[Fadey]

Конспект из 5 томов "Диагностикума механизмов и морфологии переломов при тупой травме селета", полезная книга. Том про переломы таза писал Б.А. Саркисян (знакомая фамилия?). Имел честь прошлой весной присутствовать на его "масер-классах". Своеобразный господин, нечто вроде судебно-медицинского Растроповича. Очень здорово приподносит материал.

Итак: Рентгенологическая диагностика переломов

Позвоночник: сложность диагностики в отсутствии признаков ЗД и ЗР. Косвенные признаки перелома – изменение толщины тел и дисков позвонков.
Для облегчения описания снимков по контурам остистых отростков (задняя срединная линия) и по боковым поверхностям тел позвонков проводятся пунктирные линии в прямой проекции. В норме линии прямолинейные, параллельные, при патологии – ломанные. В боковой проекции линии проводятся по передним и задним краям тел позвонков (данные линии соответствуют передней и задней продольным связкам), по передней и задней стенкам спинномозгового канала, по верхушкам остистых отростков. В норме линии непрерывны и соответствуют физиологическим изгибам позвоночника. Отклонение по всем линиям в боковой проекции не должно превышать 2,7 мм. Отклонение более 3,5 мм – вывих, подвывих, разрыв продольной связки. Задний отдел позвонка больше переднего на 1,5-2 мм при боковой проекции. Если разница передне-заденго отдела более 2 мм при отсутствии клиновидной деформации, то это расценивается как перелом. Для асимметричных переломов при снимке в прямой проекции разница между высотой боковых участков тела позвонка более 1 мм расценивается как перелом. ВСЕ ЛИНИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПО ЗАМЫКАТЕЛЬНЫМ ПЛАСТИНКАМ!!! Толщина диска на стороне компрессии меньше, чем на противоположной.
Диагностика переломов шейного отдела позвоночника: по нижним замыкательным пластинкам 2 вышележащих позвонков, поврежденного и нижележащего позвонка проводятся линии, пересекающиеся под углом в 11 градусов. Если угол превышает 11 градусов, то перелом, подвывих и т.д.

1-2 шейные позвонки: изолированный вывих С-1 устанавливается на основании измерений расстояний между передней дугой и зубом. В норме 2-2,5 мм. Превышение данного размера до 3-4 мм – подвывих без разрыва поперечной связки. 5-10 мм с разрывом связки. Задний переломовывих образуется при разгибании, передний при сгибании.

Нижние шейные позвонки: переломанный или вывихнутый шейный позвонок всегда верхний. В прямой проекции – уменьшение толщины диска, контур концевой части остистого отростка отклонен в сторону от задней срединной линии. В боковой проекции – выпрямление лордоза с наличием углового кифоза, диастаз остистых отростков. При смещении на ширину более половины нижележащего позвонка – полный вывих. Скользящий вывих – смещение кпереди и в горизонтальной плоскости. Опрокидывающийся вывих – смещение кпереди и книзу.
Клиновидные переломы позвонков образуются при осевом нагружении с наклоном туловища в любую сторону (кпереди чаще). При клиновидных переломах дорсальные массы со связочным аппаратом не повреждеются.
Расчет коэффициента компрессии у взрослых: Х=(Н-Н1)\Н)*100%, где Н – высота заднего отдела тела позвонка, Н1 – высота переднего отдела. Степени компресии: 1 – 15% и менее, 2 – до 25%, 3 – до 35%, 4 – более 35%.

Переломы отростков и дуг всегда только в сочетании с переломами и переломовывихами тел позвонков!!!

Особенности детства. Патогномоничные признаки перелома: углубление талии тела позвонка (передний край приобретает овальную форму с открытым кпереди углом). Скошенность замыкатльных пластинок (они расположены под углом к дорсальному краю тела позвонка). Расщепление и клиновидность межпозвонковых щелей.

Расчет коэффициента компрессии у детей: К=Н\(Н1+Н2)\2)*100%, где Н – вентральная высота поврежденного позвонка, Н1 и Н2 – вентральная высота выше- и нижележащего позвонка. Степени компрессии: 90% - незначительная, 90-80% - ясная, 80-70% - значительная, менее 70% - тяжелая.

Высота средней части тела поврежденного позвонка в сравнении с верхним и нижним: 1 степень – средняя до 1 мм, вентральная до 2 мм, 2 степень – средняя до 1-2 мм, вентральная до 5-2 мм, 3 степень – средняя 2-3 мм, вентральная 4-6 мм, 4 степень – средняя - более 3 мм, вентральная – более 5 мм.

Грыжа Шморля – внедрении ядра диска через замыкательную пластинку в тело нижнего позвонка (на снимках опорожненное ядро выглядит более темным, прерванность замыкательной пластинки – воронкообразное углубление). В зависимости от сгибания или разгибания позвоночника ядро может внедрятся кзади или кпереди.

Исследование позвоночника по А.И. Коновалову: отчленение ребер по реберно-позвоночным суставам, рассечение дисков, отделение спинного мозга от корешков (ножницы), снятие позвонка со спинного мозга.

Грудная клетка: рекомендации к исследованию: векторогафический анализ – на схему грудной клетки наносятся переломы с учетом локализации, проводятся перпендикуляры к линиям переломов. Точка пересечения перпеникуляров – место контакта. Метод хорош для симметричных множественных переломов передней поверхности грудной клетки.

Череп: центральная зона – соответствует области прилежащей к кассете, краеобразующая – боковые отделы черепа, промежуточная – части черепа на разном расстоянии до кассеты.
Лакунарный череп – НКП сохранена, ВКП и диплое отсутсвуют. Дырчатый череп – дефект через все слои кости с неровными краями, как правило, вблизи стреловидного шва на теменных костях.
Патогномоничные признаки переломов черепа на снимках: зигзагообразность трещины – полоса просветления состоит из отрезков прямой линии соединенных под углом. Раздвоение трещины – только при сквозных трещинах. Ширина диплопических каналов увеличивается к основанию черепа.
Косвенный признак перелома – затемнение пазух.

Детство: переломы теменной и затылочной костей у детей до года в виде линейного просветления т.к. в данных костях нет диплое в этом возрасте.

Таз: наличие разгибательных переломов верхних и нижних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза свидетельствует о воздействии в область симфиза. Наличие сгибательных переломов той же локализации – воздействие сбоку или по диагонали спереди.
Вертикальный перелом крестца (через отверстия или по боковой массе) – удар сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или диагональном направлениях. Если данный перелом расположен ближе к срединной линии – удар гранью или ребром тупого предмета в данном направлении.
Через проекцию остистых отростков крестца провести срединную линию, параллельно ей наметить линии от проекции нижнего края крестцово-подвздошных суставов, измерить расстояние между этими линиями справа и слева – равенство свидетельствует об отсутствии перелома, либо, при наличии перелома о разгибательном его характере. У мужчин расстояния от крестцво-подвздошных суставов до срединной линии одинаковое. У женщин слева больше на 2 мм. ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАЕНИЕ РАСХОЖДЕНИЕ, ПРЕВЫШАЮЩЕЕ 2 ММ!!!
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ВОЗНИКАЮТ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ СБОКУ НА БОЛЬШИЕ ВЕРТЕЛЫ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ.
Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление. При компрессии с образованием переломов обязательно наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения входа в малый таз, подтверждаемое различиями диагональных размеров.
Патогномоничный признак разрыва передних связок крестцово-подвздошных суставов – степень расхождения симфиза (если расхождение не превышает 2,5 см – связки интактны, расхождение более 2,5 см – разрыв связок).
Кровопотеря при переломах таза:
1. передний отдел тазового кольца – 700-800 мл.
2. вертикальные переломы крестца – 1200-1600 мл.
3. поперечный перелом крыла подвздошной кости – 800-1000 мл.
4. разрыв крестцово-подвздошных суставов – 1500-2000 мл.
5. сочетание перелома боковых масс крестца и подвздошной кости на противоположной стороне – 2500-3000 мл.

Расчет кровопотери у детей: V=К1*Р+К2, где V – объем кровопотери (мл), Р – рост ребенка (см), К1 и К2 – поправочные коэффициенты. Измерить рост, определить верхний уровень гематомы относительно порядкового номера позвонка.
У детей первых лет жизни губчатое вещество может травмироваться без повреждения компакты. Для диагностики: распил костей в подозрительном участке, очистить поверхность от опилок. В зоне повреждения губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность, травмированным очаг будет светлее окружающей ткани. На гистологию выпилить кость с надкостницей и хрящом 0,3-0,5 см

[Fadey]

После 20 декабря в Тюмени сдаю сертификационный экзамен и становлюсь судебно-медицинским экспертом, наконец-то... Думаю что к концу года уже получу документы и стану совбодным агентом! Есть несколько вариантов "трудового пути" остаться в Тюмени, (тут завут патологоанатомом в Обл. Онко диспансер... не представляю себя смотрящим в микроскоп))). Есть варианты в Тюменском районе (в Н.Тавде нужен эксперт, про другие варианты на юге области не выяснял), в Ямало-Ненецком огруге тоже. В ХМАО не поеду... местный начальник со мной некрасиво расстался....
В целом присутствует интузиазм и желание работать на любимой работе! С удовольствием отработаю где-нибудь год (только обязательно с отпуском летом, по объективным причинам), если понравиться готов задержаться на неопределенный срок!!!
Если кто-нибудь из более старших коллег подсказал мне еще какие-нибудь варианты, я был бы только благодарен!!! ЗАРАНЕЕ ОГРОМНОЕ СПАСИБО ВСЕМ ОТКЛИКНУВШИМСЯ, И ТВОРЧЕСКИХ УСПЕХОВ!!!
P.S. Извиняюсь за ошибки (посмотрел несколько своих скидок - ужас, печатаю десятипальцевым методом - проскакивают опечатки).

[Fadey]

Еще один конспект из очень мною любимого учебника "Курс судебной медицины" М.Авдеева. Кстати может у кого-нибудь есть второй экземпляр. Согласен выложить 1000 рублей за книгу в хорошем состоянии.
Тема освящена из 1 учебника с некоторыми дополнениями. Для интересующихся монография Попов "Огнестельные повреждения" 1981 год (если не ошибаюсь) Медицина..... Уточню.

Ручное огнестрельное оружие:
• Боевое
• Спортивное
• Охотничье
• Специальное

Боевое оружие: автоматическое: - самозарядное (при автоматическом перезаряжении может быть произведен одни выстрел).
- самострельное (непрерывная стел-
ьба при автоперезаряжении).
не автоматическое.

Выстрел и сопровождающие его явления.
1. движение столба воздуха в канале ствола перед пулей (он первый действует на преграду и вызывает при очень близком расстоянии разрыв одежды и кожи).
2. выделятся часть пороховых газов, прорвавшаяся перед пулей до ее входа в нарезы ствола.
3. вылет пули.
4. основная масса пороховых газов + несгоревшие порошинки, металл с пули, канала ствола и т.д. (они обгоняют пуля и окружают ее в виде облака).

Пуля, двигаясь в воздушной среде, уплотняет перед собой воздух – головная баллистическая волна. Пуля «одета» чехлом воздуха, в котором она может уносить частички пороховых газов + несгоревшие порошинки, металл с пули, канала ствола (феномен Виноградова). За пулей тоже создается разряжение пространства с дополнительными факторами выстрела.

Чем больше скорость полета пули тем больше повреждение: E=mv2 \2.

