[MuratMM]

Имеет смысл подытожить наше обсуждение. Я благодарен всем, кто своим участием способствовал достижению настоящих формулировок (ниже резюме). Скорее всего и эти формулировки будут совершенствоваться, корректироваться, вместе с тем они заслуживают такого выделения.

РЕЗЮМЕ

"Неприятие понятия «невиновная ошибка», вероятно, связано с универсальностью понятия «вина». В представлении одних врачей «невиновных ошибок» не может быть по определению. Такая категория врачей, обладая высоким уровнем моральных убеждений, они склонны чувствовать вину даже там, где медицина была бессильна помочь больному. Вообще чувство вины при неудачном лечении естественно для многих врачей, это чувство стимулирует совершенствование, повышение ответственности. Вероятно, надо различать три вида «чувства вины» иначе в проблеме ошибок трудно найти общий язык. Первое – это внутреннее психологическое чувство вины, зависящее от уровня моральных убеждений, второе – чувство вины, отражающее преступление (причинение вреда здоровью или смерти из-за небрежности/легкомыслия), третье - чувство вины, стимулируемое коллегами. «Невиновная ошибка» здесь постулируется не как морально-этическая (психологическое, внутреннее чувство вины) категория, а как юридическая категория, которая давно есть в юридической литературе, но еще нет в УК. Прежде чем попасть в УК это понятие должно утвердиться сначала в головах врачей, потом уже у правоохранителей.
Третий вид «чувства вины» по признанию врачей один из главных в проблеме ошибок. Именно негативное отношение коллег, определяемое такими качествами, как зависть (обвиняющая и осуждающая без доказательств, раздувающая недостатки, полная желчи, преувеличений, оскорбительных слов), желание самоутвердиться на чужой ошибке настолько угрожают самолюбию врача, допустившего ошибку, что становятся практически непреодолимым. Отсюда сокрытие, непризнание и отрицание любой ошибки даже в узком кругу коллег. Неправильное отношение к ошибкам и общества, и самих врачей, отсутствие четкой и однозначной формулировки, как «невиновная ошибка», создают почву для негативной реализации факта ошибки в коллективе. Невозможность контролирования морально-этического статуса всех членов коллектива, вероятно, является «неразрешимой» основой проблемы ошибок в медицине. Вместе с тем, понимание этого расширяет возможности совершенствования отношений в коллективе"

Сообщение отредактировал MuratMM - 6.09.2018 - 09:44

[Радомир]

Ув. MuratMM! Полюбопытствую о цели Вашей работы. Какова она? Если целью является инспирирование внесения изменений в общую (и особенную) часть УК, по крайности - принятие соотвествующего постановления Пленума ВС, то слова должны быть совсем другими: четко, в пределах юридических формул и дефиниций права (правовой инициативы), к чертям все рассуждения про душевные терзания и моральные проблемы врачей и их коллективов (закон - не слезливая барышня!). Если же это - для врачей и интимно связанных с ними институций (мед.администраторы разных уровней, ассоциации врачей, ассоциации пациентов, страховые компании), то право - фоном, акцент - на качество мед.услуг, в т.ч. за счет совершенствования системы выявления, учета, анализа, профилактики различных ошибок (спонтанных, системных, обусловленных и не обусловленных "человеческим фактором" и т.д.).
Пока - микст с неопределенной точкой приложения. В подобных делах безадресность почти равна бессмысленности. При том, что Ваше дело, несомненно, нужное и важное.

[MuratMM]

Полюбопытствую о цели Вашей работы. Какова она?....акцент - на качество мед.услуг, в т.ч. за счет совершенствования системы выявления, учета, анализа, профилактики различных ошибок (спонтанных, системных, обусловленных и не обусловленных "человеческим фактором" и т.д.).

Конечная цель - качество мед.помощи.
Достигается она, главным образом, высококвалифицированными кадрами, которые непосредственно "делают" лечебно-диагностический процесс качественным - без ошибок.
Как формируются такие кадры?
Цитирую Вас "за счет совершенствования системы выявления, учета, анализа различных ошибок". Ни один отличник вуза не станет высококвалифицированным врачом не обретя практический опыт анализа чужих и своих ошибок.
Сегодня "выявление, учет и анализ ошибок" сведен практически на ноль из-за неправильного отношения общества и самих врачей к ошибкам, воспринимающих ошибку только как виновное деяние.
О том, что существуют "невиновные ошибки" прежде всего надо убедить самих врачей, чтобы они между собой не боялись анализировать ошибки, и когда это убеждение овладеет большинством врачей появится надежда изменить отношение общества к ошибкам врачей.
Пока не удается убедить в этом даже двух врачей....

