[Рядовой СМЭ]

Письмо №3 Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Уважаемый «FILIN» объясните некоторые моменты. . .
Цитата «Потом Вы должны запросить историю болезни и после получения и изучения истории болезни - сформулировать Выводы (Заключение).»
Осмотрев потерпевшую в палате я ознакомился с историей ее болезни (результаты внес в акт исследования). Или же надо было запросить через следственные органы? На это уйдет время! Или все таки мог без запроса изучить историю болезни? Далее в акте указал на дополнительный осмотр (другим числом), но никак не оформление дополнительного исследования.
Знаете, если честно, уж до того запутано постигать эту «правильность» (а без этого нельзя, потому что крайним останется только эксперт), что просто руки опускаются. Есть конечно же законы, есть приложения к этим законам и, наверное есть внутренние правила или распоряжения (договоренность в конце-концов), но когда последнего нет, то работа с рук валится. Поэтому масса организационных вопросов. Когда задаешь подобные вопросы на форуме, то сталкиваешься ( и спасибо коллегам) с большим количеством примеров (способов) разрешения ситуаций, но где же порядок? Такое впечатление, что каждый поступает так как ему выгодно. Отсюда и большое количество способов разрешения ситуации. Должен к примеру все медицинские документы затребовать через следственные органы и точка!!! Да пришел в отделение, да осмотрел историю болезни (так для себя, чтобы быть в курсе), но данные истории вписывать, только после того как ее затребовал и об этом имеются данные в акте (экспертизе).
P.s. Совершенно Вы правы о опечатке в отношении возможности образования кровоподтеков первичного и дополнительного осмотра в одно время (для рассмотренного случая), но …. Как Вы смотрите на фразу в выводах: «Обнаруженные телесные повреждения могли возникнуть в срок и при указанных обстоятельствах».

[Alexandr]

Вы должны всю медицинскую документацию запрашивать через лицо назнившего экспертизу. Иначе получается что Вы самостоятельно собираете вещественные доказательства, что запрещено законом и заключение эксперта суд может отклонить как недопустимое докозательство.

[FILIN]

Прав уважаемый Alexandr.

Уважаемый Рядовой СМЭ.
Правила оговаривают, что экспертиза/иследование проводятся путем непосредственного осмотра лица. Но не оговаривают - где этот осмотр проводится. Может и в отделении СМЭ, может и в ИВС, может и в стационаре.

В Вашем случае: опросив и осмотрев лицо в стационаре, Вы обычным порядком фиксируете это в "Акте"/"Заключении", никаких данных из истории болезни пока не вносите, а далее указываете, что запрошены медицинские документы после окончания лечения. Подпись. И ждете меддокументы. Соответствующий запрос можно отправить и письменно и устно - по телефону.

Как вариант - Вы можете и не дожидаться окончания лечения ( когда квалификацию повреждений можно установить, например по признаку опасности для жизни), но и в этом случае, после осмотра Вы официально запрашиваете медицинские документы ( в которые входит и карта стационарного больного и рентгеновские снимки, и снимки КТ или ЯРТ и пр.).

Это тот порядок, который сооветствует Правилам и при котором Вы избавляетесь от многих возможных непрятностей (обычно - в суде).
Но в разных Бюро этот порядок изменен в соответствии с установками Бюро.

[Рядовой СМЭ]

Письмо №4 Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Уважаемый «FILIN» еще один момент . . .
Не хочу показаться ….(как бы сказать помягче) ….не грамотным, но, Вы там, а я тут (может нам и не встретиться никогда взглядом). Вы пишите о том, что помимо стац. карты запрашиваем рентгеновские снимки, снимки КТ или ЯРТ и пр.). Скажите, должен ли эксперт знать (уметь) читать эти снимки? И с какой целью смотреть снимок если в истории болезни есть его описание? Это формальность СМЭ или недоверие в подлинности мед. документации, соответствие между написанным и снимком ? Или же с целью наглядности определения механизма перелома? Я, предположим, естественно, грубую патологию вижу, но Rg-снимки черепа с линейным переломом или же переломы мелких костей без смещения - с трудом или признаться честно ну не вижу. Подхожу к другому рентгенологу и спрашиваю опишите Rg снимок, тот вертит-вертит, всматривается и говорит не вижу, хотя снимок не удачный и т.п. Показываю, что мол другой док-р написал, что в этом месте перелом. Опять посмотрит и, ну, может быть?! И как тогда? Ходить по другим рентгенологам и путем большинства прийти к какому-то (?) выводу. А зачем? Сейчас размышляя над написанным, думаю . . . а написать можно все что угодно, а вот доказать можно путем приборных данных (лабораторных), будь то Rg-снимок или ЭКГ или . . . ( эх, хотя и здесь можно так красиво подрисовать). И все же, каково Ваше мнение? Зачем смотреть Rg-снимки? (Ответы, типа «за печкой» - не принимаются!) Спасибо, жду ваших сообщений.