Определение дальности выстрела.
Дистанции выстрела: в упор, выстрел с близкого расстояния, выстрел с неблизкого расстояния.
Выстрел в упор: плотно приставленное к телу оружие (пуля пробивает ткани и за ней в пулевое отверстие проходят пороховые газы. Они расширяют входное отверстие, надрывают его края, вздувают кожу и плотно припечатывают ее к стволу оружия – образование штанц-марки. Основная масса пороховых газов оседает на стенках канала. Если под кожей близко расположена плотная кость, то пороховые газы, встретив ее на пути, отражаются и отслаивают кожу и мышцы от кости. Пороховые газы могут достигать выходного отверстия, но не попадают на кожу около входного отверстия). Входное отверстие при этом:
1. с расширенными разорванными и надорванными краями.
2. кожа чистая или на незначительном расстоянии покрыта копотью.
3. края отверстия и ткани в канале покрыты налетом копоти.
Оружие приставлено неплотно, под углом (часть пороховых газов в момент выстрела прорывается между кожей и дульным срезом, покрывая ее копотью на большем расстоянии со стороны открытого угла. Часть газов проникает за пулей в канал ствола).
Признаки выстрела в упор: 1. распространение частиц копоти и порошинок под кожей и по раневому каналу.
2. расширение и разрывы краев входного отверстия.
3. штанц-марка.
4. образование карбоксигемоглобина и алое окрашивание мышц в окружности входного отверстия (при выстреле из винтовки данных признак может быть и у выходного отверстия).
При выстреле из оружия, введенного стволом в рот, образуются разрывы кожи и глубоких тканей в углах рта. При выстреле из винтовок и карабинов – переломы челюстей, разрушения мозга и черепа.
Выстрел с близкого расстояния. Расстояние, при котором действуют дополнительные факторы выстрела – газы, копоть, металлы, порошинки.
Пламя действует до 20-25 см – опаляет волосы, ворс тканей одежды. На более близких расстояниях – 10-15 см - ожоги, сгорание, тление одежды. Копоть– мелкие несгоревшие частички солей и угля – оседает на преграду до 40 см. на близких расстояниях в центре черного цвета, при увеличении расстояния интенсивность снижается от темно-серого до светло-серого цвета. Диаметр рассеивания копоти в среднем 10-11 см. Порошинки заметны невооруженным глазом до 80 см, 80-100 см они заметны слабее. Свыше 100 см – выявляются лабораторно. Действие порошинок для пистолетов прекращается на расстоянии 50-70 см, для винтовок и карабинов – 100 см. Тепловое действие пороховых газов опаляет одежду на расстоянии до 10 см.
В стволе крупного калибра давление газов к дульному срезу резко уменьшается, поэтому механическое действие газов проявляется в меньшей степени.
Практически 100 см – дистанция близкого выстрела.
Выстрел с неблизкого расстояния. Выстрел с расстояния, при котором не обнаруживаются дополнительные факторы выстрела. Для ручного боевого оружия это дистанция более 100 см. В заключении обязательно указать, что при исследовании повреждения признаков выстрела на близком расстоянии не обнаружено. Феномен Виноградова: отложение копоти на дистанции 1-1000 м. Необходимые условия для возникновения феномена: высокая скорость пули – более 500 м\с, свойство мишени (на плотных и тонких слоях одежды более интенсивное отложение копоти), наличие воздушной прослойки между слоями одежды 0,5-5 см. Признаки отложения копоти при выстрелах с дальнего расстояния: 1. наличие копоти на глубжележащих слоях одежды или кожи при отсутствии на наружном слое.
2. характер расположения – наружный край копоти имеет лучистый вид с 5-10 и более лучами, иногда между краем пулевого отверстия и началом отложения копоти имеется светлый промежуток 1-2 мм без копоти.
3. радиус рассеивания копоти не более 1-1,5 см.
4. отсутствие на объекте зерен пороха.

Определение направления выстрела. Ранения – сквозные, слепые, касательные, опоясывающие. Действие пули – разрывное (разрывает ткань, взрывает кости), пробивное (пробивает ткани, образуя дефект в коже и костях, или раздвигает ткани, действуя в виде клина), ушибающее (ушиб без внедрения в ткани).
Входное отверстие. Дефект ткани.
Поясок осаднения – при попадании в кожу пуля втягивает и пробивает ее и, проходя через кожу, обтягивается кожей и сдирает верхние слои эпидермиса, прилегающие к пуле. Каемка шириной 1-2 мм – поясок осаднения.
Поясок обтирания – при вхождении в тело посторонние частицы с пули обтираются по края входного отверстия, образуя кольцо сероватого цвета.
Пулевой канал. В плоских костях пули выбивают конусообразные дефекты основанием направленные в сторону полета пули. В полых наполненных органах входные отверстия небольшие, выходные – обширные. Паренхиматозные органы растрескиваются в области входного отверстия с образованием звездчатых разрывов. В канале пули возникают циркулярные и радиальные разрывы. Диафизы трубчатых костей у входного отверстия радиально растрескиваются (4-10 трещин), у выходного отверстия продольные трещины (1-3), проходящие через отверстие или около него и соединенные между собой поперечными и косыми трещинами.
Пулевые каналы: прямые, прямые прерывистые (проходит через органы и ткани, которые в последствии смещаются, относительно друг друга и канал распадается на ряд отрезков). Непрямые непрерывные, непрямые прерывистые.
Выходное отверстие. Не имеет дефекта ткани (образование дефекта ткани возможно при припечатывании мягких тканей пулей к брючному ремню, одежде, преградам).
Края выходного отверстия неправильные, разорванные с отходящими в стороны разрывами.
Эпидермис растрескивается вследствие натяже-
ния пулей изнутри.
Отличие выходного и входного отверстий.
1. величина отверстий (не может являться отличительным признаком).
2. поясок осаднения (более постоянный признак входного отверстия, но иногда отсутствует).
3. поясок обтирания (никогда не обнаруживается у выходного отверстия, но может отсутствовать у входного).
4. мелкие осколки костей (вторичных снарядов) у выходного отверстия.
5. частички тканей в начале пулевого отверстия характерны у входного отверстия (исключение для близкой дистанции винтовочного выстрела).
6. металлизация у входного отверстия значительно больше (разница интенсивности осевших металлов у входа и выхода пули).
7. смазка только у входного отверстия.

Рикошет. При рикошете от металлической преграды пуля может разорваться и свинцовые детали частично расплавляются и возгоняются в виде облака, которое дает отложения похожие на копоть близкого выстрела. При близком расположении тела к месту разрыва пули возникают поражения характерные для выстрела в упор или с близкого расстояния.

Определение оружия, из которого произведен выстрел. Множественные ранения, расположенные в некоторой последовательности по отношению друг к другу на набольших расстояниях, характерны для пистолетов-пулеметов. Автоматическое оружие оставляет входные отверстия в виде цепочки или по углам трех- четырехугольника, практически параллельные раневые каналы. При короткой очереди могут образовываться общие повреждения для нескольких пуль. Общее для 2 пуль – в виде 8. 3 и более пуль – сложная форма.
Выстрелы из пистолетов не производят таких обширных разрушений как винтовочные.
Признаки калибра пули (по значимости):
1. диаметры пулевых отверстий в костях (размеры меньших осей овалов).
2. площади поясков обтирания на кожных покровах или наружные их диаметры на внешнем слое одежды.
3. наибольшие размеры повреждений многослойной одежды, из которых наиболее важны повреждения первого и второго слоев.
4. площади дефектов ткани входных отверстий в кожных покровах.
5. площади поясков повреждения эпидермиса (при выстреле в открытые участки кожи).
Дополнительные признаки: гильза со следами бойка ударника, распределение копоти в зависимости от строения дульного тормоза, количество нарезок на пуле.

Признаки действия специальных боеприпасов. На расстоянии действия спецсостава у входного отверстия появляется серая каемка, напоминающая поясок обтирания. При разрывах пуль независимо от расстояния имеются признаки выстрела с близкой дистанции. При слепых ранениях из раны несколько минут-часов может выделятся дым – действие спецсостава.

Охотничье оружие: дробовое (гладкоствольное), пулевое (нарезное), комбинированное.

Определение дистанции выстрела.
1. следы близкого выстрела до 1,5 м при дымном порохе, при бездымном - до 2-3 м.
2. определение дистанции по рассеиванию дроби на покровах тела и одежде возможно до 5 м, иногда до 10 м.

Признак Дистанция
Одно входное отверстие до 2,5 см с ровными краями, с разрывами кожи и одежды, с копотью и внедрением порошинок. От упора до 15 см (при наличии штанц-марки – плотный упор).
Одно входное отверстие до 3 см с зазубренными, фистончатыми краями с разрывами кожи и одежды, с копотью и внедрением порошинок. До 25 см.
Одно входное отверстие до 3,5 см с зазубренными, фистончатыми краями, иногда с разрывами кожи и одежды, с отложением копоти и внедрением порошинок, и пыжа. До 50 см.
Одно центральное отверстие до 4-5 см и вблизи его краев на 1-2 см мелкие единичные отверстия от отдельных дробинок со следами копоти и внедрением порошинок. До 1 м.
Одно центральное и мелкие дополнительные отверстия от отдельных дробин при одновременном внедрении пыжа и единичных порошинок. До 2-3 м (дымный порох) и 3-4 м (бездымных порох).
Множественные мелкие отверстия от отдельных дробин при отсутствии центрального отверстия. Свыше 2-3 м (дымный порох) и свыше 3-4 м (бездымный порох).

Особенности СМЭ при огнестрельных повреждениях.
1. является ли данное повреждение огнестрельным.
2. каким снарядом причинено.
3. расположение входного и выходного отверстий.
4. направление раневого канала.
5. вид оружия.
6. расстояние выстрела.
7. при каких условиях причинено повреждение.

Взрывная травма. Взрывчатые вещества (ВВ): инициирующие (чувствительны к температуре и механическим воздействиям). Бризантные (чувствительны к значительным механическим воздействиям – нитроглицерин). Метательные (не детонируют, а горят – порох).
Пыль любого горючего вещества (сахар, мука, шерсть) при определенной концентрации оказывается взрывоопасной.
Повреждающие факторы взрыва:
• волна детонации и продуктов взрыва ВВ,
• ударная волна окружающей среды,
• осколки оболочки снаряда,
• вторичные снаряды.

Действия ВВ: механическое – раскаленные взрывные газы (разрушение любых соприкасающихся с газом предметов), термическое – опаление волос и одежды (при кратковременном контакте), ожоги, химическое – СО (карбоксигемоглобин и карбоксимиоглобин).
Повреждения от действия ударной волны: расширяющиеся взрывные газы сжимают окружающий воздух, отчего в нем образуется ударная волна. Ударная волна действует на тело, как тупой предмет с широкой ударяющей поверхностью (повреждения на обращенной к взрыву стороне). Избыточное давление в 1 ат на фронте волны вызывает смертельное повреждение.
Повреждения осколками снарядов: чаще слепые ранения.
Вторичные снаряды: слепые, касательные ранения и закрытые тарвмы.

Особенности СМЭ при взрывной травме:
1. что именно взорвалось
2. какие факторы взрыва участвовали в формировании повреждения
3. могли ли все обнаруженные повреждения образоваться в результате взрыва
4. расстояние взрыва
5. взаимное расположение тела (частей тела) и взрывного устройства
6. поза пострадавшего

P.S. Таблици совсем не получились, но оставил про дистанцию выстрела.

[Fadey]

Из учебника Крюкова, из учебника Деньковского (первый понравился больше)

Экспертиза живых лиц

Поводы для экспертизы живых лиц:
1. установление при повреждениях и болезнях:
• характер и степень тяжести вреда здоровью
• утрата трудоспособности
• симуляции и диссимуляции при повреждениях и болезнях
• аггравации при повреждениях и болезнях
• искусственно вызванных болезнях
• искусственно вызванных самоповреждений
• рубцов как последствий бывших повреждений или заболеваний
• состояния здоровья
• заражения венерической болезнью или ВИЧ
2. определение половых состояний:
• спорной половой принадлежности
• девственности и бывшего полового сношения
• половой способности у женщин (к совокуплению, к зачатию)
• половой способности у мужчин (к совокуплению, к оплодотворению)
• беременности
• аборта
• родов (давних, недавних)
3. экспертиза при половых преступлениях:
• изнасилования
• развратных действий
• насильственных действий сексуального характера
4. экспертиза по иным поводам:
• установление возраста
• идентификации личности
• исключение отцовства и материнства

При произведении исследования по постановлению органов следствия или суда (дознания) – экспертиза. При работе с жалобой «частного обвинения» по письменным направлениям милиции – исследование.
Экспертиза – первичная, дополнительная, повторная.
Экспертиза определения степени утраты общей (иногда профессиональной) трудоспособности производят только в республиканских, краевых, областных центрах комиссиями из нескольких экспертов. Определение стойкой утраты общей трудоспособности производят по таблицами.