[LisSB]

"Неприятие понятия «невиновная ошибка», вероятно, связано с универсальностью понятия «вина». ... Неправильное отношение к ошибкам и общества, и самих врачей, отсутствие четкой и однозначной формулировки, как «невиновная ошибка», создают почву для негативной реализации факта ошибки в коллективе. ...

Здравствуйте.

Итоговое резюме в принципе выявило определенную сущность, которая закладывается в обществе наверно неосознанно, чуть ли не с детства, относительно понятий вина..., ошибка..... Но это в какой-то мере определяется формированием слов в языке (корень, определение, толкование), которые имеют широкое хождение в обществе в принципе...
А вот применительно к праву, появляющиеся тонкости типа "вина", "виновность", мне кажется, лишь усугубляют это негативное восприятие. Поэтому формулировка "невиновная ошибка" крайне неудачна для работы по этому направлению...

Вот Вы пишите, что с 2011 года обсуждаете эту тему, а теперь определите динамику увеличения дел в судопроизводстве о некачественно оказанной медицинской помощи, выигранных дел при этом и разобранных и после систематизированных ошибок, по которым выбран алгоритм... и поймете, что "завтра" в этом вопросе наступит еще не скоро...
но подготовкой медицинских кадров по этому вопросу (но без формализма) нужно заниматься уже сейчас, это однозначно, и тогда динамика может измениться...т.е. нужно начинать с азов, когда врач только начинает формироваться

[MuratMM]

А вот применительно к праву, появляющиеся тонкости типа "вина", "виновность", мне кажется, лишь усугубляют это негативное восприятие. Поэтому формулировка "невиновная ошибка" крайне неудачна для работы по этому направлению...

Здравствуйте, рад Вас слышать!
Тогда мы стоим перед выбором:
1.продолжать скрывать все ошибки, потому что "невиновных ошибок" не бывает и любая ошибка врача для правоохранителей или коллег "доброжелателей" по-прежнему будет оставаться - виновным деянием.
2.либо слово ошибка надо заменить на: "случай", "добросовестное заблуждение", "дефект". Наиболее частая ошибка в медицине - это диагностическая ошибка. Попробуйте ее перефразировать: "диагностический случай","случай в диагностике", "диагностический дефект", "дефект диагностики", "добросовестное заблуждение при диагностике". Отражают ли эти замены сущности? Могут ли эти замены прижиться?

Вот Вы пишите, что с 2011 года обсуждаете эту тему, а теперь определите динамику увеличения дел в судопроизводстве о некачественно оказанной медицинской помощи, выигранных дел при этом и разобранных и после систематизированных ошибок, по которым выбран алгоритм... и поймете, что "завтра" в этом вопросе наступит еще не скоро...

Здесь не совсем понял Вашу мысль.

но подготовкой медицинских кадров по этому вопросу (но без формализма) нужно заниматься уже сейчас, это однозначно, и тогда динамика может измениться...т.е. нужно начинать с азов, когда врач только начинает формироваться

С этим согласен. Мы с Вами обсуждаем один из важных моментов теории ошибок врачей, теории, которой надо обучать с азов.

[LisSB]

Здравствуйте, рад Вас слышать!
Тогда мы стоим перед выбором:
1.продолжать скрывать все ошибки, потому что "невиновных ошибок" не бывает и любая ошибка врача для правоохранителей или коллег "доброжелателей" по-прежнему будет оставаться - виновным деянием.
2.либо слово ошибка надо заменить на: "случай", "добросовестное заблуждение", "дефект". Наиболее частая ошибка в медицине - это диагностическая ошибка. Попробуйте ее перефразировать: "диагностический случай","случай в диагностике", "диагностический дефект", "дефект диагностики", "добросовестное заблуждение при диагностике". Отражают ли эти замены сущности? Могут ли эти замены прижиться?

Здесь не совсем понял Вашу мысль.

С этим согласен. Мы с Вами обсуждаем один из важных моментов теории ошибок врачей, теории, которой надо обучать с азов.