[FILIN]

Зачем смотреть Rg-снимки?

Рентгеновские снимки такой же объект экспертного исследвания как и карта стационарного больного.
Очень часто диагноз ставится главным образом на основании записей рентгенолога ( при минимуме, или вообще - без клинической картины повреждения).
И степень тяжести значительно утяжеляется.

Если не умеете читать рентгенограмы - учитесь.
Создавайте свой личный архив рентгенологической патологии ( очень помогает в начале работы).

Наиболее часто рентгенологи ошибаются при диагностике переломов ребер, повреждений позвоночника (особенно - шейного отдела), переломов костей лицевого скелета.

[арнольдарчебазов]

Письмо №4 Здравствуйте уважаемые коллеги!!!
Уважаемый «FILIN» еще один момент . . .
Не хочу показаться ….(как бы сказать помягче) ….не грамотным, но, Вы там, а я тут (может нам и не встретиться никогда взглядом). Вы пишите о том, что помимо стац. карты запрашиваем рентгеновские снимки, снимки КТ или ЯРТ и пр.). Скажите, должен ли эксперт знать (уметь) читать эти снимки? И с какой целью смотреть снимок если в истории болезни есть его описание? Это формальность СМЭ или недоверие в подлинности мед. документации, соответствие между написанным и снимком ? Или же с целью наглядности определения механизма перелома? Я, предположим, естественно, грубую патологию вижу, но Rg-снимки черепа с линейным переломом или же переломы мелких костей без смещения - с трудом или признаться честно ну не вижу. Подхожу к другому рентгенологу и спрашиваю опишите Rg снимок, тот вертит-вертит, всматривается и говорит не вижу, хотя снимок не удачный и т.п. Показываю, что мол другой док-р написал, что в этом месте перелом. Опять посмотрит и, ну, может быть?! И как тогда? Ходить по другим рентгенологам и путем большинства прийти к какому-то (?) выводу. А зачем? Сейчас размышляя над написанным, думаю . . . а написать можно все что угодно, а вот доказать можно путем приборных данных (лабораторных), будь то Rg-снимок или ЭКГ или . . . ( эх, хотя и здесь можно так красиво подрисовать). И все же, каково Ваше мнение? Зачем смотреть Rg-снимки? (Ответы, типа «за печкой» - не принимаются!) Спасибо, жду ваших сообщений.

Эксперт переводится "сведущий". Вы обязаны знать то,что перечислили.У Вас такой же диплом врача.Другое дело,что Вы не обязаны знать как лечить. А патогенез,этиология - это Ваш хлеб.

[Рядовой СМЭ]

Письмо 5: Уважаемый «FILIN», скажите пожалуйста, если на экспертизу будут представлены помимо прочего Rg-снимки без описания Вы давая заключение опишите их или это сделает приглашенный рентгенолог ?
«Рентгеновские снимки такой же объект экспертного исследования как и карта стационарного больного.» Правы, а то «кто-то!» скажет зачем смотреть анализы в истории болезни.

[FILIN]

снимки без описания Вы давая заключение опишите их или это сделает приглашенный рентгенолог ?

Опишу сам.

[Корнели]

И с какой целью смотреть снимок если в истории болезни есть его описание?

У нас в ЛПУ работают два рентгенолога - один, который "видит", а второй, который "не видит". Причём второй рентгенолог, порой, не замечает явной патологии на снимках. Все снимки в хирургическом отделении приходится перепроверять самим. И часто получается, что описание снимка одно, а заключительный клинический диагноз в противоречие этому описанию другой...
Так что описание снимка в истории всё же может оказаться не верным. Пресловутый "человеческий фактор", ошибаться (или добросовестно заблуждаться) свойственно всем...

