых принципов устройства права от незапамятных времен до наших дней. Иначе - проблемы.
Мы пытаемся установить границу между областью морали (заодно - более широкими областями традиций и инстинктов) и областью права. Это серьезная граница. Писаная. Обязывающая. Всеобщая. Тут, в отличие от зыбкой и динамичной границы морали и традиций, не пройдет "бла-бла-бла" о том, что "у нас на отделении (в больнице, на съезде онкоподологов, в областном Минздраве) так принято, мы это за преступление не считаем".

Наглядное объяснение.
Наверное неправильно отождествлять "чувство моральной вины" при допущенной ошибке с чем то аморальным. Интересно, есть ли другое выражение, способное заменить выражение "моральное чувство вины", означающее ощущение вины из-за высоких моральных убеждений в ценности человеческой жизни, здоровья и высокой ответственности за право сохранить их пациенту?
Может лучше выразиться так: "внутреннее психологическое чувство вины", зависящее от моральных убеждений?

Это - архиважная работа. Которую дОлжно делать силами профессионалов.

Если мы мы Вами знаем типичные ошибки в своей специальности и умеем избегать их, мы тоже профессионалы и имеем право делать эту работу.

Сообщение отредактировал MuratMM - 3.09.2018 - 06:17

[Радомир]

1.я не должен испытывать виновность за ошибку при сложном случае, при добросовестном отношении к работе
2.без признания и разбора ошибок до ее механизмов профессионализма не будет
3.сегодняшнее отношение общества и врачей к ошибкам исключают возможность признания и разбора ошибок

1.Область чувств крайне индивидуальна, переменчива и принципиально нерагламентируема. Нет правовых инструментов для надежной коррекции человеческих чувств. Да и моральные методы ненадежны и малоэффективны. Если из двух крайностей выбирать, то уж лучше пусть врач испытывает чувство виновности, неловкости, неудовлетворенности (сродни чувстовам героя А.Т.Твардовского: "Я знаю, никакой моей вины ... Речь не о том, но все же, все же, все же..."), чем наоборот. Эмоции, чувства, возникающие в связи с работой и в процессе труда, предмет психологии, в т.ч. психологии труда. В любом случае "чувство виновности" не синоним "вины" в праве.
2,3. Есть же целый ряд механизмов, позволяющих обнаруживать, анализировать, оценивать и профилактировать ошибки. Не уверен, что нужны какие-то еще. Повысить эффективность существующих - другое дело. Задача менеджмента. Юридических и социальных ограничений в этом нет (прокурор или министр здравоохранения не запрещает зав.отделением, главврачу или общему собранию врачей ЛПУ анализировать хоть каждую мед.карту или труп, общество и его институты, как будто, также не препятствуют этому).

Если мы мы Вами знаем типичные ошибки в своей специальности и умеем избегать их, мы тоже профессионалы и имеем право делать эту работу.

Это совсем-совсем другая тема дискуссии. Не о юридическом ранжировании ошибок и разграничении их по правовому критерию вины, чему посвящен этот топик.
Это - о системе управления качеством, составной частью которой является контроль качества. Где системный подход и постоянство контроля - эффективны. Насколько возможно, с выяснением сути проблемы, которая привела к ошибке. А вот спонтанные проявления "признания ошибки" исполнителями - сомнительно эффективны: человек может действительно не замечать свою ошибку, полагать не-ошибкой, может не считать её достигающей размера, требующего обнародования, может скрывать, может торопиться куда-то или т.д.

[MuratMM]

1.Если из двух крайностей выбирать, то уж лучше пусть врач испытывает чувство виновности, неловкости, неудовлетворенности (сродни чувстовам героя А.Т.Твардовского: "Я знаю, никакой моей вины ... Речь не о том, но все же, все же, все же..."), чем наоборот.

Согласен, что "Область чувств крайне индивидуальна, переменчива и принципиально нерагламентируема". И согласен с теми психологами кто пишет, что чувство вины разрушительно для человека. Опять же разная степень чувства вины даст разную степень отрицательного влияния на самого переживающего. А так же, одно дело интенсивно работать в области, где ошибки неизбежны и часты (хирургия, реанимация) и чувство вины может возникать регулярно, другое дело терапия, где риск ошибок намного ниже....Поэтому я бы предпочел чувство неудовлетворенности, чем чувство вины, но это я, анализирующий каждую неудачу до мелочей не переживая вину.... Если человек не анализирует, скорее всего у него нет чувства вины. Что здесь первично? Чувство вины или желание анализировать? Вы правы, наверно первое, и пусть лучше будет оно - чувство вины, чем его отсутствие. Но вот в чем проблема, не все четко отделяют внутреннее психологическое чувство вины (стимулирующее анализ ошибки) от виновности правовой (исключающей этот анализ), и самое главное, от виновности в глазах коллег (упрекающих, злорадствующих, посмеювающихся и т.п.).

В любом случае "чувство виновности" не синоним "вины" в праве.

Это важный момент, который надо повторять

2,3. Есть же целый ряд механизмов, позволяющих обнаруживать, анализировать, оценивать и профилактировать ошибки. Не уверен, что нужны какие-то еще. Повысить эффективность существующих - другое дело. Задача менеджмента. Юридических и социальных ограничений в этом нет (прокурор или министр здравоохранения не запрещает зав.отделением, главврачу или общему собранию врачей ЛПУ анализировать хоть каждую мед.карту или труп, общество и его институты, как будто, также не препятствуют этому).

Ограничений не то, чтобы нет, формально даже обязывают это делать. А что на самом деле? Я Вам, как клиницист, обсуждавший эту тему на трех форумах врачей клиницистов с 2011 года (http://rusanesth.com/forum/index.php/topic/2882-%D0%BD%D0%B5%D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%BD%D0%B0-%D1%81%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B8/) , с уверенностью могу сказать, что работа по анализу ошибок свернута на 70% от прежнего уровня. Качество разбираемых оставшихся 30% соответственно невысокое. О причинах такого положения здесь уже неоднократно говорилось.

А вот спонтанные проявления "признания ошибки" исполнителями - сомнительно эффективны: человек может действительно не замечать свою ошибку, полагать не-ошибкой, может не считать её достигающей размера, требующего обнародования, может скрывать, может торопиться куда-то или т.д.

Правильное отношение к своим ошибкам и соответствующее правильное отношение коллег к ошибкам подразумевает не спонтанное признание ошибок, а признание ее, когда она уже констатирована и идет разбор. Настоящее признание с высвечиванием всего, что может помочь в будущем не допускать таких ошибок. Разве Вы не видели на патологоанатомических конференциях отрицания врачом очевидной ошибки с оправданием себя? При таком подходе до механизмов ошибки невозможно добраться.