Здравствуйте,
ну наконец-то!!! хоть кто-то хочет услышать мнение женщины-специалиста...
Ведь слова определяющие эти профессии заведомо мужского рода, да и сформировавшийся "авторитет" в профессии тоже преимущественно мужской, но ведь это так сложилось в языке: доктор, врач, профессор, эксперт и т.д. Вы ведь вряд ли сможете спокойно воспринять докторка, докторица, докторша, докториня. Только как сленг или как филологическую ошибку

1. Скрывать ничего не нужно, нужно подобрать определение, где субъективная составляющая минимальна или не характеризуется напрямую (в обществе, филологически) с виновным деянием.
2. Вот мне очень нравится случай в (из) экспертной, или диагностической, или врачебной практики, а сокращённо диагностический случай, случай в диагностике. Словосочетание "Добросовестное заблуждение" можно использовать уже в описании действия, так же как и слово дефект

Вторая часть заключалась сравнить то, что несмотря на динамику нарастания рассмотрения случаев некачественного оказания медпомощи в судах это никак не влияет на изменение алгоритмов лечения и правовой базы. Согласно правовой базе у нас больше действует презумпция "виновности" поэтому такое плачевное состояние. А алгоритмы лечения должны быть динамичными... в своё время у нас пытались утверждать медицинские технологии, но потом быстро отказались, так как алгоритм утверждения (регламент) создали такой неповоротливый, а технологии так быстро менялись... и получалось на практике, что большинство медучреждений пользуется "незаконными" технологиями... За это при зарубежном развитии права, каждое дело по оказанию медпомощи было бы заведомо проиграно, а врач был бы всегда виноват... А у нас другая система права, но кое-что и здесь стали понимать и быстро это отменили

А вот учить новое поколение нужно, чтобы те компетенции о которых я писала были чем-то органичным, естественным, а не как Вы отнеслись, определив, что это из-за рубежа взятые умные мысли... Хотя, Вы правы, оттуда... Мы все пытаемся выстроить на западный манер, только не понимаем, что система здравоохранения у них несколько по-иному выстроена... Врач там отвечает своей репутацией, врачебной практикой, деньгами... так что к своим действиям заведомо будет относиться по-другому... Да и тех кто доходит у них до самостоятельной практики значительно меньше... Я не говорю, что у нас плохие специалисты, наоборот... мы умудряемся функционировать-работать в российских условиях, в которых бы западный специалист просто отказался бы работать в ряде случаев, понимая, что "крайним" в любом случае останется он...

[Радомир]

Предлагаю, как говорят математики, разделить переменные.
Сначала создать (в чем-то, Вы правы - воссоздать) СИСТЕМУ работы с ошибками в МЕДИЦИНЕ. Т.е. в профессиональной среде. Долгий, титанический и не очень-то благодарный труд. Нужный и полезный (пациентам, врачам, обществу).
Потом (на каком-то из последующих этапов "врачебной работы над ошибками") - столь же всерьез заниматься правовым ранжированием ошибок.

либо слово ошибка надо заменить на: "случай", "добросовестное заблуждение", "дефект". Наиболее частая ошибка в медицине - это диагностическая ошибка. Попробуйте ее перефразировать: "диагностический случай","случай в диагностике", "диагностический дефект", "дефект диагностики", "добросовестное заблуждение при диагностике". Отражают ли эти замены сущности? Могут ли эти замены прижиться?

Слова хороши, когда они к месту. А если место для них еще крайне зыбко и понимается профессионалами очень разнообразно, то что мы сможем объяснить непрофессионалам (юристам)? Печально, если у эксперта один аргумент: "мне так кажется". Без стройной и ясно понимаемой врачами системы обеспечения качества мед.услуг мы не получим надежной основы для корректного приложения правовых понятий, для их уточнения и оптимизации правоприменения.

[MuratMM]

Вы ведь вряд ли сможете спокойно воспринять докторка, докторица, докторша, докториня. Только как сленг или как филологическую ошибку ....Вот мне очень нравится случай в (из) экспертной, или диагностической, или врачебной практики, а сокращённо диагностический случай, случай в диагностике.

Очень хорошо, мы еще больше сузили вопрос обсуждения. Попробуем адаптировать ко всем неправильным действиям в диагностике, лечении понятие "случай". Т.е. мы вынуждены будем произвести "титанический труд" по разъяснению всем врачам, юристам, журналистам, обывателям, что слово "случай" означает неправильное умозаключение, действие/бездействие.... Как Вы себе это представляете? Возможно ли это вообще. Пациент умер от того, что у него аппендицит, а врач случайно лечил у него гастрит. Как отец этого больного должен для себя понять, что с его сыном произошел "диагностический случай"? Он спросит что такое диагностический случай как врачи и патологоанатомы объяснят ему в чем смысл этого выражения? Не придет ли человек к пониманию того, что делали что то неправильно, т.е. ошибочно?
Вы же сами пишете, что даже изменение только рода - "докторша" не воспринимается, не то чтобы принять слово, скрывающее истинный смысл того, что оно обозначает?

