[MuratMM]

Невообразимо тяжело сделать так, что б каждый врач, сделав (не сделав) что-то, что, ВОЗМОЖНО, не оптимально, начал инициативно и предельно транспарентно являть это на свет. Задача посложнее стоявшей перед Моисеем. Тут и 40 лет планомерной педагогики мало. (Готов ли каждый из нас ежедневно, старательно, въедливо и с фантазией писать доносы на себя. Даже, если нам что-то "показалось" - добросовестное же заблуждение-то! Вовсе не заботясь о последствиях. О таком, даже, социальные утописты и идейные коммунисты не грезили).
Быстрее будет дождаться тотальной цифровизации медицины, когда любая ошибка по любому параметру будет четко и мгновенно фиксироваться (на многих сложных технических объектах такое - реальность уже несколько десятилетий: прекрасно можно провести ретроспекцию и, в автоматическом режиме, установить, что датчик 2218 трижды неверно срабатывал, а в камере узла ХХХ температура на 0,8К ниже оптимальной). Дело техники?

Вы очень убедительно описываете одну из самых сложных "граней" проблемы ошибок. Однако к проблеме целесообразно подойти с других, более доступных сторон. А именно, в средней областной многопрофильной больнице в год умирает приблизительно 300 человек. Среди этих смертей пусть 200 без расхождения диагнозов (по статистике в Москве 20% расхождения диагнозов), стало быть при остальных 100 случаях будут расхождения разной категории. Сколько патологоанатомических конференций в год проводит такая средняя больница? В лучшем случае 12, а в худшем? В больнице, где разбор ошибок в 90-х годах был на высоком уровне и конференции были минимум ежемесячные в последние годы при той же смертности (300) проводят 2-3 конференции....
Не нужно призывать являться с повинной при каждой неудаче. Последних предостаточно, хотя бы 10% из них (а не 2-3%) разобрать грамотно с пользой для коллектива, без ущемления самолюбия врачей, допустивших ошибку, без обвинений и упреков.
Администрация больницы и сами врачи не без влияния общества неправильно относятся к ошибкам, отсюда и дружное игнорирование анализа ошибок.
Отношение прежде всего самих врачей надо поменять. Ясно, что сразу у всех врачей оно не поменяется. Пусть сначала у 10% ... дальше все больше и больше до достижения критической массы...

[MuratMM]

все верно...осталось убедить в этом СК

После многократного обсуждения этих вопросов в течении года на сайте "Клуб практикующих врачей" и "Врачи РФ", где мной было опубликовано 16 коротких статей (Махамбетчин М.М,) - я в замешательстве ... Не знаю насколько сложно будет в этом убедить СК, до этого, вероятно, дело не скоро дайдет.... врачей, вроде бы заинтересованных в этом, я не смог убедить....

[Радомир]

Не знаю насколько сложно будет в этом убедить СК, до этого, вероятно, дело не скоро дайдет.... врачей, вроде бы заинтересованных в этом, я не смог убедить....

Стимула нет. Эффективного, т.е. понятного и сильного. Да, вообще, никакого. Когда с одной стороны абстракция: "вот покаюсь я в чистосердечно и добромысленно содеянном, так может быть, когда-нибудь, если мой опыт сумеют понять, распространить и дойдет он до всех врачей, так вот, наверное, кому-то из них он может прийтись впору и какой-нибудь пациент, может статься, что не преставится так быстро или с больняка на день раньше выпишется, чем мой больной", а с другой стороны: "значит, признаешься, что плохо сработал? И что, наградить тебя за этакий труд, про который даже ты понимаешь, что нельзя так лечить?" Вот такая пантомима получается. Где "победа" - начальственная шутка на тему: "живи пока, но я запомнил" (и напомнят, при случае!), все остальное - чистый проигрыш (от замечания до реального срока). Кто на таких условиях в казино пойдет играть, даже зная, что рупь с лярда - в помощь сироткам пойдет?
Мотивацию надо придумать. Моральная, к сожалению, только в монастырской больнице реальной представляется. Да и то... Материальная - трудновообразима: у кого-то все пациенты выздоровели необыкновенно быстро - ну и молодец, иди дальше работай, за это тебе зарплату и платим, у другого - пара померла и осложнения у половины, но он покаялся подробно и профессионально интересно - ему премию за научно-практическую фактологию? Несправедливость пополам с дестимулированием. Возможно материальное стимулирование за сообщение об ошибке коллеги (вместо pro et contra отчего-то вспомнился музейный плакат со свастикой, в котором написано про "корову и десяти литров спирта" для того, кто выдаст "бандита или комиссара"...). Просто давать деньги больнице за то, что бы там пять раз в неделю проводили клинико-п/а конференции, так конференции будут, толк от них - вряд ли, как от любой "обязаловки для галочки". Впрочем, такой вариант материальной заинтересованности СЕЙЧАС представляется наиболее приемлемым. Остальное - большой труд и ресурсы. На создание системы управления качеством, в которой ошибки рутинно выявляются и оперативно превращаются в управляющие воздействия, направленные на устранение самих причин и возможностей ошибок. С широким вовлечением всех сотрудников. В виде оплаты их рацпредложений в сфере качества: кому как не исполнителю лучше знать, что можно изменить, что бы работа требовала меньше ресурсов и была ближе к идеалу качества услуги.