Экспертиза состояния здоровья
Поводы для установления состояния здоровья:
• необходимость определения физического состояния свидетеля или потерпевшего, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела
• отказ явиться в суд под предлогом плохого здоровья
• заявление подозреваемого или обвиняемого, содержащегося в изоляторе, о невозможности участвовать в проведении следственных действий под предлогом плохого здоровья
• отказ от призыва на военную службу
• необходимость установления состояния здоровья и следов бывших ранений
• необходимость в санаторно-курортном лечении, усиленном питании при возбуждении исков в гражданском процессе

Только комиссионно, с участием врачей соответствующих специальностей. Стремление утяжелить – аггравация, ослабить – дезаггравация и скрыть симптомы – диссимуляция имеющегося заболевания, или предъявить симптомы заболевания, вызванного искусственно – симуляция.

Определение степени стойкой утраты трудоспособности:
Общая трудоспособность – способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию, профессиональная трудоспособность – труд в определенной профессиональной сфере, специальная трудоспособность – способность к профессиональной деятельности с определенной специальностью (врач-хирург, строитель-монтажник).
Определение временной утраты трудоспособности производят врачи поликлиник и стационаров, врачебно-контрольными комиссиями. Стойкую утрату трудоспособности кроме СМЭ, определяют ВТЭК. ВТЭК определяют 3 группы инвалидности.

Экспертиза заражения венерическими болезнями:
Комиссионно с участием СМЭ, дерматовенеролога, уролога, гинеколога и др. врачей-специалистов. Исследуют потерпевшего и подозреваемого, подлинники медицинских документов.

Экспертиза заражения ВИЧ:
Комиссионно с участием СМЭ, инфекциониста, иммунолога, бактериолога в республиканском, краевом, областном бюро СМЭ.

Экспертиза степени тяжести вреда здоровью:
Задачи СМЭ: установление факта причинения вреда и его медицинская характеристика, выяснение механизма причинения, определение давности, установление степени тяжести. При невозможности исследования потерпевшего экспертизу проводят по мед. документам (подлинники), при наличии исчерпывающих данных о повреждении.
Вред здоровью – нарушение анатомической целостности или физиологической функции органа или ткани от воздействия повреждающего фактора.
Квалифицирующие признаки:
• опасность для жизни
• расстройство здоровья и его длительность
• расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности (не восстановиться до конца жизни, с СМ точки зрения, стойкой следует считать утрату при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней без тенденции к выздоровлению)
• утрата зрения, речи, слуха
• утрата органа или органом его функции
• полная утрата профессиональной трудоспособности (эксперт руководствуется «Положением о порядке установления ВТЭК степени утраты профессиональной трудоспособности…» в процентах, постановления Правительства РФ ОТ 23.04.1994)
• прерывание беременности
• неизгладимое обезображение лица
• психическое расстройство, заболевание наркоманией
Опасными для жизни повреждениями являются те, которые по своему характеру создают угрозу для жизни и могут привести к смерти, а также повреждения, вызвавшие развитие угрожающего для жизни состояния, возникновение которого не носит случайного характера.
Опасные для жизни повреждения:
• проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждений головного мозга
• открытые или закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины НКП
• ушиб головного мозга тяжелой степени, ушиб ГМ средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела
• проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения СМ
• переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы 1 и 2 шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции СМ
• вывихи и подвывихи шейных позвонков
• закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга
• перелом или переломовывих 1 или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции СМ
• ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, повреждения вилочковой и щитовидной желез
• ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, в полость перикарда, в клетчатку средостения, в том числе без повреждения органов
• ранения живота, проникающие в полость брюшины
• открытые ранения органов забрюшинного пространства
• ранения, приникающие в полость МП или кишечника
• разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости, полости таза, забрюшинного пространства, диафрагмы, предстательной железы, мочеточника, перепончатой части уретры
• двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом кестцово-подвздошного сочленения и нарушение непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности
• открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной, большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного сустава
• повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной, подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий и сопровождающих их вен
• термические ожоги 3-4 ст с площадью поражения более 15 %, 3 ст - более 20%, 2 ст – более 30% поверхности тела
Опасные для жизни состояния, осложнения перечисленных повреждений:
• шок тяжелой степени (3-4) различной этиологии
• кома различной этиологии
• массивная кровопотеря
• острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения
• острая почечная или печеночная недостаточность
• острая дыхательная недостаточность тяжелой степени
• гнойно-септические состояния
• расстройства регионального и оранного кровообращения, приведшее к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии сосудов ГМ, тромбоэмболии
• сочетание состояний.
Вред здоровью средней тяжести: отсутствие опасности для жизни, длительность расстройства более 21 дня, незначительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на 1/3 (от 10 до 30%).
Легкий вред здоровью: расстройство здоровья не более 21дня, незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равная 5%.
Мучения и истязания – функция эксперта оценка тяжести причиненного вреда здоровью.
Ухудшение состояния здоровья потерпевшего ввиду дефектов медицинской помощи устанавливают комиссионно, оно не является основанием для увеличения тяжести вреда здоровью, вызванного травмой.
Осложнения в результате лечения, как следствие врачебных ошибок оценивается комиссионно в соответствии с правилами.
Осложнения в результате лечения, обусловленные тяжестью состояния больного не подлежат СМ оценке. При оценке вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему заболеванием, следует учитывать только последствия травмы, комиссионно.
При наличии повреждений, возникших от неоднократных воздействий, тяжесть вреда, обусловленную каждым воздействием, оценивают раздельно. Если повреждения отягощают друг друга, оценивают совокупно.
В случае наступления смерти потерпевшего вред здоровью оценивают:
Как тяжкий: если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смерти вследствие закономерно наступившего осложнения; если он имеет один признак опасного для жизни вреда; если в документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, вследствие вреда; имеются анатомические признаки потери зрения, слуха, речи, производительной способности или есть сведения об утрате этих функций; если имеются признаки значительной стройкой утраты трудоспособности не менее чем на 1\3 или полную утрату профессиональной.
Как средней тяжести: отсутствие признаков тяжкого; смерть в сроки более 21 дня после причинения; признаки утраты трудоспособности менее 1\3.
Как легкий: незначительная утрата трудоспособности ; смерть ранее 21 дня.
Тяжесть вреда не определяют: диагноз достоверно не установлен; исход неопасного для жизни вреда неясен; свидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр; отсутствуют документы, результаты дополнительных исследований.

Экспертиза самоповреждений и искусственно вызванных болезней:
• полное обследование
• изучение медицинских документов за несколько последних лет
• до окончания обследования и установления диагноза не назначать лечение
• организовать динамическое наблюдение (исключение возможности повторного ухудшения здоровья)
• комиссионное исследование.

Экспертиза половых состояний:
Определение пола: истинный гермафродитизм – наличие половых желез с признаками овогенеза и сперматогенеза. Ложный гермафродитизм – наличие функционирующих желез одного пола с частями полового аппарата противоположного. Принадлежность к полу оценивать: анамнез (менструации и поллюции, характер полового влечения), антропометрия, состояния вторичных половых признаков, строение наружных половых органов и функция желез. Решающее значение – исследование половых желез и объема их функций.
Половой зрелости.
Девственности и бывшего полового сношения: форма девственной плевы. Кольцевидная – форма кольца с отверстием, полулунная – в нижней половине больше ткани, отверстие расположено вверху, килевидная- развитая, мясистая, выступающая в перед нижняя часть, верхняя часть резко сглажена. Губовидная – 3 пара половых губ. Перегороженная – 2 отверстия овальной формы, решетчатая – большое количество отверстий. Валикообразаня - низкая складка слизистой оболочки (врожденное отсутствие).
Сроки заживления: 2-3 дня – края разрыва кровоточат, покрыты свертками крови, по краям разрыва воспалительные явления. 3-5 день – уменьшение отечности, белесоватый налет на краях разрыва. 5-8 день – края разрыва покрыты грануляционной тканью, воспаление значительно уменьшается. 12-20 день – рубцевание.
Косвенные признаки девственности: упругость больших половых губ, узкий вход во влагалище, выраженная складчатость стенок влагалища.
Беременность: ранние сроки – гормональные и биологические реакции, поздние – акушерская практика.
Аборт: 1 – общее воздействие на организм, 2 – введение в полость матки инородных тел, 3 – впрыскивание в полость матки различных жидкостей, 4 – вакуумные методики.
Диагностика аборта: частички плодной оболочки в выделениях из матки, механические повреждения шейки матки, на скекции – наличие плацентарной площадки даже при сохраненных плодных оболочках – признак аборта.
Распознавание бывших родов: недавние роды – набухание молочных желез, пигментация сосков, молозиво, молоко, ссадины во влагалище, разрывы промежности, зияние половой щели, до 10-12 дня зияние наружного зева матки, выделение лохий из половых путей (3-5 недель). Цитологическое исследование отделяемого молочных желез. Давние роды – рубцы беременности, миртовидные сосочки, щелевидный зев матки.

Установление возраста: антропоскопические (состояние кожи, зубов, вторичные половые признаки), антропометрические (рост, окружность ГК, масса), изменение скелета.
Устанавливаемые сроки: первые дни жизни с точностью до 1-2 дней, 1 год жизни – 1-1,5 мес, 12-17 лет – 2-3 года, зрелость 21-60 лет, пожилых 60-75 лет, старых более 76 лет – 5-10 лет.
Подростки: рост, окружность головы, масса тела, наличие молочных зубов, стирание зубов, дифференцировка скелета, менструации, поллюции, 2 половые признаки.
Возрастные особенности: эластичность кожи, морщины лобные – 20 лет, на углах глаз – 25-30 лет, предкозелковые – 35 лет, веерообразные у наружных углов глаз – 35-40 лет, на кистях и мочках – 50 лет.
Наиболее точный показатель – степень стирания зубов.
Костный возраст: до 3 лет – ядра окостенения, 3-21 года – синостозы, заращение швов черепа. Чаще производят рентгенографию кисти и дистального отдела предплечья, до 20 лет. В зрелом возрасте наличие инволютивных и дистрофических изменений костей. Окостенения хрящей, разрастания, истонченность и подковообразность нижней челюсти.

[Fadey]

Из монографии про огнестрелы. Попов "Огнестрельные повреждения" вроде 1981. Медицина.

Влияние преграды на характер и особенности повреждений из огнестрельного оружия.
Преграда в области входного повреждения:
1. Полная или частичная защита тела от продуктов выстрела.
2. При частичной защите от этих продуктов – изменить характер, форму, размеры, локализацию следов близкого выстрела на теле.
3. Вызвать ожог вследствие тления и воспламенения ткани, особенно при выстреле дымным порохом.
4. Обусловить образование более широкого пояска осаднения по краям входной раны.
5. Загрязнить края раны и раневой канал волокнами и обрывками ткани.
6. Уменьшить число ран и площадь поражения дробью или осколками разорвавшейся пули.
7. Значительно уменьшить металлизацию пояска обтирания по краям входной раны.
8. Вызвать деформацию и разрыв пули (при попадании в металлические детали).
9. Способствовать образованию слепых и ушибленных ран или только небольших ушибов.
10. Обусловить образование феномена Виноградова.

Преграда в области выходного отверстия:
1. Образовать вокруг выходной раны ссадины-отпечатки рельефа ткани одежды.
2. Загрязнить края выходной раны волокнами ткани одежды.
3. Обусловить застревание снаряда в выходной ране или отскакивание его обратно в раневой канал, или застревание его между телом и одеждой.
4. Обусловить образование второго ранения вследствие рикошета снаряда от прочной детали одежды или обуви.
5. Обусловить небольшое закопчение кожи вокруг выходной раны при выстреле в упор в относительно тонкую часть тела.

[Fadey]

Механическая асфиксия

Сборник из учебника М.Авдеева "Курс судебной медицины" - классика, Крюкова "Судебная медицина".