Вторая часть заключалась сравнить то, что несмотря на динамику нарастания рассмотрения случаев некачественного оказания медпомощи в судах это никак не влияет на изменение алгоритмов лечения и правовой базы. Согласно правовой базе у нас больше действует презумпция "виновности" поэтому такое плачевное состояние. А алгоритмы лечения должны быть динамичными... в своё время у нас пытались утверждать медицинские технологии, но потом быстро отказались, так как алгоритм утверждения (регламент) создали такой неповоротливый, а технологии так быстро менялись... и получалось на практике, что большинство медучреждений пользуется "незаконными" технологиями... За это при зарубежном развитии права, каждое дело по оказанию медпомощи было бы заведомо проиграно, а врач был бы всегда виноват... А у нас другая система права, но кое-что и здесь стали понимать и быстро это отменили

А вот учить новое поколение нужно, чтобы те компетенции о которых я писала были чем-то органичным, естественным, а не как Вы отнеслись, определив, что это из-за рубежа взятые умные мысли... Хотя, Вы правы, оттуда... Мы все пытаемся выстроить на западный манер, только не понимаем, что система здравоохранения у них несколько по-иному выстроена... Врач там отвечает своей репутацией, врачебной практикой, деньгами... так что к своим действиям заведомо будет относиться по-другому... Да и тех кто доходит у них до самостоятельной практики значительно меньше... Я не говорю, что у нас плохие специалисты, наоборот... мы умудряемся функционировать-работать в российских условиях, в которых бы западный специалист просто отказался бы работать в ряде случаев, понимая, что "крайним" в любом случае останется он...

Здесь я согласен с Вами.

[MuratMM]

Предлагаю, как говорят математики, разделить переменные.
Сначала создать (в чем-то, Вы правы - воссоздать) СИСТЕМУ работы с ошибками в МЕДИЦИНЕ. Т.е. в профессиональной среде. Долгий, титанический и не очень-то благодарный труд. Нужный и полезный (пациентам, врачам, обществу).
Потом (на каком-то из последующих этапов "врачебной работы над ошибками") - столь же всерьез заниматься правовым ранжированием ошибок.

Полностью согласен с Вами! В сложившихся обстоятельствах, когда экономические возможности и количество ошибок не позволят в ближайшие годы внедрить систему страхования профессиональных рисков, кроме как "воссоздать СИСТЕМУ работы с ошибками в МЕДИЦИНЕ", другого реально эффективного пути подготовки к страхованию от ошибок, не вижу. С одним принципиальным НО! ВОССОЗДАТЬ разбор ошибок без поиска виновного и его наказания (даже эмоционального), что возможно только изменив отношение к ошибкам самих врачей

Без стройной и ясно понимаемой врачами системы обеспечения качества мед.услуг мы не получим надежной основы для корректного приложения правовых понятий, для их уточнения и оптимизации правоприменения.

Попробую расшифровать, как я понял Вашу мысль. Поправьте, если что то не так.
Врачи должны иметь четкое единое понимание того, что:
- качественная медпомощь - это помощь без ошибок
- без ошибок в медицине не может работать ни один выдающийся врач в мире
- чтобы количество ошибок удерживать на минимально возможном уровне 10-20% их нужно регистрировать, выяснять механизм возникновения и тем самым предупреждать
- честный разбор ошибок, как правило, выявляет ошибки в организации медпомощи (системные ошибки) они в профилактике ошибок еще важнее, чем ошибка отдельного врача
- необходимо разрабатывать и внедрять качественные клинические протокола, которые позволят избежать особенно в экстренных случаях грубых ошибок
- честный разбор ошибок вносит поправки в клинические протокола, т.е. совершенствует их, высвечивает актуальные проблемы для научной разработки и исследований
- сложность медицины диктует врачу отрицать не ошибку, а свою виновность при ней, а именно врач должен доказать, что он не был легкомысленным, небрежным или невеждой в свое специальности
- регулярный честный разбор ошибок выработает критерии, отличающие "ошибку мышления при добросовестном отношении" от "ошибки из-за легкомыслия/небрежности или невежества"
Когда эти критерии "созреют" "получим надежные основы для корректного приложения правовых понятий, для их уточнения и оптимизации правоприменения".