[MuratMM]

Стимула нет....
Мотивацию надо придумать. ....
конференции будут, толк от них - вряд ли, как от любой "обязаловки для галочки".
Остальное - большой труд и ресурсы. На создание системы управления качеством, в которой ошибки рутинно выявляются и оперативно превращаются в управляющие воздействия, направленные на устранение самих причин и возможностей ошибок. С широким вовлечением всех сотрудников. В виде оплаты их рацпредложений в сфере качества: кому как не исполнителю лучше знать, что можно изменить, что бы работа требовала меньше ресурсов и была ближе к идеалу качества услуги.

Не могу не согласиться, все реально и логично ...
Самый главный вывод, к которому я пришел после многократных диалогов на эту тему - "теория врачебных ошибок - самостоятельный, особый раздел науки". Особый раздел науки на стыке как минимум трех дисциплин (медицина, психология, право), со своим понятийным аппаратом, выходящим за пределы каждой из перечисленных отраслей. Для хирурга или СМЭ это наука как генетика, о которой они имеют весьма общие представления и не могут конструктивно рассуждать без отдельного изучения. Нет статуса самостоятельной науки, нет систематизированных научных знаний, нет программы обучения ни в вузе, ни после вуза....
Особым эту науку делают связь ошибок врачей с ошибками мышления, которое во многом пока остается загадкой, а так же отношение врача, как личности, к своим ошибкам (признание, переживание) и к ошибкам коллег. И первое (мышление), и второе (психология) сложные объекты для науки.
Область незнания всегда вызывает дискомфорт, напряжение и отторжение, несмотря на то, что эти знания важны.
К чему я это пишу?
Кроме врачей эту необходимую систему знаний никто не создаст. Будут такие знания, будет больше понимания у определенного количества врачей, будет правильное восприятие своих и чужих ошибок, будет анализ своих ошибок наедине с собой (не с трибуны) до механизмов их возникновения .... постепенно появятся зачатки стимулов и мотиваций, которых, ка Вы справедливо отметили сегодня нет.

[Асмодей]

Пока охота на ведьм не прекратится - ничего не изменится. А если начнут менять термины ошибка/не ошибка - телевидение преподаст это так, что врачебное сообщество ищет пути миновать "законного" наказания. Главный враг врачей - это СМИ. Они нагнетают обстановку, разжигают ненависть народа к мед. работникам, чтобы отвлечь от других, более важных тем. Сколько уже этих идиотских программ типа "Пусть говорят" выходило на тематику ненадлежащего оказания мед. помощи, и сидят там чаще всего не высококвалифицированные эксперты, а болоболки, которые за деньги что хочешь ляпнут. Иногда просто диву даешься, что несут. Даже СМЭ. И я не согласен с тем, что врачи "предают забвению" свои ошибки. У многих все таки совесть еще есть, они делают выводы, учатся на своих ошибках. Конечно, было бы неплохо учиться на чужих, но забвением это не назовешь. Нужно наказывать виновных, а не вынуждать защищаться невинных. Надо вообще запретить возбуждение врачебных дел до получения результатов комиссионной СМЭ. А то получается дело завели, людей мурыжат, допрашивают, звонят через день, а потом через полгода получают экспертизу "причинно-следственной связи нет", но время и нервы уже не вернешь человеку. Сам с этим столкнулся, на примере жены.

