[tabachenkosudmed]

Здравствуйте, коллеги! Вскрывал труп мужчины 68 лет с историей болезни, поступил "в неадекватном состоянии, сознание - сопор, ШКГ 10 баллов, дезориентирован в собственной личности, времени и месте. В неврологическом статусе: глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция прямая и содружественная сохранены. Лицо симметричное. Трапециевидные мышцы симметричны. Активные движения в конечностях на раздражители сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, оживлены. В позе Ромберга неустойчив. ПНП не выполняет. Патологических знаков нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

Анамнез: обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Пролежал в стационаре (нейрохирургическое отделение) около 3-х суток.

Клинический заключительный диагноз: легкая закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Отравление суррогатами алкоголя? Осложнения: инфаркт миокарда? ТЭЛА? Дыхательная, сердечная недостаточность.


На секции: головной мозг 1480 г, выраженная борозда вклинения. На химию, не смотря на приказ, взял кровь, ничего не нашли.

СМД:
Основное заболевание. (Т65.9) Отравление неустановленным веществом: токсическая энцефалопатия, сопорозное угнетение сознания (по шкале комы Глазго – 10 баллов), дезориентация в собственной личности, времени, месте.
Осложнения. (G93.5) Отёк головного мозга с дислокацией его ствола. Острое венозное полнокровие: отёк лёгких, отёк мягкой мозговой оболочки.
Сопутствующие заболевания. Хроническая ишемия головного мозга. Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 50%). Последствия перенесённого внутримозгового кровоизлияния: ржавая киста в толще белого вещества правой лобной доли головного мозга. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек: гипертрофия кардиомиоцитов, нефросклероз. Атеросклеротическая болезнь сердца: стенозирующий атеросклероз венечных артерий (3-я степень, II стадия, стеноз до 50%), диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты (3-я степень, II стадия). Хроническая пептическая язва малой кривизны желудка. Узловая гиперплазия простаты. Кровоподтёк левой глазничной области с переходом на левую надбровную и левую скуловую области.

Диагноз СГМ снял в связи с недостатком признаков.

Возникло два вопроса:
1) как правильно оформить МСоС, под а) сдавление ствола ГМ, под б) Т 65.9, что выставить под г?

2) как оформить клинико-анатомический эпикриз, конкретно в плане расхождения диагнозов?

[Anton]

Чтобы сличать диагнозы, надо их иметь. Пока что отравление ничем не обосновано, как и клинический диагноз. Интересно, кому адресованы вопросы в заключительном клиническом диагнозе. Не стал бы говорить о расхождении - совпадении.

[tabachenkosudmed]

Ни с чем другим связать отёк головного мозга не могу, данных за хронический алкоголизм нет

[Медик]

При закл. клиническом диагнозе со знаком вопроса "автоматически" ставится расхождение диагнозов по II категории.

[Медик]

отравление ничем не обосновано

Аналогично.

[Медик]

Хроническая ишемия головного мозга. Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 50%). Последствия перенесённого внутримозгового кровоизлияния: ржавая киста в толще белого вещества правой лобной доли головного мозга. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

Во главу СМД внёс бы заболевание (I69.1), а не отравление.
Сличение диагнозов - расхождение.

[Медик]

как правильно оформить МСоС

В том случае, если согласитесь со мной:
а. G93.6
б. I69.1
II. I10

[tabachenkosudmed]

В том случае, если согласитесь со мной:
а. G93.6
б. I69.1
II. I10

Кровоизлияние явно старое, киста заполнена прозрачной жидкостью, размер - около 4,5 см в диаметре (достаточно крупная), могла ли старая киста дать такой выраженный отёк гм?

[Медик]

Данная киста + ГБ (хорошо бы криз) = отёк и дислокация ГМ.
Это выход из создавшегося положения, так как отравление не доказано.
При наличии кисты таких размеров, неврологический статус сомнителен.

Отравление неустановленным веществом

Смелый Вы человек.


Сообщение отредактировал Медик - 14.03.2022 - 09:57

[tabachenkosudmed]

Я не смелый, я неопытный
Спасибо этому форуму, многое для себя подчерпываю

[Югросс]

А почему основное не I69.8 или G93.4 ?

[Медик]

А почему основное не I69.8 или G93.4 ?

1. "Ржавая" киста - результат перенесённого ВМК, т.е. в анамнезе была одна из уточнённых нозологический единиц группы ЦВБ.
2. Не спорю, конечно же она есть, так как имеют место киста, стенозирующий атеросклероз мозговых артерий и ГБ. В данном случае энцефалопатию несложно уточнить, но она
ставится во главе диагноза методом исключения др. патологии ГМ, а здесь же есть морфологический субстрат перенесённого в прошлом ВМК - это факт. Вот за этот факт можно зацепиться.
Не лез бы в отравление. Вдруг где - либо будет дискуссия, заведомо для смэ она провальная.

Сообщение отредактировал Медик - 14.03.2022 - 17:47