[MuratMM]

А вот учить новое поколение нужно, чтобы те компетенции о которых я писала были чем-то органичным, естественным, а не как Вы отнеслись, определив, что это из-за рубежа взятые умные мысли... Хотя, Вы правы, оттуда... Мы все пытаемся выстроить на западный манер, только не понимаем, что система здравоохранения у них несколько по-иному выстроена.

Вы имеете ввиду, что понятие "невиновная ошибка" взята из-за рубежа? Она в советской юридической литературе с 1973 года, выше я давал ссылки на литературу.

Один врач предлагает заменить "ошибку" понятием "Неординарный случай". Однако в медицине так много ошибок разного рода от мелких до грубых, причем мелкая ошибка у одного больного, который легко ее компенсирует, у другого может закончиться большой трагедией. Не будешь же мелкие ошибки, которые так же должны регистрироваться и обсуждаться называть "незначительным неординарным случаем"
Давайте искать другой аналог слову ошибка....

[LisSB]

... что слово "случай" означает неправильное умозаключение, действие/бездействие....

Как раз наоборот слово случай определяет не неправильное умозаключение и т.д. а стечение обстоятельств, которые привели к этому неправильному умозаключению... как у Вас сказано ниже, что и будет его отличать от ошибки из-за легкомыслия и т.д.... и будет основой для корректного приложения правовых понятий

- регулярный честный разбор ошибок выработает критерии, отличающие "ошибку мышления при добросовестном отношении" от "ошибки из-за легкомыслия/небрежности или невежества"
Когда эти критерии "созреют" "получим надежные основы для корректного приложения правовых понятий, для их уточнения и оптимизации правоприменения".

Вы имеете ввиду, что понятие "невиновная ошибка" взята из-за рубежа? Она в советской юридической литературе с 1973 года, выше я давал ссылки на литературу.

Один врач предлагает заменить "ошибку" понятием "Неординарный случай".

Нет я имела ввиду формирование ОК (компетенций)... а вот относительно совмещения двух областей медицины и права, я думаю, следует подробнее рассмотреть аппарат понятий, используемый в правовом поле, как более устоявшийся и превалирующий, так как дела будут рассматриваться в правовом поле несмотря на их медицинскую тему и доносить Вы эти понятия будете до суда, людей не обладающих медицинскими познаниями, поэтому неординарный случай они будут рассматривать с позиции казуистики, но под разными углами просмотра:
Цитата:
В юриспруденции под казуистикой понимают анализ данного дела, случая (казуса) и выведение из него путём логической и юридической интерпретации некоторых общих принципов, дополняющих недостающие в законодательстве нормы. В судебной практике большинства стран нередко приходится прибегать к казуальному творчеству из-за выдвигаемых усложняющейся жизнью новых вопросов, ещё не отражённых в законе.

В медицине под казуистикой понимается «отдельное наблюдение (повреждения или заболевания), представляющее научный и практический интерес ввиду его редкости и необычности».

[MuratMM]

Как раз наоборот слово случай определяет не неправильное умозаключение и т.д. а стечение обстоятельств, которые привели к этому неправильному умозаключению... как у Вас сказано ниже, что и будет его отличать от ошибки из-за легкомыслия и т.д.... и будет основой для корректного приложения правовых понятий

Неправильный диагноз, как явление важно в своей основе - в неправильности, приведшее к значимому негативному результату. Обстоятельства (случай), приведшие к неправильному диагнозу, все таки второстепенны и важны уже для оценки виновности. Последнее станет важным, если будет жалоба, а неправильность принципиальна всегда. Исходя из этого, понятие "случай", отражая не главное в случившемся событии, не может заменить понятие "ошибка". Любой следователь будет в первую очередь видеть очевидную ошибку (неправильный диагноз), а не обстоятельства к нему приведшие.

Нет я имела ввиду формирование ОК (компетенций)... а вот относительно совмещения двух областей медицины и права, я думаю, следует подробнее рассмотреть аппарат понятий, используемый в правовом поле, как более устоявшийся и превалирующий, так как дела будут рассматриваться в правовом поле несмотря на их медицинскую тему и доносить Вы эти понятия будете до суда, людей не обладающих медицинскими познаниями, поэтому неординарный случай они будут рассматривать с позиции казуистики, но под разными углами просмотра

Выше Радомир указал на два отдельных этапа в решении этой проблемы. Назовем их условно "медицинский" и "правовой". Каждый из них сложный. "Правовой" зависит от решения "медицинского" этапа. "Медицинский" этап заключается не введении новых правовых понятий, а в выработке у врачей единых прогрессивных подходов к проблеме ошибок, что непосредственно будет определять качество медпомощи.
Целесообразно в обсуждении сконцентрироваться только на "медицинском" этапе. Обсуждение замены слова "ошибка" относится к "медицинскому" этапу.