[MuratMM]

Пока охота на ведьм не прекратится - ничего не изменится....
И я не согласен с тем, что врачи "предают забвению" свои ошибки. У многих все таки совесть еще есть, они делают выводы, учатся на своих ошибках. Конечно, было бы неплохо учиться на чужих, но забвением это не назовешь.
Нужно наказывать виновных, а не вынуждать защищаться невинных. Надо вообще запретить возбуждение врачебных дел до получения результатов комиссионной СМЭ

Вы правы, "охота на ведьм" от непонимания обществом проблемы ошибок врачей, от непонимания того, что жизненно необходимо создать для врачей условия безопасного признания и разбора ошибок - главная и общая причина сегодняшнего положения.
Но кто переубедит общество (СМИ, СК)?
Кто, если не сами врачи?
А врачи между собой договориться не могут, не могут дать название ошибкам, за которые нельзя даже упрекать.... За названием пошли бы аргументы, которые покажут, что в этих ошибках нет ничего постыдного, тем более криминального, что они очень часты, что их признание и разбор должны быть рутиной работой и не должны ущемлять самолюбие, наоборот, повышать надежность и разумность в имидже.
Как и любое явление и объекты, всех врачей, относительно отношения к своим и чужим ошибкам можно разделить на три группы. Первая крайняя группа имеют мудрость и смелость вопреки сегодняшней обстановке признавать ошибки и учить на них других, другая крайняя группа даже при условии безопасности не способны и не желают учиться. Середняков, как всегда большинство, те из них кто ближе к первой группе наедине с собой пытаются понять как могла произойти ошибка. Однако опыт показывает, многие сложные по механизму ошибки без коллективного обсуждения не превратить в полезный опыт. Чем больше середняков изменит свое отношение к ошибкам, тем больше шансов на перемены в этой проблеме.

[Клокин]

Пока среди врачей по прежнему будет значительная часть случайно попавших в эту профессию (а именно они и создают массово существующую репутацию и соответственно формируют отношение в обществе к нам отношение, своими косяками и пофигизмом) ничего не измениться. Что бы в этом убедиться, просто попробуйте побывать в качестве пациента или родственника пациента, не афишируя свою принадлежность к профессии. И вам тут же станет все ясно.

[MuratMM]

Пока среди врачей по прежнему будет значительная часть случайно попавших в эту профессию (а именно они и создают массово существующую репутацию и соответственно формируют отношение в обществе к нам отношение, своими косяками и пофигизмом) ничего не измениться

Проблема отбора и образования так же стоят ребром ... Вы правы.
И все таки, даже по самым пессимистическим расчетам пусть нерадивых врачей будет 35-40%, а остальные 60-65%? Они не должны страдать вдвойне. С одной стороны, от компрометирующих облик врача коллег, с другой, от неопределенности в проблеме ошибок, искусственно напрягающих из без того в нелегкой жизни.
"Сначала было слово" ... не будем же ждать, когда отбор и образование поднимутся на нужный уровень, когда кто-то (неизвестно кто) убедит общество изменить отношение к ошибкам врачей (смешивать ошибки высококвалифицированных и нерадивых врачей под одним ярлыком).
Нам надо самим создавать работающую теорию ошибок для себя - врачебного сообщества.
Один из главных моментов этой теории - утверждение названия и критериев ошибок, в которых врач не виноват.
Речь не идет о том, чтобы создать теорию, которую должны принять в обществе, в СК с введением изменений в УК ... нет. Речь идет о теории для врачей, о том, чтобы мы лучше понимали феномен ошибки и обстоятельства вокруг него, правильно относились к своим и чужим ошибкам, были единодушны в принципиальных позициях по проблеме ошибок.

Сообщение отредактировал MuratMM - 13.08.2018 - 10:32

[Асмодей]

попробуйте побывать в качестве пациента или родственника пациента

Не скажу, что часто, но иногда обращаюсь. Пока что попадались исключительно неплохие специалисты. Никто при этом не знал, что мы коллеги. Единственный раз, когда я заранее оповестил - в роддоме, ибо очень волновался. Но и там все прошло достаточно неплохо.

Проблема отбора и образования так же стоят ребром ... Вы правы.
Нам надо самим создавать работающую теорию ошибок для себя - врачебного сообщества.
Один из главных моментов этой теории - утверждение названия и критериев ошибок, в которых врач не виноват.

Проблема в образовании одна - разрушение этого самого образования сверху вниз. Случайных людей в медицине не так уж и много, зато много таких, кто не способен к самообучению. А с нынешней "оптимизацией" и ликвидацией кафедр, увольнением профессоров и просто хороших преподавателей - самообразование - единственный способ для клинициста не стать убийцей.
А насчет теории ошибок - это задача клиницистов в первую очередь, и СМЭ, занятых в отделах комиссионных экспертиз. Но я в этом не вижу много толку, как ошибку не назови - она останется ошибкой. Надо просто отделять халатность от добросовестного исполнения обязанностей, незнание своей специальности от объективных диагностических и лечебных трудностей.