[Дина]

Позволю себе вмешаться в вашу дискуссию и выскажу мнение, что рентгеенограммы обязательно нужно смотреть самому, при сомнениях в обоснованности выставленного диагноза консультировать снимки не только с рентгенологом, которому доверяешь, но и с клиническим специалистом (травматологом, нейрохирургом, артрологом и т.д.) Приведу пример: выставлен в стационаре диагноз" ротационный подвывих С2" на основании описания рентгенограммы рентгенологом (незначительная асимметрия положения зубовидного отростка, и поверхностей 1 и 2 позвонков относительно друг друга). Вроде бы все правильно, надо квалифицировать как тяжкий вред.А клиницинст- травматолог, у которого проконсультировали данный случай утверждает, что ротационный подвывих и миозит любой этиологии дают сходную клиническую и рентгенологическую картину. т.е. любой диагноз должен быть обоснован, и если у Вас есть хоть малейшее сомнение, нужно все перепроверять и консультироваться не только с рентгенологи, но и с профильным клиницистом.Слепо доверять выводам врачей нельзя, у нас с ними несколько разные цели и задачи, поэтому "гипердиагностика" встречается не таак уж и редко.

[Vitavira]

Позволю себе вмешаться в вашу дискуссию и выскажу мнение, что рентгеенограммы обязательно нужно смотреть самому, при сомнениях в обоснованности выставленного диагноза консультировать снимки не только с рентгенологом, которому доверяешь, но и с клиническим специалистом (травматологом, нейрохирургом, артрологом и т.д.).....

Поддержу, самому нужно смотреть, но и эксперт может "добросовестно заблуждаться".
Есть вот такая практика: 1.смотришь сам и читаешь описание, если есть расхождение - посылаешь снимки штатному консультанту-рентгенологу (не знаю, может в РФ нет таких). 2.Если описания в мед.доках нет, обязательно консультируешь у местного рентгенолога а дальше см.пункт 1.
Ведь суду, вобщем, плевать, есть там перелом, чего там перелом и т.д. Главное, что смотрели несколько человек, большинство пришло к такому-то мнению.

Опишу сам.

Только Вы? Всегда?
Для Вас уже не осталось "сложных" или "непонятных" снимков?
Если да (что сомнительно) - страшным образом завидую.

[FILIN]

Уважаемый Vitavira

Только Вы? Всегда?

Если сть снимки, то не зависмо от того, есть их описание рентнтгенологом или нет, всегда отдельно описываю сам.
Но в вопросе ув.Джека содержалось условие: если нет описания. Такие случаи крайне редки и приходится описывать самому.

Для Вас уже не осталось "сложных" или "непонятных" снимков?

А Вы встречали хотя бы одного опытного рентгенолога, для которого " уже не осталось "сложных" или "непонятных" снимков"?

Конечно осталось. И в таких случаях посылаю его в Центр, а в направлении указываю свой предположительный диагноз и что мне не понятно.
Но чаще всего снимок " не понятен" когда он плохо сделан ( либо неверная укладка, либо слишком мягкий, либо попросту грязный). В таких случаях направляю на повторный.

[Наталья]

Я не рискну сама делать выводы по снимкам, не имею сертификата рентгенолога. Мой курс обучения в институте не дал мне того объема знаний, которые имеет квалифицированный рентгенолог. Безусловно, нет проблем увидеть например, оскольчатый перелом бедра. А вот сколько возникает проблем с диф. диагностикой повреждений позвоночника и его патологией, в том числе у детей, в которых может разобраться только специалист, имеющий опыт и высокую квалификацию. А результаты КТ, МРТ разве может определить судебный медик? Мне кажется, что каждый должен работать в пределах своей компетенции. Я не помню в судебной медицине курсов МАПО по рентгенологии.

[FILIN]

Уважаемая Наталья.

А результаты КТ, МРТ разве может определить судебный медик?

Уже учу. Обложился литературой. Собираю архив патологических форм.
И уже поспорил ( и оказался прав) сняв диагноз: перелом черепа, выставленный по КТ.

Курсов в судебной медицине по полостной хирургии так же нет, но данные истории болезни Вы наверняка учитываете. Да и данные клинических лабораторных анализов так же.

Так что дело, пожалуй, не в сертификате ( он тут совершенно не при чем), а в уверенности в своей компетенции. Важно, что бы уверенность соответствовала самой компетенции.

[Джек]

Важно, что бы уверенность соответствовала самой компетенции.

Да,это самое сложное и вообще, и в СМЭ в частности .где же та грань?