Классификация механической асфиксии:
1. асфиксия от сдавления (Странгуляционная: повешение, удавление петлей, удавление руками; Компрессионная: сдавление груди и живота).
2. асфиксия от закрытия (Обтурационная: закрытие рта и носа, закрытие дыхательных путей инородными телами; Аспирационная: аспирация сыпучих веществ, жидкостей, желудочного содержимого; Утопление: асфиктический и аспирационный типы).
3. асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.

Патофизиология асфиксии:
1. предасфиктический период: кратковременная остановка дыхания 10-15 сек с беспорядочными движениями.
2. период одышки: учащение дыхания (накопление углекислого газа), инспираторная одышка, через минуту экспираторная, сильные судороги с выделением кала и мочи.
3. период покоя: остановка дыхания, отсутствие рефлексов и всех видов чувствительности, сохраняется ЧСС.
4. период терминальных дыханий.
5. период стойкой остановки дыхания. Остановка ЧСС происходит на 5-8 минуте асфиксии.

Признаки асфиксии (как правило, признаки быстро наступившей смерти): наружные: кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, чаще на переходных складках конъюнктивы. Признак повышения венозного давления и увеличения проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии – не постоянный. Цианоз лица. Разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна.
Непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение, выталкивание слизистой пробки из канала шейки матки. Внутренние: темно-красная жидкая кровь. Переполнение кровью правой половины сердца, при смерти от асфиксии различие в кровенаполнении половин сердца более отчетливое, чем при других видах смерти. Полнокровие внутренних органов. Малокровие селезенки. подплевральные и подэпикардиальные кровоизлияния – пятна Тардье от точечных до размеров просяного зерна, темно-красные часто с синюшным оттенком.

Помимо асфиктического компонента при повешении происходит сдавление яремных вен, что приводит к нарушению кровооттока и повышению внутричерепного давления, это приводит к сдавлению мозга. Сдавление и растяжение блуждающих нервов, растяжение сонной артерии, даже без травматизации синокаротидной зоны приводит к рефлекторной остановке дыхания и СС. надрывы интимы вблизи бифуркации артерии – признак Амюсса, кровоизлияние в адвентицию сонных артерий – признак Мартина. При тонкой и прочной петле (проволока, гитарная струна) на стороне наибольшего давления наблюдается сужение зрачка – паралитический миоз.

Основной признак при повешении – странгуляционная борозда. Морфологические признаки странгуляционной борозды:
1. признаки, связанные с механизмом сдавления шеи петлей (локализация, направление борозды).
2. признаки, обусловленные особенностями строения петли (количество вдавлений, замкнутость, ширина, глубина и т.д.). При множественной петле участки кожи между витками ущемляются с образованием кожных валиков между витками петли, на гребнях валиков возникают пузырьки и кровоизлияния – признак прижизненности.

Признаки прижизненности борозды:
1. кровоизлияния в поверхностные слои кожи по краям борозды, на вершине промежуточного валика.
2. кровоизлияния в подкожной клетчатке, мышцах шеи, сосудисто-нервных пучках в проекции борозды.
3. переломы больших рогов подъязычной кости, верхних рогов с кровоизлияниями в окружающие ткани.
4. кровоизлияния в лимфатические узлы и клечатку.
5. анизокория (увеличение зрачка) при сильном одностороннем сдавлении шеи.
6. признаки асфиксии и быстрой смерти.

Признаки прижизненного повешения при растяжении позвоночника и шеи:
1. надрывы интимы сонных артерий с кровоизлияниями.
2. кровоизлияния в ГКСМ.
3. кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвоночных дисков.

Аспирация крови: большое количество крови и ее свертков в дыхательных путях вплоть до мелких бронхов. Легкие вздуты, поверхность их бугристая, на разрезах – ткань пестрая с пятнистыми множественными темно-красными участками на сером фоне (шкура леопарда).

Особенности СМЭ при асфиксии: при исследовании трупов с признаками сдавления шеи петлей измерить окружность головы и шеи, длина тела с вытянутой вверх рукой (при повешении), высота расположения борозды от подошв.

Утопление и смерь в воде
Типы утопления:
1. аспирационный – заполнение водой дыхательных путей и альвеол (утопление в пресной воде, вследствие ее гипотоничности сопровождается поступлением жидкости в сосудистое русло), (утопление в соленой воде сопровождается поступлением жидкой части крови в альвеолы, а электролитов соленой воды в кровь).
2. асфиктический (спастический) – закрытие дыхательных путей водой и возникновение стойкого ларингоспазма из-за раздражения рецепторов гортани.
3. рефлекторный (синкопальный) – смерть от первичной остановки сердца и дыхания на фоне периферического сосудистого спазма сразу после попадания в воду.
4. смешанный.

Диагностика утопления: воздействие воды на тело (мокрая одежда, бледность и сморщивание кожи, мацерация кожи кистей и стоп, отделение волос вплоть до облысения, омыление мягких тканей и органов, образование жировоска).
Утопление аспирационного типа: в пресной воде – мелкопузырчатая пена у рта и носа – признак Крушевского (пена белая или розовая, режется ножом, остается 2-3 дня, после высыхания остается мелкоячеистая пленка), в дыхательных путях, вздутие легких (со следами вдавления ребер). Пятна Пальтауфа-Лукомского-Рассказова (диаметром до 2 см, бледно-красного цвета), жидкость в пазухе клиновидной кости – признак Свешникова, жидкость в желудки и ДПК, разжижение артериальной крови, гемолиз, признаки быстрой смерти.
Диагностика разжижения крови у секционного стола: капли крови из левой и правой половин сердца нанести на фильтровальную бумагу, оценить площадь пятен, ареол вокруг пятен: чем шире ореол, тем больше разведена кровь.
НЕ ЗАБЫВАТЬ ПРО СМЕРТЬ В ВОДЕ!!!

Особенности СМЭ при утоплении:
1. признаки утопления (наложение лигатур на полые вены, легочный ствол, легочные вены и аорту, бронхи, вход и выход из желудка, тощую кишку). После извлечения мозга вскрыть пазухи клиновидной, височной костей, полости среднего уха. Почку в капсуле с лигатурами, плечевые и бедренные кости, долю легкого (исследования диатомей). Исследование шейного отдела позвоночника. При сильном гниении проводить пробы на кварцсодержащие частицы, нефтепродукты, диатомеи.

[Alex]

Правила описания ушибленных ран
Из методического пособия Алтайского бюро СМЭ

УШИБЛЕННАЯ РАНА
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии и (или) ближайшего костного образования;
• форма: прямолинейная, дугообразная, звездчатая и др.;
• направление: по отношению к циферблату часов;
• размеры: длины при сведенных краях, степень зияния, при выраженном размозжении - ширина, глубина (дно - подлежащая костьили мягкие ткани);
• края: ровные, относительно ровные, неровные, мелкозубчатые,кровоподтечность, размозженность (истонченность) - симметричность;
• осаднения по краям: узкая полоска (ограниченный предмет), широкая полоса (неограниченный предмет), ширина осаднения по обоимкраям (угол воздействия);
• концы: заостренные, тупые, с дополнительными короткими надрывами (их длина и направление);
• дополнительные надрывы от краев: их длина, ориентация, глубина;

• тканевые перемычки: выраженность, локализация, мостик волос;
• стенки: отвесные, не отвесные (одна пологая, другая - нависает -угол воздействия), кровоизлияния в стенках (и в подлежащих тканях);
• отслоение: по какому краю, глубина (угол воздействия);
• макроинородные включения: наличие или отсутствие, их характери локализация;
изъять кожный лоскут с повреждением на медико - криминалистическое исследование для определения особенностей повреждающего предмета, инородных включений и наложения металлов вокруг раны.

[Alex]

Правила описания:
Из методического пособия Алтайского бюро СМЭ


РЕЗАНАЯ РАНА
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии и (или) от ближайшего костного образования;
• направление - по отношению к циферблату часов;
• размеры: длина при сведенных краях, степень зияния, глубина потретям;
• форма: прямолинейная, дугообразная, волнистая и др.;
• края: ровные, осаднение (есть, нет);
• концы: острые, поверхностные надрезы по концам, их длина, царапина (обыч-но отходит от конечной части);
• стенки: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая - нависает -угол воздействия), ровные или ступенеобразные, кровоизлияния встенках;
• дополнительные надрезы: локализация, длина, направление;
• повреждения подлежащих тканей или органов (хрящи, сосуды):
• повреждение подлежащей кости: насечка, ее длина;
• кожный лоскут с повреждением изъять и направить на медико-криминалистическое исследование для определения особенностейповреждающего предмета.
КОЛОТО - РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Входная рана:
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии те-ла (или конечности) и (или) ближайшего костногообразования, от подошвен-ной поверхности стопы;
• направление - относительно циферблата часов;
• размеры: длина при сведенных краях, степень зияния;
• форма: прямолинейная, дугообразная и др.;
• края: ровные, неровные;
• концы: острые, один - тупой (закругленный, П-образный), другойострый, надрывы в области тупого конца (их длина и направление);дополнительный надрез в области острого конца;
• осаднения по краям и в области тупого конца: их ширина (угол воздействия);
• стенки: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая - нависает -угол воздействия), кровоизлияния в стенках.
Раневой канал:
• при исследовании раневого канала измерить толщину всех поврежденных тканей (мягкие ткани, хрящи, кости);
• повреждение серозных покровов (локализация, форма, размеры,края, концы, кровоизлияния);
• при повреждении органа: описать повреждения на его поверхностях и сам раневой канал, измерить его длину;
• установить окончание раневого канала (это не всегда возможнопри его окончании в полом органе), измерить расстояние от условной срединной ли-нии и подошвенной поверхности стопы;
• определить общую длину раневого канала, сложив толщину поврежденных тка-ней и его длину в органе, и общее направление.
• кожный лоскут с повреждением, одежду (при наличии повреждения) направить на медико-криминалистическое исследование;
в случаях, когда по ходу раневого канала обнаруживается пересеченный реберный хрящ, указать направление плоскости рассечения, описать поверхности рассече-ния (ровные, неровные), при боковом освещении определить наличие следов дина-мического воздействия лезвия (хорошо выражены, слабо заметны, по всей поверх-ности или в какой-то части, их направление), изъятый хрящ направить на меди-ко-криминалистическое исследование (поместить в физраствор или в 1% раствор формалина). Помнить, что по изъятым объектам возможно проведение идентификаци-онной экспертизы.
КОЛОТОЕ РАНЕНИЕ
Входная рана:
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии тела (или конечности) и (или) ближайшего костного образования и подошвенной поверхности стопы;
• форма: щелевидная, округлая, овальная, звездчатая (количество лучей);
• направление (в том числе, направление лучей звездчатой раны) -относительно циферблата часов;
• размеры: длина при сведенных краях (длина лучей);
• края: ровные, неровные;
• осаднение вокруг: ширина по краям (угол воздействия);
• стенки: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая - нависает -угол воздействия), кровоизлияния.
Раневой канал- действия те же, что и при колото-резаном ранении.
Одежду и кожный лоскут с повреждением изъять на медико - криминалистическое исследование для определения особенностей повреждающего предмета и возможной последующей идентификационной экспертизы.
РУБЛЕНАЯ РАНА
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии те-ла и (или) ближайшего костного образования;
• форма: прямолинейная, дугообразная, неправильно - треугольная ит.п.;
• направление: по часовому циферблату;
• размеры: длина при сведенных краях, степень зияния;
• концы: острые, один - острый, второй - тупой (П-образный), оба тупые (П-образные), дополнительные насечки, надрывы (их длинаи направление);
• осаднение по краям и концам: наличие, ширина по обоим краям(угол воздей-ствия);
• наличие (или отсутствие) тканевых перемычек в области тупогоконца;
• стенки: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая - нависает -угол воздействия), кровоизлияния в стенках и подлежащих тканях.
• при воздействии тупого лезвия возможны разной степени размоз-жение мягких тканей и тканевые перемычки.