И еще один бич современной медицины - это стандарты диагностики и лечения. Уже сейчас вырастили целое поколение врачей, которые мыслят именно ими, шаблонно. Без какого-либо намека на творчество и фантазию, потому что выйдешь за рамки - начальство сделает "ата-та".
Поэтому положение в нынешней медицине - на 90% вина не врачей, а тех, кто сверху.

[MuratMM]

А насчет теории ошибок - это задача клиницистов в первую очередь, и СМЭ, занятых в отделах комиссионных экспертиз. Но я в этом не вижу много толку, как ошибку не назови - она останется ошибкой. Надо просто отделять халатность от добросовестного исполнения обязанностей, незнание своей специальности от объективных диагностических и лечебных трудностей.

Когда я только начал изучать эту проблему мне казалось, что это займет немного времени. Оказалось, совсем не так. Даже в медицинской части проблемы ошибок для меня последовательно открывались ранее неизвестные мне тонкости (не частных ошибок, а в общем проблемы), не говоря о психологии (признания, оправдания, зависти, злорадства, стереотипы, внушения и т.д.), не говоря о юридических аспектах. Информации, кроме того, что она сложная, оказалось много.
Попробую провести аналогию. Допустим качан капусты - это суть проблемы, которая имеет множество взаимосвязей с различными аспектами (это листы капусты) медицины, психологии и права. Попробуйте вообразить себе качан во взаимосвязи со всеми листами, не нарушая целостность качана и капусты...
Сначала я то же пользовался понятием "халатность", но оказывается за халатность рядового врача по закону привлечь нельзя. По статье 293 УК РФ "Халатность" привлекаются только должностные лица от зав отделением и выше.
Разве Вы не замечаете абсурда в том, что из-за неопределенности понятия "врачебная ошибка" (виновное или невиновное это деяние) врачи вынуждены отрицать даже очевидную ошибку. Эксперты избегают слово "ошибка", прячут его за понятиями "дефект" и т.д.. Мы подменяем понятия обманывая и себя и общество. И все это из-за неопределенного статуса ошибок в медицине.

И еще один бич современной медицины - это стандарты диагностики и лечения. Уже сейчас вырастили целое поколение врачей, которые мыслят именно ими, шаблонно. Без какого-либо намека на творчество и фантазию, потому что выйдешь за рамки - начальство сделает "ата-та".
Поэтому положение в нынешней медицине - на 90% вина не врачей, а тех, кто сверху.

Что касается клинических протоколов - это "выстраданная" жизнью, апробированная не одним десятилетием прогрессивная культура работы в медицине. Особенно в экстренной медицине, когда времени на обдумывание мало, действия по алгоритму эффективнее. Шаблонным подходом средний врач поможет 80% больным с более менее типичным течением заболевания, без алгоритма этот %, вероятно, значительно ниже. 20-и% нетипичных больных шаблоны могут навредить ... но прагматичные капиталисты посчитали, что выгоднее помочь большинству, чем рисковать большинством ради 20% меньшинства, которым могут помочь думающие врачи, способные аргументировано отходить от протоколов.
Клинические протокола на западе не решают проблему ошибок полностью, однако они заметно снижают % грубых ошибок. Проблема формирования качественных, практичных протоколов - отдельная большая проблема.

Сообщение отредактировал MuratMM - 13.08.2018 - 13:59

[Асмодей]

Что касается клинических протоколов - это "выстраданная" жизнью, апробированная не одним десятилетием прогрессивная культура работы в медицине. Особенно в экстренной медицине, когда времени на обдумывание мало, действия по алгоритму эффективнее. Шаблонным подходом средний врач поможет 80% больным с более менее типичным течением заболевания, без алгоритма этот %, вероятно, значительно ниже. 20-и% нетипичных больных шаблоны могут навредить ... но прагматичные капиталисты посчитали, что выгоднее помочь большинству, чем рисковать большинством ради 20% меньшинства, которым могут помочь думающие врачи, способные аргументировано отходить от протоколов.
Клинические протокола на западе не решают проблему ошибок полностью, однако они заметно снижают % грубых ошибок. Проблема формирования качественных, практичных протоколов - отдельная большая проблема.

А я уверен в том, что это не забота о 80% населения, а банальная экономия средств. Все эти стандарты должны иметь вид методических рекомендаций. И если врач больному с пневмонией назначил антигистаминный препарат - его не должны за это наказывать. Такой заботы не всем врагам пожелаешь.
"Средний" врач тоже должен нарабатывать опыт, причем в паре с более опытным. И в итоге для типичных случаев у него будет свой шаблон, наработанный, а не продиктованный сверху. И для нетипичного будут руки развязаны. Но у нас, опять же, везде оптимизация, и порой вчерашние интерны/ординаторы в одиночку дежурят в приемнике.

