[Вероника]

Уважаемые коллеги. Сегодня принесли постановление и амб. карту. Травма две недели назад, карта виде двойного листка, в ней единственная запись: "//07.06. На приёме для освидетельствования по факту нанесения побоев. Диагноз: Ссадина спины." ниже подпись "фельд. N" Вопрос - Что делать? Рука не поднимается писать что "На основании данных амбулаторной карты, учитывая вопросы, поставленные на разрешение, обстоятельства травмы прихожу к следующим выводам:
У гр. Х имелось телесное повреждение в виде ссадины на спине."
Конечно это ерунда, ссадина эта, но ведь действительно слишком кратко. Как вы считаете?

Сообщение отредактировал Вероника - 2.08.2006 - 16:57

[Severina]

Уважаемая Вероника.
Почему бы и не ответить, как Вы сами и предлагаете? Я бы, без сомнения, так и сделала.
Ссадина была - была.
На спине - на спине.
Дальше. Отметить скудность представленной информации по локализации, размерам, состоянию поверхности и т.д..
И ещё степнь тяжести можно указать.
А все остальное, если надо, пусть следствие или суд выясняют.

[Вероника]

Уважаемая Severina, спасибо за быстрый ответ! Обычно так и отвечаю, просто не знаю правильно ли это. Честно говоря терпеть не могу по документам работать, тем более по таким. Интересно было как другие поступают в этих случаях.

[Дмитрий]

но ведь действительно слишком кратко. Как вы считаете?

Да, кратко, на уровне фельдшера как раз.

Что делать?

А в чем собственно затруднения у вас?

[Вероника]

А в чем собственно затруднения у вас?

Наверно в данном случае я действительно зря заморачиваюсь. Вот ещё пример - описание раны "рана на правом предплечье 2х0,5 см" Когда работала в ОблБюро заметила что все эксперты всё равно даже по такой записи квалифицируют её либо как нанесённую острым, либо твёрдым тупым предметом, в зависимости от обстоятельств изложенных в постановлении. Но ведь это неправильно, я должна сама либо увидеть эти признаки, либо прочитать их описание в мед документе. Мне интересно как с этим обстоит в других регионах?

[Severina]

У нас принято, если на то нет существенных причин, доверять окончательному диагнозу лечащего врача указанному в меддокументах.
Если в карте написан диагноз : Проникающее колото-резаное ранение живота, при этом сама рана и раневой канал описаны скудно, то я, отвечая на вопрос о механизме, всё равно пишу, что рана причинена колюще-режущим предметом, без каких-либо других уточнений.
Если же в диагнозе нет уточнения (ушибленная, резаная) раны, то и на механизм не отвечаю.

Сообщение отредактировал Severina - 2.08.2006 - 18:06

[myt]

Уважаемая Вероника!
У нас так же поступают.

Если в карте написан диагноз : Проникающее колото-резаное ранение живота, при этом сама рана и раневой канал описаны скудно, то я, отвечая на вопрос о механизме, всё равно пишу, что рана причинена колюще-режущим предметом, без каких-либо других уточнений.

Я уточняю (примерно так):
1. Судя по записям в [документ], у N. было обнаружено проникающее колото-резаное ранение живота... При проведении экспертизы ... г. был обнаружен рубец...
2. Повреждение воникло от действия колюще-режущего орудия, достоверно определить пареметры которого не представляется возможным из-за неполного описания характера поврждений в представленной мед.документации, хир.обработки раны и ее заживления рубцом к моменту проведения экспертизы.
3. Вред здор....

Главное ИМХО, указать, что "судя по записям..." С садинами еще проще.