[Alex]

Правила описания огнестрельных ранений.
Из методического пособия Алтайского бюро СМЭ

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
Входная рана:
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии тела (или конечности) и (или) ближайшего костного образования, от подош-венной поверхности стопы;
• форма: круглая, овальная, звездчатая (количество лучей), щелевид- ная;
• размеры: длина и ширина (или диаметр), длина лучей (направление- по ци-ферблату);
• края: ровные, неровные, мелкозубчатые, ввернутые или вывернутые;
• при сведении краев определить признак «минус-ткань»;
• поясок осаднения: ширина в 4-х направлениях (угол воздействияпули);
• поясок обтирания: цвет, ширина в 4-х направлениях (угол воздействия пу-ли);
• «штанц-марка»: ссадина кольцевидной или полулунной (угол контакта дульного среза) формы, размеры (диаметр);
• наложения вокруг раны: копоть - форма закапчивания (в виде кольца, овала), ширина в 4-х направлениях (угол выстрела), интенсивность в центре и к пе-риферии, общая длина и ширина участка закапчивания, наличие и количество лучей закапчивания; зерна пороха - общая длина и ширина участка отложе-ния зерен пороха, ихрасположение на коже (поверхностное, внедрение на глубину ...),зерна пороха собрать на чистый лист бумаги и передать следо-вателю; признаки термического действия газов выстрела (опаление,ожоги);
• стенки: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая - нависает -угол воздействия пули), наложения копоти, кровоизлияния; признаки химического действия газов выстрела (ткани ярко-красного цвета за счет образования карбоксигемоглобина);
• указать, что выстоит в кожную рану: подкожная клетчатка и т.д.;
• лоскут кожи с повреждением изъять и направить на медико-криминалистическое исследование.
Выходная рана:
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединнойлинии тела (или конечности) и (или) ближайшего костного образования, от подошвенной поверхности стопы;
• форма: щелевидная, круглая, овальная, звездчатая (количество лучей);
• размеры: длина и ширина, диаметр, длина лучей;
• края: ровные, неровные, мелкозубчатые, вывернуты наружу;
• при сведении краев определить признак «минус-ткань»;
• поясок подсыхания (ложный поясок осаднения): есть, нет, степеньвыраженно-сти, ширина;
• стенки: отвесные, одна - пологая, другая - нависает (угол воздействия), кровоизлияния;
• при необходимости (выраженное подсыхание краев ран, гнилостные изменения и др., когда визуально невозможно дифференцировать входную и выходную раны) лоскут кожи с повреждением изъять и направить на медико-криминалистическое исследование.
Раневой канал:
• отметить наличие (или отсутствие) в начальной части раневого канала наложе-ний копоти, частичек одежды и других инородных тел,цвет мягких тканей (при-знаки химического действия газов выстрела);
• при осмотре подкожной клетчатки в области входной раны обратить внимание на распространение копоти в стороны от раневогоканала - формирование временной газовой полости в момент выстрела;
• по ходу раневого канала описать поврежденные органы, входные ивыходные раны на их поверхностях, наличие и выраженность кровоизлияний, отметить его шири-ну,
• в случаях слепого огнестрельного пулевого ранения указать локализацию окон-чания раневого канала (расстояния от срединной линии тела и подошвенной по-верхности стопы), пулю изъять, описать, измерить и передать следователю,
• определить общее направление раневого канала по отношению квертикальному положению тела с учетом расположения входной ивыходной ран (или расположения снаряда) относительно поверхностей тела, срединной линии тела и расстояний от подошвенной поверхности стоп.
При пулевом повреждении плоских костей свода: входное повреж-дение.
• локализация: указать кость или границу костей, расстояние от срединной ли-нии, от ближайшею костного образования или межкостного шва,
• на наружной компактной пластинке:
• форма: округлая, овальная;
• размеры: длина и ширина (или диаметр);

• края: ровные, неровные, мелкозубчатые;
• дополнительное повреждение компактной пластинки: ширина в 4-хнаправлениях (угол воздействия пули);
• наложения копоти: наличие, интенсивность, форма закапчивания,ширина в 4-х направлениях;
• на внутренней компактной пластинке:
• форма: округлая, овальная, многоугольная;
• размеры: длина и ширина;
• конусообразное расширение в сторону внутренней пластинки равномерное, бо-лее выражено в какую-то сторону (угол воздействияпули);
• радиальные трещины, отходящие от входного повреждения: толькона внутренней пластинке, только на наружной пластинке, сквозные,их направление (ориента-ция по циферблату часов и обозначение пономерам), характеристика краев трещин на наружной и на внутренней пластинках, распространенность трещин (ограничены одной костью, переходят на другую кость, распространяются на основание черепа);
• концентрические трещины: локализация (между какими радиальными трещина-ми, на каком расстоянии от входного повреждения),характеристика краев трещин на наружной и внутренней пластинках;
выходное повреждение:
• описание такое же как и входного, только начинать с повреждения на внут-ренней пластинке.
Пулевое повреждение диафиза трубчатой кости:
• локализация входного повреждения (поверхность кости, ее треть, расстоя-ние от концевой части - в случаях исследования скелетированного трупа). Форма, размеры, края (дополнительное поверхностное повреждение компакты, его ширина, равномерность по окружности), отходящие радиальные трещины, концентрические между ними;
• локализация выходного повреждения (поверхность кости, ее треть, расстоя-ние от концевой части - в случаях исследования скелетированного трупа). Форма, размеры, края, отходящие продольные трещины;
• общее конусообразное расширение костного дефекта: равномерное, неравномер-ное (угол воздействия);
• направление раневого канала в кости.
Одежду и кожные лоскуты с предполагаемыми входной и выходной ранами, повре-жденные кости изъять и направить на медико-криминалистическое исследование для определения вида повреждения (входная или выходная раны), наложения ме-талла вокруг раны и дистанции выстрела.
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ДРОБОВОЕ РАНЕНИЕ
Входная рана:
• локализация' область и поверхность тела, расстояние от срединной линии тела (или конечности) и (или) ближайшего костного образования, от подош-венной поверхности стопы;
• форма: округлая, овальная, звездчатая (количество лучей, их длина и на-правление - по циферблату);
• размеры: длина и ширина (или диаметр);
• края: относительно ровные, фестончатые, зубчатые, ввернутые или выверну-тые;
• наличие признака «минус-ткань» при сведении краев;
• поясок осаднения: ширина в 4-х направлениях (угол воздействия),
• поясок обтирания: цвет, ширина в 4-х направлениях (угол воздействия);
• «штанц-марка» - ссадина кольцевидной или полулунной (угол контакта дульного среза) формы, размеры (диаметр); при выстрелах из двуствольного оружия возможно образование «штанц-марки» от второго ствола;
• дополнительные повреждения от отдельных дробин: расстояние от края цен-тральной раны, общая площадь поражения, количество, форма, размеры, пояски осаднения и обтирания;
• дополнительные повреждения от пыжей: ссадины или кровоподтеки (возможно поверхностные раны), их форма и размеры, расстояние от края центральной раны;
• при поражении осыпью дроби: общая площадь поражения, количество повреж-дений (если возможно), их форма, размеры, пояски осаднения и обтирания, ориентация площади осыпи;
• наложения вокруг раны: копоть - форма и площадь закапчивания, ширина в 4-х направлениях (угол воздействия), степень интенсивности в централь-ной части и к периферии, наличие лучеобразности (количество лучей); зерна пороха - размеры участка отложения зерен пороха, их расположение (поверхностное или внедрение на глубину);
• цвет мягких тканей в области входной раны: обычный, крас-ный(карбоксигемоглобин и карбоксимиоглобин — химическое действие газов выстрела);
• опадение волос, ожоги (термическое действие газов выстрела);«пеньки» волос вокруг раны (на волосистой части головы - механическое действие газов выстрела);
• стенки раны: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая -нависает), отслоение кожи вокруг раны равномерное, одностороннее (угол воздействия);
• что выстоит в кожную рану - подкожная клетчатка и т.п.
Выходная рана:
Дробовое ранение, как правило, слепое. Если сквозное, то крайне редко в виде одной раны, иногда изолированные повреждения от отдельных дробин.
• локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединной линии те-ла (или конечности) и (или) ближайшего костного образования, от подошвен-ной поверхности стопы до раны (ран);
• форма: округлая, овальная, щелевидная;
• размеры: длина и ширина;
• края: ровные, неровные, зубчатые, вывернутые;
• наличие (отсутствие) признака «минус-ткань» при сведении краев;
• наличие пояска подсыхания, ширина, выраженность;
• стенки: отвесные, не отвесные (одна - пологая, другая - нависает -угол воздействия), кровоизлияния;
Раневой канал:
• наличие (или отсутствие) в раневом канале наложений копоти, частичек одеж-ды, пыжей, заряда (дробь, картечь, «сечка»), других инородных тел;
• окраска тканей в начальной части: обычная, ярко-красная (химическое дейст-вие газов выстрела);
• при осмотре подкожной клетчатки обратить внимание на распространение ко-поти в стороны от раневого канала – формирование временной газовой по-лости (равномерное, одностороннее, ширина в 4-х направлениях);
• по ходу раневого канала описать поврежденные органы, входные и выходные раны на их поверхностях, наличие и выраженность кровоизлияний (их ширину);
• при слепых ранениях измерить расстояние от срединной линии тела и подош-венной поверхности стопы до места расположения основного дробового снаря-да;
• обнаруженные снаряд (дробь) и пыжи изъять, описать, измерить и передать следственным органам;
• одежду и кожные лоскуты из области входных и выходных ран изъять и на-править на медико-криминалистическое исследование для определения вида повреждений (входные или выходные раны), наложения металлов вокруг ран и дистанции выстрела.

[Fadey]

Крайние температуры

Действие высоких температур

Общее воздействие температур – перегревание (тепловой и солнечный удар). Солнечный удар - перегревание головы – следствие преимущественно поражения ЦНС. Тепловой удар – общее перегревание тела. СМЭ лиц, погибших от перегревания: отек и гиперемия головного мозга и оболочек, переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие кровоизлияния в ткани мозга, под серозные оболочки, полнокровие внутренних органов, скопление слизи в дыхательных путях.

Местное действие температуры: ожоги. Ожоговая травма дыхательных путей сопровождается спастическим сокращением мелких бронхов и бронхиол. На секции: спазмированные мелкие бронхи с щелевидным или фестончатым просветом, заполненные эпителием, отечной жидкостью. Отдельные бронхи паралитически расширены.
Степени ожогов: 1 ст – покраснение и припухлость (эритема кожи), 2 ст – образование пузырей. Стенка пузырей – роговой слой эпидермиса, дно – ростковый. 3 ст – влажный (жидкость, пар) или сухой некроз (3а – некроз с частичным повреждением росткового слоя, 3б – поражение всей толщи кожи). Кожа плотная, сухая, буро-коричневая, с четкой границей. 4 ст – необратимые изменения кожи и подлежащих тканей (некроз кожи и подлежащих тканей).
Ожоги на трупе: 1 ст – кожа имеет более светлую окраску в сравнении с неповрежденной, площадь поражения воспринимается несколько меньшей. 2 ст – пузыри или лоскуты эпидермиса, кожа без пузырей имеет пергаментную плотность, красноватый, красно-коричневый цвет. 3 ст – струп серого цвета через все слои кожи. Складки неповрежденной кожи вокруг глаз у обгоревшего трупа – признак прижизненности. Большое количество копоти в дыхательных путях (до мельчайших бронхов). Наличие 60% карбоксигемоглобина – признак прижизненности. При посмертном проникновении через сосуды кожи уровень карбоксигемоглобина не превышает 20 %. При гистологии ожогов у прижизненных определяется наличие артериальной и капиллярной гиперемии, стаз, отек, кровоизлияния, эластические волокна в области кровоизлияний, дистрофические изменения в дерме и эпидермисе. ДАННЫЕ ПРИЗНАКИ ИМЕЮТСЯ ПРИ ОБГОРАНИИ ТРУПА В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ СМЕРТИ!!! (ПЕРЕЖИВАЕМОСТЬ КОЖИ). Более ценные признаки: артериальные тромбы в сосудах поврежденных областей, краевое расположение и эмиграция лейкоцитов, некротические изменения периферической ЦНС в коже и мышцах. В ожоговых прижизненных пузырях белка в 2 раза больше, чем в посмертных. Жировая эмболия сосудов легких, других органов. В ОБГОРЕВШИХ ТРУПАХ ИМЕЮТСЯ ЭПИДУРАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ. ПОСМЕРТНЫЕ – ИМЕЮТ СЕРПОВИДНУЮ ФОРМУ С ЖИДКОЙ КРОВЬЮ МЕЖДУ ТМО И СВЕРТКАМИ КРОВИ, ПРИЖИЗНЕННЫЕ – ВЕРЕТЕНООБРАЗНУЮ, ПЛОТНО ПРИЛЕЖАТ К ТМО!!! Поза боксера исключительно посмертное явление.