[Радомир]

Попробую расшифровать, как я понял Вашу мысль. Поправьте, если что то не так.
Врачи должны иметь четкое единое понимание того, что:
- качественная медпомощь - это помощь без ошибок
- без ошибок в медицине не может работать ни один выдающийся врач в мире
- чтобы количество ошибок удерживать на минимально возможном уровне 10-20% их нужно регистрировать, выяснять механизм возникновения и тем самым предупреждать
- честный разбор ошибок, как правило, выявляет ошибки в организации медпомощи (системные ошибки) они в профилактике ошибок еще важнее, чем ошибка отдельного врача
- необходимо разрабатывать и внедрять качественные клинические протокола, которые позволят избежать особенно в экстренных случаях грубых ошибок
- честный разбор ошибок вносит поправки в клинические протокола, т.е. совершенствует их, высвечивает актуальные проблемы для научной разработки и исследований
- сложность медицины диктует врачу отрицать не ошибку, а свою виновность при ней, а именно врач должен доказать, что он не был легкомысленным, небрежным или невеждой в свое специальности
- регулярный честный разбор ошибок выработает критерии, отличающие "ошибку мышления при добросовестном отношении" от "ошибки из-за легкомыслия/небрежности или невежества"
Когда эти критерии "созреют" "получим надежные основы для корректного приложения правовых понятий, для их уточнения и оптимизации правоприменения".

Да. Четкое и единое понимание. Основанное на четких и единообразных критериях. На реально достижимых критериях ("мед.помощь - без ошибок" - недостижимый критерий, в отличие от минимизации ошибок и устранения системных ошибок).
Рациональные клинические протоколы - один из возможных путей реализации стратегии минимизации ошибок в медицинской отрасли. Наряду с целым рядом других путей, в т.ч. весьма долгих и затратных (современное и достаточное оснащение, хорошее образование персонала, в т.ч. непрерывное, разработка и постоянное совершенствование системы управления качеством, в т.ч. её менеджмента и мн.др.).

[LisSB]

Неправильный диагноз.... Обсуждение замены слова "ошибка" относится к "медицинскому" этапу.

Таким образом, неправильность (диагноза, действий) есть ошибка и в медицинской среде рекомендуется рассматривать "невиновная ошибка" а не случай из практики, так получается?!

А дальше Вы со своим "самоваром" пойдёте в право

Но насколько я понимаю, цель как раз отталкивается от правового поля, т.е. убедить суд, следователя, что это не ошибка как таковая из-за неосторожности, а "добросовестное заблуждение" ... Неправильное умозаключение врача при применении стереотипов мышления в практике из-за стечения обстоятельств т.е. дело случая в доказательной медицине, все те же маленькие, но в то же время большие 5 процентов...в которых суд должен будет выстроить свою логическую цепочку, чтобы оправдать врача....
Объективный идеализм какой-то.. .

[Радомир]

Сначала нужно разобраться в себе, т.е. врачам во врачебном: какие вообще бывают ошибки, от чего они происходят, как их можно и должно не допускать и исправлять. А уж потом - выносить плоды этой работы на суд юристам: нельзя ли что-то правовыми средствами улучшить в нашей системе управления качеством.
Пока у врачей еn masse об ошибках самые противоречивые представления. Зачаточные. Нечего еще представлять специалистам в области права. ОНи за нас нашу часть работы не сделают. (Если впадут в иллюзию - сделают так, как сами себе нафантазируют. Получится плохо. В первую очередь - для врачей).

Любой следователь будет в первую очередь видеть очевидную ошибку (неправильный диагноз), а не обстоятельства к нему приведшие.

Правильно. А мы способны действительно видеть обстоятельства. В этой работе обстоятельства - важнее случая. В т.ч. потому, что случай может и не случиться, но если есть обстоятельства (системная проблема) - он может произойти. (Утрирую: талантливый, опытный и т.п. травматолог, при неработающем рентгеновском аппарате, верно диагностировал перелом и правильно наложил гипсовую повязку. Ошибки нет, как сочтет следователь. Но, как МЫ понимаем, неработающий рентгеновский аппарат - надежный источник множества ошибок. Даже, если ошибок еще не случилось).