[Вероника]

Лечащие врачи очень часто ошибаются, так как их главная задача лечить а не определять свойства воздействовавшего предмета. У меня был случай когда в Заключительном клиническом значилась проникающая рана без объективных на то оснований, впоследствии при допросе врач сам согласился что скорее всего проникновения не было. Поставила лёгкий вред, а мог бы быть и тяжкий если бы поверила лечащим врачам.
"1. Судя по записям в [документ], у N. было обнаружено проникающее колото-резаное ранение живота... При проведении экспертизы ... г. был обнаружен рубец...
2. Повреждение воникло от действия колюще-режущего орудия, достоверно определить пареметры которого не представляется возможным из-за неполного описания характера поврждений в представленной мед.документации, хир.обработки раны и ее заживления рубцом к моменту проведения экспертизы."
Уважаемый myt, ваши формулировки мне нравятся, по крайней мере тут сразу ссылка на документ, снимаются лишние вопросы к эксперту.

Сообщение отредактировал Вероника - 2.08.2006 - 19:05

[Дина]

ссылка на документ, снимаются лишние вопросы к эксперту.

Уважаемая Вероника. Если речь идет о проникающем ранении, то можно, ссылаясь на меддокумент, обозвать травмирующий предмет острым. Но если речь идет просто о ране мягких тканей, то лучше не ссылаться на умозаключения врача, если рана совсем не описана, потому что после Вашего заключения всплывет еще меддокумент на одном листе из другого медучреждения, где таже самая рана будет расценена совсем иначе (резаная вместо ушибленной или наоборот), тогда вопросов к Вам будет много.

[Корнели]

...карта виде двойного листка, в ней единственная запись: "//07.06. На приёме для освидетельствования по факту нанесения побоев. Диагноз: Ссадина спины." ниже подпись "фельд. N"

Странно... у нас в ЦРБ всех освидетельствуемых, без исключения, тащат на осмотр хирурга. Карта с фельдшерско-акушерского пункта что ли? Фельдшер ведущий амбулаторный приём... как-то не привычно...
Сразу вопрос к уважаемым СМЭ, а фельдшера имеют право проводить освидетельствование или оно производится только врачом ("малая земля" и прочие исключительные варианты не в счёт)?

[арнольдарчебазов]

Всё,что написано выше называется фельдшеризм в медицине. И получается в большинстве случаев даём оценку записям (!!) из амбулаторной карты.

[Дина]

В качестве судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании фельдшер не может привлекаться. Но если в его служебные обязанности входит прием больных, пострадавших с описанием объективного статуса в меддокументе, а также если фельдшер, а не врач осуществляет выезд на СМП и заполняет карту вызова СМП с описанием объективного статуса, то составленные им документы являются для нас такими же объективными документами, как история болезни или амбулаторная карта.

[Корнели]

В качестве судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании фельдшер не может привлекаться.

В качестве судебно-медицинского эксперта и любой другой врач кроме смэ не может привлекаться. Только, как врач-эксперт, без приставки суд-мед. И это понятно... Был даже такой приказ, чтобы врачи других специализаций не злоупотребляли подписью "суд-мед".
Но кто тогда фельдшер? Фелдшер-эксперт что ли ? В амбулаторной карте ведь было указано: "На приёме для освидетельствования по факту нанесения побоев."

[Вероника]

"Если речь идет о проникающем ранении, то можно, ссылаясь на меддокумент, обозвать травмирующий предмет острым." Уважаемая Дина это понятно, речь шла как раз о непроникающей ране на предплечье, поэтому при непроникающих ранах буду писать, что "характер травмирующего предмета установить не представляется возможным". А по фельдшерским записям часто приходится работать, так как у нас есть несколько сёл которые труднодоступны, а в период демисезонья вообще практически не попасть.
Спасибо всем!

[Krim]

И при проникающих, если свойства раны не описаны, от установления воздествовавшего предмета отказываюсь, когда следователей это начинает доставать, они сами проводят работу с медиками. Сегодня у них колото-резаное по обстоятельствам, завтра сам себе упал на заостренную арматуру, а потом приходят к нам и начинают выкручивать руки, дополнительные экспертизы и т.д.