Действие низких температур

Общее переохлаждение: снижение температуры тела на 1 градус приводит к снижению активности био процессов в 2 раза. Смерть наступает при снижении температуры до 22-24 градусов. Непосредственная причина смерти – первичная остановка дыхания, сосудистый коллапс, фибрилляция желудочков. При холодовой травме происходит только замерзание трупа, без оледенения тканей.
Диагностика переохлаждения на трупе: поза «зябнущего человека» (эмбрион, редко, сам видел). У лиц в состоянии алкогольного опьянения признак отсутствует. Подтаивание снега – признак прижизненности. на открытых участках тела отмечается синюшность, на ресницах иней, во рту и в носу - сосульки. Красноватый цвет кожного покрова и розовый оттенок трупных пятен – перенасыщение крови кислородом. При ОПО в плюсовой температуре ткани успевают утилизировать кислород – трупные пятна – фиолетовые. ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ: пятна Вишневского на слизистой желудка, на вершинах складок размерами от точечных до 0,5 см, буровато-красные, группируются по ходу кровеносных сосудов. При действии холода происходит нарушение регуляции трофической функции ВНС, в частности солнечного сплетения. Это приводит к вазомоторным расстройствам в ЖКТ, повышении проницаемости стенок сосудов слизистой желудка с последующим диапедезом эритроцитов. Под воздействием соляной кислоты эритроциты разрушаются с образованием солянокислого гематина, придающего пятнам Вишневского бурую окраску. Пятен Вишневского нет у трупов детей. При химическом исследовании полностью отсутствует гликоген в печени, мышцах, головном мозге, поджелудочной. При холодовой травме исчезает сахар из крови, а в печени сохраняется значительное его количество. При исследовании крови на алкоголь в крови очень низкое его содержание, а в моче в значительных количествах (утилизация алкоголя в процессе переохлаждения). При смерти от переохлаждения на фоне алкогольной интоксикации тоже образуются пятна в желудке, но они не снимаются спинкой ножа, расположены значительно глубже!!

Обморожения (местные воздействия): 1 ст – багровая окраска кожи и отек, 2 ст – пузыри с кровянисто-серозным содержимым, 3 ст – некрозы мягких тканей, кожа синюшная или мраморная, 4 ст – некроз и омертвение костей и мягких тканей (3, 4 ст – заживают с образование рубцов, как при ожогах).

[Fadey]

Повреждения острыми предметами (Из М.А. Авдеев. Курс судебной медицины)

Повреждения острыми предметами: опасная бритва – предмет исключительно с режущими свойствами. Повреждения – резаные раны различной формы (прямолинейные, лоскутные, дугообразные – дугообразное движение предмета, зигзагообразные – пересечение кожных складок одним движением). Длина резаной раны всегда преобладает над глубиной и шириной. Из-за сократимости кожи всегда зияют. Следы на костях и хрящах при их пересечении пригодны для трассологического исследования.
Локализация ран: на передней поверхности тела – раны, нанесенные собственной рукой. Раны на ладонях, пальцах – получены в процессе самообороны.
Механизм повреждений – давление предмета на повреждаемую часть тела и одновременное движение предмета по поверхности тела.
Характерны края резаных ран: ровные, гладкие, неосадненные. Концы резаных ран всегда острые. О числе движений режущего предмета можно судить по числу надрезов и разрезов в углах и по краям раны.

Повреждения колющими предметами: шило, игла, гвоздь – удлиненная форма и острый конец.
Колющие предметы (форма поперечного сечения):
1. конические и цилиндрические (зубья вил, шило).
2. граненые (четырехгранный штык).

Колющий предмет проникает в тело раздвигая ткани. Колотая рана имеет небольшое входное отверстие, длинный канал. Форма раны зависит от поперечного сечения предмета, но предметы более чем с пятью гранями действуют, как конические.
Повреждения плоских костей: на НКП форма отверстия соответствует поперечному сечению предмета.
По характеру повреждений схожи продолговатые предметы с остым краем небольших размеров – долото, стамеска.

Повреждения колюще-режущими предметами: острый колющий конец и одно или два лезвия. Форма входного отверстия раны овальная, края ее ровные.
Колюще-режущие предметы:
1. обоюдоострый клинок (кинжал).
2. односторонне острый клинок (ножи).
Концы раны острые при двусторонне остром клинке, при односторонне остром клинке один конец раны острый, другой повторяет форму спинки обуха клинка. При толщине обуха 1-2 мм обушковый конец раны может иметь острую форму. Длина раны может соответствовать ширине клинка, но может и превышать ее при наличии дополнительных разрезов. Дополнительные разрезы образуются при извлечении клинка из раны, при неоднократном погружении клинка в рану.
Основной разрез – на краях следы травматизации (осаднение). При ударе под углом – скошенность одного края и нависание другого.
Дополнительный разрез – не имеет осаднения, не имеет скошенности краев.
Исследование раневого канала: при прохождении разреза вдоль мышечных волокон форма поперечного сечения канала раны щелевидная, при поперечном пересечении мышечных волокон – веретенообразная. В костях и хрящах отображает форму травмирующего предмета. В плоских костях при сильных ударах возникают дырчатые переломы. На НКП отражается форма поперечного сечения предмета на уровне внедрения в кость. В ВКП отверстия имеет большие размеры из-за скола компакты. В трубчатых костях насечки, отображающие особенности острия клинка.
В колото-резаной ране различать:
1. повреждения от действия клинка при вколе – надрез от острия, разрез от скоса лезвия, разрез от ребра скоса обуха, повреждения от воздействия пятки, бородки, рукоятки, ограничителя.
2. при извлечении клинка – разрез от лезвия, разрез от ребра обуха, надрез от скользящего движения острия извлеченного клинка.

Повреждения от ножниц: сложенные ножницы – колющий предмет, разложенные ножницы – колюще-режущий предмет.
Осколки стекла с острым концом действуют как колюще-режущее оружие, образуя М-образные концы ран.

Повреждения рубящими предметами: повреждения рубящими предметами наносятся путем ударов. Рубленые раны мягких покровов похожи на резаные. Они линейной, при зиянии веретенообразной формы. При погружении носка или пятки топора в тело рана будет удлиненно-клиновидной.
Повреждения костей: при разрубе компакты образуется ровная площадка – шлиф с индивидуальным микрорельефом. При небольшой силе удара – линейный надруб. Более сильный удар – линейно-щелевидный разруб. При глубоком проникновении клина топора из-за растяжения кости от концов перелома отходят трещины.
Для повреждений, нанесенных собственной рукой, характерно наличие большого количества повреждений, расположенных параллельно друг другу и большей частью поверхностных, на ограниченном участке.

Повреждения пилящими предметами: края кожной раны неровные, зубчатые, с мелкими лоскутами. Кости с дугообразными следами на поверхности распила, ровные.
При ударах зубьями – множественные колотые, колото-резаные ранки, отражающие частоту зубьев и вид развода пилы. При сильном ударе одна рана в виде ломаной линии с перемычками в глубине.

Особенности СМЭ при исследовании повреждений от острых предметов:
1. установление наличия и характера повреждения.
2. вид и особенности повреждающего предмета.
3. направление и число движений или ударов.
4. сила ударов.
5. возможность нанесения собственной рукой.
6. положение тел пострадавшего и падонка.

[Fadey]

Смерть и трупные явления (Мои лекции, учебники Деньковскго и Крюкова)

Предагональное состояние: нарушения деятельности ЦНС (резкая заторможенность, низкое АД, цианоз, бледность).
Агония: затухание физиологической деятельности организма.
Клиническая смерть: наиболее глубокое угнетение ЦНС с распространением на продолговатый мозг, длительность – 8 минут, обусловлена временем выживания клеток коры ГМ.
Биологическая смерть.
Ориентирующие признаки смерти: неподвижность, бледность, отсутствие дыхания, отсутствие рефлексов.
Достоверные признаки смерти: 23 градуса – температура в прямой кишке, пятна Лярше, признак Белоглазова, ранние изменения трупа.
Причины скоропостижной смерти: нераспознанные при жизни инфекционные заболевания (до года). Заболевания систем дыхания, СС, инфекции (старший школьный – юношеский). Крайне редки в молодом возрасте – инфекции, заболевания СС и Д систем. Как правило ОКН ОИБС. Зрелый и пожилой возраст – ИБС, ГБ.
Причины насильственной смерти: кровопотеря (обильная и острая). При обильной кровопотере имеется сухость и бледность кожи, невыраженные трупные пятна, резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски органов, запустевание сосудов, сморщенная и малокровная селезенка. При острой кровопотере имеется обычные трупные пятна, умеренное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов. Пятна Минакова.
Ушиб и сотрясение головного мозга. Как правило, 2 видов: ударно-противоударная кавитация, диффузное аксональное повреждение.
Повреждения спинного мозга.
Сотрясение и ушиб сердца.
Сдавление органов. Внутричерепные кровоизлияния в объеме 70-120 мл резко повышают внутричерепное давление.
Шок 3-4 степени. Вызывает перевозбуждение ЦНС с последующим расстройством регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при травматизации шокогенных зон (гортань, половые органы, ногтевые фаланги). Диагноз шока – на основании повреждения шокогенных зон и отсутствия других причин смерти. Вторичный шок – (5-10 часов), диагностируется на основании тяжелой травмы и ее последствий (гемопневмоторакс, шоковое легкое и почка). При микроскопии – сосудистые, некротические и дистрофические расстройства внутренних органов. Косвенный признак – отсутствие реакции «серебряного зеркала» с вытяжкой из паренхимы печени (проба Рускова), при исчезновении гликогена из печени при шоке.
Эмболии. Обнаружение жировой эмболии – прижизненность травмы. Воздушная эмболия – 10-20 мл фибрилляция желудочков и смерть.
Ранние изменения в трупе.
Охлаждение – для установления динамики охлаждения следует измерять температуру трупа дважды с интервалом в 1 час. В прямой кишке или печени.
Трупные пятна. Механическая асфиксия – обильные, разлитые трупные пятна (жидкое состояние крови и выраженное полнокровие). продолжительная агония – образование красных и белых свертков, что является препятствием для образования пятен. Динамика восстановления интенсивности пятен: гипостаз – переход крови из артерий в вены; выраженная дилятация венозного русла. До 6 после смерти – 0,5-2 мин; 6-12 часов – 3-5 мин. Стаз – диффузия жидкой части крови через стенки сосудов. Восстановления окраски в пределах нескольких десятков минут. Имбибиция – по истечении 1-2 суток. Пятна не меняют интенсивности окраски.
Диагностика кровоподтека – поверхность кровоподтека выбухает, цвет не меняется. Крестообразный разрез над кровоподтеком – гематома, пропитывающая ткани и занимающая определенный участок.
Окоченение. Начинается через 1-2 часа после смерти. При высокой температуре воздуха окоченение развивается быстрее, при низкой - медленнее. Окоченение убывает к концу 3 суток и разрешается. Каталептическое мышечное окоченение – развивается в короткие сроки после смерти. развивается в случае, если смерти предшествовали длительные судороги и значительные запасы АТФ иссякли.
Высыхание. Высыхание глаз через 2-3 часа после смерти. Пятна Лярше. Пергаментные пятна.
Аутолиз.
Поздние изменения в трупе.
Гниение – разложение под воздействием микроорганизмов. В земле по истечении 3 лет волосы трупа с темно-русых меняются до золотисто-рыжих. При гниении рвотные массы пассивно затекают в средние и крупные бронхи, но не дальше.
Мумификация – возникает при сухом воздухе, высокой температуре и хорошей вентиляции. При захоронении в сухих крупнозернистых и песчаных почвах. Больше подвержены мумификации трупы с небольшим жировым слоем. Труп взрослого мумифицируется за 6-12 месяцев.
Жировоск. Образуется при повышенной влажности без доступа воздуха. В воде, во влажных глинистых почвах. Чаще в трупах со значительными жировыми отложениями. При большом количестве влаги кожа трупа размокает, и становиться проницаемой для воды, которая вымывает часть микроэлементов. Жир разлагается на глицерин и жирные кислоты. Труп в состоянии жировоска легко опознается.
Торфяное дубление. Образуется при попадании трупа в торфяные болота и почвы, содержащие гуминовые кислоты. Труп с плотной темно-бурой, дубленой кожей. Кости напоминают хрящи и легко режутся, из-за вымывания минеральных солей. Нефть и соленая вода способствуют естественной консервации трупа.
Обязанности врача-эксперта на месте происшествия:
• Высказать мнение о давности наступления смерти.
• Характеризовать повреждения.
• Дать пояснения по осмотру места.
• Помощь при изъятии и упаковке вещественных доказательств.
Установление давности смерти: реакция зрачка – 1% атропин – расширение в течение 24 часов. Пилокарпин – обратная реакция в те же сроки.
Реакция потовых желез – 2% йод на бедро, после высыхания нанести пасту из 50 г амидона и 100 мл касторового масла. В центр участка вводят, 1% адреналин и через 1,5 часов происходит потоотделение. В пределах 30 часов после смерти.
Электровозбудимость мышц. Электрод в разгибатели, мимические мышцы, мышцы глаз. Сокращение наблюдается не позднее 12 часов после смерти.
Идиомускулярная опухоль при ударе в мышцы неврологическим молоточком. В первые 4-8 часов после смерти.
Высыхание трупа. Отсутствие пятен Лерше – смерть 4-5 часов назад.
Интенсивность охлаждения.
Трупные пятна.
Трупное окоченение.
Поводы к судебно-медицинской экспертизе трупа:
1. насильственная смерть и подозрение на нее
2. скоропостижная смерть с неустановленной причиной
3. причина смерти неизвестна
4. смерть неизвестных, обнаруженных случайно или доставленных в больницу с признаками жизни, независимо от пребывания в больнице
5. смерть ЛПУ при неустановленном диагнозе или подозрении на насильственную смерть.
6. подозрения на неправильные действия медицинского персонала.