Мне кажется, что имеющихся понятий вполне достаточно. В любом случае необходимо установить - добросовестное это заблуждение или некомпетентность, и есть ли прямая причинно-следственная связь между действием/бездействием врача и причинением вреда здоровью/смертью пациента. На данный момент, чтобы врачи начали признавать свои ошибки, необходимо обеспечить им большую защиту. Когда люди видят такие врачебные дела, как Елены Мисюриной или Ирины Цыбульской - то вполне разумно размышляют: "Если уж за такое могут посадить - то реальные ошибки действительно проще затирать и скрывать".

https://meduza.io/slides/ohota-na-vrachebnoe-soobschestvo

Сообщение отредактировал Асмодей - 14.08.2018 - 07:10

[MuratMM]

А я уверен в том, что это не забота о 80% населения, а банальная экономия средств. Все эти стандарты должны иметь вид методических рекомендаций. И если врач больному с пневмонией назначил антигистаминный препарат - его не должны за это наказывать. Такой заботы не всем врагам пожелаешь.
"Средний" врач тоже должен нарабатывать опыт, причем в паре с более опытным. И в итоге для типичных случаев у него будет свой шаблон, наработанный, а не продиктованный сверху. И для нетипичного будут руки развязаны. Но у нас, опять же, везде оптимизация, и порой вчерашние интерны/ординаторы в одиночку дежурят в приемнике. [/url]

Вы по-своему правы. Во всем должна быть мера. Возможно в силу особенности развития медицины в СССР мы еще долго будем ближе к "крайности" свободного творчества, чем к "крайности" тотальной регламентации действий. Не уверен, что протоколы продиктованы больше экономией средств, чем защитой пациента. Наоборот, у нас больше опасений, что далеко не везде есть достаточно средств, которые требуют по протокола. Скажу про свою специализацию - политравму. Протокола край необходимы, не столько для шаблонных действий, сколько для правильной последовательности и "творческой" реализации знаний из этих протоколов.... Я предлагаю тему протоколов оставить, хотя она тесно связана с темой ошибок, последняя все же важнее.

[MuratMM]

[quote name='Асмодей' date='14.08.2018 - 10:09' post='241441']
[quote]Мне кажется, что имеющихся понятий вполне достаточно. В любом случае необходимо установить - добросовестное это заблуждение или некомпетентность, и есть ли прямая причинно-следственная связь между действием/бездействием врача и причинением вреда здоровью/смертью пациента. На данный момент, чтобы врачи начали признавать свои ошибки, необходимо обеспечить им большую защиту. Когда люди видят такие врачебные дела, как Елены Мисюриной или Ирины Цыбульской - то вполне разумно размышляют: "Если уж за такое могут посадить - то реальные ошибки действительно проще затирать и скрывать"[/quote]. [quote]

Если бы было достаточно, то хотя бы врачи между собой договорились бы.
Понятие некомпетентность так же растяжимое. Если медпомощь по травме глаза вынужденно оказывал гинеколог, то его нельзя винить в том, что что то сделано не так, гинеколог некомпетентен в этой специальности. Если медпомощь вынуждено оказывал, как Вы пишите самостоятельно дежуривший интерн хирург, то он тоже во многих вопросах хирургии некомпетентен из-за малого опыта и не его надо винить, а руководство ....
Давайте подумаем, почему понятие "добросовестное заблуждение" не убеждает правоохранителей, и врачи в своей среде этим понятием практически не пользуются? Как часто им пользуются в своих заключениях СМЭ?

Сообщение отредактировал MuratMM - 14.08.2018 - 07:57

[Асмодей]

Если гинеколог вынужден оказывать помощь по травме - то в случае неудачи вся вина должна ложиться на организаторов здравоохранения. Точно также и с новичками.
По поводу понятия "добросовестное заблуждение" - это вопрос к экспертам отделов комиссионных экспертиз.

[Асмодей]

Логика СК вполне ясна. Им не хочется заморачиваться вопросами медицины. Ты диагноз поставил такой? Такой. У пациента оказался другой? Другой. Здоровью пациента причинен вред/пациент умер? Да. Значит ты виноват. И пока такой ход мыслей останется - никакие замены терминов в медицинском сообществе не помогут. А сейчас еще повсеместно начинают появляться СМЭ при СК, которые проводят комиссионные экспертизы по врачебным делам. Пока что тенденции только в сторону ухудшения данной ситуации. Уверен, что уголовных дел будет все больше и больше с каждым годом. И тогда медицине нашей вообще трындец настанет.