[DokRaduz]

«Судебно-медицинская экспертиза
огнестрельных повреждений»
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Всесторонняя характеристика огнестрельных повреждений дана в обобщенной классификации огнестрельных повреждений В. Л. Попова. Она имеет большое прикладное значение, т.к. позволяет учесть все характеристики огнестрельного повреждения при его изучении и описании, а также при формулировании диагноза.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПО ХАРАКТЕРУ:
• Пулевые
• Дробовые
• Картечные
• Атипичные
• От действия пуль специального назначения
• От действия вторичных и других снарядов
• От составных элементов патрона
• От действия продуктов холостого выстрела
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАССТОЯНИЯ
• В упор
•С близкой дистанции
•С неблизкой дистанции
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
•Разрушения, отрывы (отстрелы), раны, ссадины, кровоподтеки, их сочетание
•Единичные, множественные
•Глубокие, поверхностные
•Сквозные, слепые, касательные
•Открытые, закрытые
•Проникающие, непроникающие
ПО СТЕПЕНИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
•Причинившие тяжкий вред
•Причинившие средний вред
•Причинившие легкий вред
ПО ИСХОДУ И ПОСЛЕДСТВИЯМ
•Завершившиеся выздоровлением
•Завершившиеся инвалидностью
•Завершившиеся смертью
•Осложненные
•Неосложненные
•С повреждением костей
•С повреждением внутренних органов
•С повреждением крупных магистралтных сосудов
•С повреждением крупных нервных стволов
•Без повреждениий
•С множественными поврежде
ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА МЕСТА ПРОИШЕСТВИЯ
Если на месте происшествия производились выстрелы, то при его осмотре, как правило, обнаруживают стреляные гильзы, пыжи, а также следы выстрела на различных предметах. Иногда на месте происшествия может быть обнаружено и огнестрельное оружие. Из ствола его обычно ощущается запах сгоревшего пороха, а на дульном конце могут быть выявлены следы крови, частицы костей, вещества мозга и т.п. В таких случаях на дульный конец оружия надевается бумажный колпачок для последующего биологического исследования обнаруженных наложений. Обнаруженные на месте происшествия пули, дробь, пыжи являются вещественными доказательствами и изымаются после окончания осмотра. Последовательность осмотра трупа при огнестрельных повреждениях остается обычной. Вначале описывается положение трупа по отношению к окружающим предметам, к оружию, к стреляным гильзам, пулевым отверстиям на стенах, предметах и т.п., а затем описывается поза трупа. Иногда, в случаях самоубийств из длинноствольного оружия для нажатия на спусковой крючок применяются различные приспособления, нередко достаточно сложные. Эти устройства необходимо подробно описывать и фотографировать. В других случаях для произведения выстрела на спусковой крючок нажимают большим пальцем стопы, предварительно сняв с нее обувь. Это также в обязательном порядке должно быть отражено в протоколе. Далее переходят к осмотру и описанию одежды. Если выстрел был произведен в закрытую одеждой часть тела, то на ткани одежды обнаруживают огнестрельные повреждения. При их описании необходимо указывать точную локализацию, характер, форму, размеры, наличие или отсутствие дефекта ткани, характер краев, наличие или отсутствие по краям пояска обтирания. При выстрелах с близкого расстояния в области входного отверстия на одежде могут быть обнаружены:
•Следы от механического действия пороховых газов (разрывы по ходу нитей основы, значительные размеры повреждения, радиальное разглаживание ворса одежды)
•Отложение копоти
•Опаление ткани пламенем выстрела
Необходимо помнить, что в одежде, между слоями одежды или в ее складках, а также между одеждой и телом могут быть обнаружены пули, дробины, пыжи.
После изучения и описания одежды, исследования суправитальных реакций переходят к детальному осмотру частей тела и имеющихся на них повреждений. При обнаружении огнестрельных ран пользуются следующей схемой их описания:
1.Точная локализация раны с указанием ее высоты от уровня подошв
2.Общая форма раны, наличие или отсутствие дефекта ткани, его форма
3.Размеры раны и дефекта
4.Характер краев раны и дефекта
5.Наличие и характеристика поясков осаднения и обтирания
6.Наличие и характер отпечатка дульного конца ствола оружия
7.Наличие следов отложения копоти
8.Наличие пергаментации кожи, кровоподтеков и инородных частиц вокруг кожной раны
9.Состояние волос
10.Следы крови и направление брызг, потеков
При осмотре кистей рук трупа, особенно у самоубийц, можно обнаружить следы копоти, внедрившиеся порошинки, брызги крови в случаях когда ствол оружия придерживался левой рукой
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Механизм образования огнестрельных повреждений является сложным процессом, в основе которого лежат многообразные физические и химические явления, которые называют повреждающими факторами выстрела. Возникая почти одновременно в короткий промежуток времени, они существенно различаются по своим поражающим свойствам. В момент удара пули о преграду возникает ударная волна, которая распространяется в тканях со скоростью звука опережая огнестрельный снаряд (пулю). При этом, вокруг раневого канала создается зона молекулярного сотрясения. В зоне граничащей с раневым каналом, ударная волна вызывает значительные разрушения. После прохождения пули возникает раневой канал, стенки которого также совершают колебательные движения. Образуется так называемая временно пульсирующая полость.
Огнестрельное пулевое повреждение состоит из:
•Входной пулевой раны
•Раневого канала
•Выходной раны
Входная огнестрельная рана может образовываться при нескольких условиях. В судебно-медицинской практике принято различать огнестрельные повреждения по дистанции, с которой произведен выстрел. в пределах близкой дистанции:
1.В упор
2.Зона преимущественного механического действия пороховых газов ( 1-я зона )
3.Зона сочетанного действия пороховых газов, пороховых зерен, копоти и металлических частиц (2-я зона)
4.Зона действия пороховых зерен и металлических частиц
5.Выстрел с неблизкой дистанции
Если в момент выстрела дульный срез оружия плотно приставлен к телу, то в таких условиях предпулевой воздух причиняет повреждения раньше, чем пуля, которая влетает в ужу образовавшуюся рану. Вслед за пулей в рану врываются пороховые газы и другие повреждающие факторы выстрела. Они оказывают разрушающее действие по ходу раневого канала и обычно сопровождаются разрывами кожи вокруг раны. Кожа в окружности раны в таких случаях покрыта незначительным количеством копоти, которая откладывается по ходу раневого канала. При плотном прижатии дульного среза образуется штанц-марка, которая имеет значение для определения вида оружия. Упор может быть плотным и неплотным. В зависимости от величины давления пороховых газов у дульного среза оружия, а также анатомических особенностей тканей тела, при выстрелах в упор различают 3 вида механического действия пороховых газов:
•Пробивное
•Разрывное
•Контузионное
От того какое действие оказали газы зависит внешний вид, размеры и форма входной раны. Эта рана на коже может иметь различную форму:
•Звездчатую
•Крестообразную
•Икс-образную
•Округлую, с единичными радиальными разрывам
Края раны обычно неровные, размозженные, отслоенные от подлежащих тканей и покрыты изнутри копотью. В центре раны определяется дефект ткани за счет выемок на вершинах лоскутов. Таким образом, характерными признаками выстрела в упор с близкой дистанции являются:
•Дефект в тканях одежды и тела, разрывы и расслоения тканей по ходу раневого канала
•Осаднение и последующая пергаментация кожи
•Отрывы и радиальное разглаживание ворса ткани
•Опаление ворса ткани и волос кожи
•Образование карбоксигемоглобина, метгемоглобина и карбомиоглобина
•Обесцвечивание ткани
•Отложение и внедрение копоти, пороховых зерен и металлических частиц в ткань одежды и тела
•Следы ружейной смазки на одежде и коже
Раневой канал является продолжением входной раны и имеет различные свойства в зависимости от особенностей действия ранящего снаряда, тканей и органов через который он проходит. Различают слепые и сквозные раневые каналы. Они могут быть прямыми, ломанными, прерывистыми и опоясывающими. В слепом конце раневого канала обнаруживают ранящий снаряд. Обычно раневые каналы прямые, но если пуля изменяет направление движения вследствие рикошета от костей или по иным причинам (пуля со смещенным центром тяжести), то раневой канал может принимать изогнутую, ломанную форму. В других случаях прямолинейность канала устанавливается только в каком-то определенном положении тела, что позволяет судить о позе в момент выстрела, а также воспроизводить отдельные детали происшествия. Прерванным раневой канал будет если через несколько частей тела проходит один ранящий снаряд. При попадании в полый орган, заполненный жидкостью , пуля передает этой жидкости ударную энергию и возникает гидродинамический эффект. В результате этого при небольшой входной ране образуется незначительных размеров выходная рана. Повреждения плоских костей имеет свои особенности. На наружной пластинке пуля выбивает отверстие, которое примерно соответствует диаметру пули. На внутренней костной пластинке кость повреждается более значительно и имеет вид усеченного конуса, направленного широкой частью в сторону полета пули. На краях входного отверстия при повреждении безоболоченной пулей остаются частицы металла серо-серебристого цвета. При повреждении диафизов длинных трубчатых костей вокруг входного отверстия возникают радиальные трещины, у входных – продольные. Повреждая кости, пуля увлекает за собой образовавшиеся костные осколки, за счет которых выходная рана получается больших размеров, с равными краями. В случае причинения холостым выстрелом в слепом конце раневого канала обнаруживают лишь большое количество копоти, полусгоревшие зерна пороха и пыжи. Выходная огнестрельная рана образуется вследствие выпячивания кожи изнутри и разрыва ее. Как правило, дефекта ткани не образуется и рана имеет щелевидную форму. В случае возникновения гидродинамического эффекта при попадании в желудочки головного мозга, выходная рана имеет значительные размеры. В таких случаях может произойти частичное разрушение головы.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ДРОБОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Дробовые снаряды обычно применяют для стрельбы из охотничьих, гладкоствольных ружей и из обрезов этого оружия. Масса этих снарядов, как правило, значительно больше массы пуль боевого оружия и в правильно снаряженных патронах колеблется от 16г для ружей 32-го калибра, до 34 – 35 г - для ружей 12-го калибра. Количество дробин в патроне зависит от номера дроби и калибра ружья. В дробовой снаряд, кроме дроби, входят картонные прокладки и войлочные или древестно-волокнистые пыжи. В случаях использования дополнительных специальных средств для усиления кучности в дробовой снаряд входят пластиковые контейнеры, различные крестовины и прокладки. Все эти дополнительные приспособления при выстрелах с близкой дистанции участвуют в формировании повреждений. После выстрела и вылета из ствола дробовой заряд начинает рассыпаться по длине. По мере увеличения дистанции выстрела эти параметры увеличиваются. Наибольшую скорость и дальность полета имеют дробины находящиеся в центре. На излете дробины теряют пробивную способность и уже не могут причинить проникающих повреждений (кроме случаев попадания в глаза). На поражающую способность дробового снаряда оказывают влияние следующие факторы:
•Характер снаряжения и состояние патрона
•Конструкция ружья
•Метеорологические условия
Степень рассыпания дробового заряда в полете обуславливает 3 основных вида повреждающего действия:
•Сплошное или компактное действие дроби
•Относительно сплошное или относительно компактное действие
•Действие дробовой осыпи
Сплошное или компактное действие наблюдается при выстрелах от 50 до 100 см, а также при выстрелах в упор. При этом образуется одно входное отверстие округлой или овальной формы с четким дефектом ткани. Диаметр отверстия зависит от калибра ружья и от расстояния выстрела. Края дефекта относительно ровные, немного осадненные и закопченные. По краям отверстия за счет действия пороховых газов иногда возникают разрывы. Это происходит главным образом в тех местах, где близко подлежат кости. При выстрелах из двуствольного ружья может образоваться отпечаток второго, не стрелявшего ствола в виде кольцевидной ссадины или кровоподтека. Характер ранения в целом, при компактном действии дроби, на разных частях тела может быть различным. На туловище, на бедрах обычно возникают либо слепые, либо частично сквозные раневые канала (иногда, касательно-слепые). Такой характер ранения обусловлен быстрым рассыпанием дроби в тканях тела. В связи с этим раневой канал в теле, в начальной части, имеет более широкий диаметр, а затем разветвляется на множество более узких, в основном слепых, каналов. Выходных отверстий обычно несколько и они имеют щелевидную форму. В большинстве случаев дробь остается в теле. В некоторых случаях дробовой заряд вызывает деформацию мягких тканей и костей в конце раневого канала. При выстрелах в кисть или стопу от сплошного действия дроби могут возникать обширные разрушения или отрывы (отстрелы) пальцев. При выстрелах в голову от сплошного действия дроби могут возникать обширные, открытые повреждения носящие характер почти полного разрушения головы. Чаще всего такие повреждения образуются при выстрелах в упор, в полость рта. Они обусловлены гидродинамическим действием дробового заряда и пороховых газов. Выходное,а иногда входное, отверстия в таких случаях могут отсутствовать. При относительно сплошном действии дробового заряда возникают главным образом слепые или частично сквозные ранения. При выстрелах с расстояния более 100 см проявляется относительно сплошное действие дробового заряда. При этом, вокруг центрального входного отверстия возникает несколько отдельных отверстий образованных отделившимися дробинами. Чем больше дистанция выстрела, тем больше боковых отверстий и тем больше радиус их рассеивания. Диаметр центрального отверстия уменьшается. Это отверстие всегда имеет неправильную форму, неровные края. При дальнейшем увеличении дистанции (более 5 м) центральное отверстие не образуется, а возникают лишь множественные мелкие, входные раны. Такой характер поражения называется ранением дробовой осыпью. Множественные раны могут быть все слепые, либо сочетаться со сквозными и касательными. Входные раны, в случае ранения дробовой осыпью могут быть округлой, овальной, а иногда щелевидной формы. При использовании нестандартной дроби форма входных ран может быть неправильной. Количество ран при попадании всей осыпи в тело всегда соответствует количеству дробин. Чаще таких ран меньше, чем дробин т.к. не вся дробь попадает в тело, поскольку площадь рассеивания осыпи на расстоянии 10м в поперечнике превышает площадь тела. На число дробин попавших в тело значительно влияет одежда. Толстая и плотная одежда задерживает до 70% летящей дроби. Используемые при снаряжении патронов пыжи и прокладки обычно влетают в рану и способствуют образованию центрального входного отверстия. При увеличении дистанции выстрела вылетевшие пыжи при ударе о тело оставляют свои следы в виде поверхностных ран (при касательном воздействии), разрывов одежды и отпечатков. Таким образом, в зависимости от основного вида действия дробового заряда на тело, характера раневого канала и наличия в нем дроби, повреждения причиняемые дробью могут подразделяться на следующие виды:
1.ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ СПЛОШНОГО ДЕЙСТВИЯ ДРОБИ
• разрушение или отстрел части тела, конечности
• сквозное ранение
• слепое ранение
• частично сквозное ранение
• касательное ранение
• касательно-слепое ранение
2.ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ОТНОСИТЕЛЬНО СПЛОШНОГО ДЕЙСТВИЯ ДРОБИ
• разрушение или отстрел части тела
• частично-сквозное ранение
• слепое ранение
• касательно-слепое ранение
3.ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ДРОБОВОЙ ОСЫПИ
• множественные слепые, сквозные и касательные ранения
• одиночные ранения
При выстрелах с близкого расстояния в формировании повреждений всегда принимают участие и продукты выстрела. Следы их воздействия очень вариабельные. Механическое действие пороховых газов вследствие более низкого давления, чем в боевом оружии, менее выражено в гладкоствольном оружии. В тоже время термическое и химическое действие проявляется в большей степени. При выстрелах дымным порохом ткани одежды значительно опаляются, тлеют и могут воспламениться. Отмечается обильное отложение копоти вокруг входной раны. Химическое действие проявляется образованием карбоксигемоглобина, карбомиоглобина и метгемоглобина. Бездымные пороха дают опаление ворса ткани и волос кожи лишь на дистанциях до 25м , но при выстрелах из обрезов также могут вызвать воспламенение одежды. Копоть при выстрелах бездымным порохом откладывается вокруг входного отверстия на расстоянии до 1м. Отложение ее имеют темно-серый цвет, а по периферии - светло-серый. В этих отложениях содержится большое количество свинца. Диаметр ее увеличивается от 3-4см при выстрелах в упор, до 20-25см при расстоянии около 30см, а затем уменьшается. Следы близкого выстрела и площадь рассеивания дроби используется при судебно-медицинской экспертизе для определения дистанции выстрела. Более точные данные получаются при экспериментальных отстрелах из того же оружия, теми же патронами. Иногда при исследовании трупа эксперт должен установить, что исследуемое повреждение действительно является огнестрельным. Чтобы решить эту задачу необходимо травмирующий снаряд или его части, следы повреждающих факторов выстрела и отдифференцировать имеющиеся повреждения от сходных повреждений иного происхождения:
•травм причиненных острыми предметами
•травм причиненных тупыми предметами
•взрывными повреждениями
Обычно в порядке дифференцировки сравнивают повреждения на одежде и теле в отношении формы, размеров, наличия поясков осаднения и обтирания, следов металлизации и т. д. Критическая оценка всей совокупности сравниваемых признаков позволяет правильно диагносцировать огнестрельное повреждение.
СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
•Попов В. Л. - «Состояние судебно-медицинской экспертизы огнестрельной травмы».
•Попов В. Л. - «Судебно-медицинская классификация повреждающих факторов выстрела и взрыва».
•Молчанов В. И., Калмыков К. Н., Озерцковский Л. Б . – «Повреждения тканей одежды выстрелами с близкого расстояния из автомата АКС – 74У».
•Молчанов В. И., Бедрин Л. М., Попов В. Л. - «Состояние и перспективы разработки проблемы огнестрельной травмы».

[DokRaduz]

«Судебно-медицинская экспертиза закрытой травмы
грудной клетки »
В последнее десятилетия, благодаря экспериментальным исследованиям, устранены многие неясности и противоречия в вопросах механизма возникновения повреждений при закрытой тупой травме грудной клетки (С.И. Кристофоров, 1981 г., А.А. Солохин, 1977 г. , В.Н. Крюков . 1971 г., и многие другие). В результате практические врачи получили практически научно обоснованные методики изучения различных видов этой травмы, которая активно внедряется в практику. Наиболее обьективную информацию о механизме возникновения повреждений грудной клетки можно получить при исследовании переломов ребер. Установлено, что вследствие эластичности ребер нужна значительная сила удара тупым твердым предметом или грубая компрессия их, чтобы возникли переломы, либо в стороне от места воздействия – в точке наибольшей сгибательной деформации ребер. По свойствам линии перелома ребер, характеру выкрашивания края перелома на наружной и внутренней костных пластинках можно определить вид перелома –прямой (разгибательный) или непрямой (сгибательный). Установить характер переломов ребер непосредственно у секционного стола как правило, очень сложно из-за трудного доступа к ребрам в глубине грудной клетки. Наибольшую информацию приносит исследование ребер изъятых из трупа с применением стереомикроскопа. Однако перед изъятием ребер все обнаруженные переломы переносятся на топографический рисунок – схему с обязательным указанием точной их локализации по известным топографическим ориентирам. Это делается для того, чтобы в дальнейшем иметь возможность представить повреждения грудной клетки в целом. После изъятия ребра освобождаются от мягких тканей и исследуются под стереомикроскопом с целью выявления на костных пластинках признаков сжатия или растяжения костной ткани. В последующем по выявленным признакам делается экспертное заключение о характере переломов.
Остановимся на некоторых признаках прямых и непрямых переломов ребер, по которым устанавливается сгибательный или разгибательный механизм их возникновения. При изолированных ударах в любую часть грудной клетки возникают прямые переломы от разгибания ребра в точке приложения силы. При этом, внутренняя костная пластинка ребра подвергается растяжению с образованием разрыва линейной формы. Наружная пластинка, наоборот, подвергается сжатию и вспучиванию. Вследствие этого тут образуется костные отломки и продольные трещины. При компрессии грудной клетки, в отличие от удара, происходит перелом ребра в стороне от точки приложения силы, и формируется непрямой (сгибательный) перелом. Характерными признаками этого перелома является растяжение и последующий линейный разрыв наружной костной пластинки ребра, а продольные трещины и костные отломки образуются со стороны внутренней костной пластинки, т.е. в месте ее сжатия. В первом случае, когда от удара ребро прогибается внутрь, острые концы его разрывают пристеночную плевру и при этом, часто, возникают разрывы легкого. Во втором случае концы сломанного ребра обращены кнаружи и пристеночная плевра, как правило, не повреждается. Если по грудной клетке наносились многократные удары достаточной силы (например, при избиении обутыми ногами ), обнаруживаются комбинированные переломы ребер, т.е. переломы одного ребра в 2 – 3-х местах. При этом, переломы носят характер как сгибательных, так и разгибательных. Это в значительной степени затрудняет их экспертную оценку. Особенно сложный механизм возникновения переломов ребер наблюдается при переезде тела человека колесом автомобиля, в случае так называемой перемещающейся компрессии. При этом, грудная клетка испытывает несимметричное сдавление. Ребра на стороне наезда, как правило, более повреждены, чем на противоположной стороне. Этому способствует первичный удар колесом автомобиля в начале наезда и своеобразный « соскок» колеса с грудной клетки в конце переезда. В этом случае много зависит от массы и скорости автомобиля. Характерной особенностью повреждений при переезде колесом автомобиля является несоответствие наружных повреждений внутренним: « ничего снаружи – все внутри». На этом я остановлюсь несколько позднее. При повреждении каркаса грудной клетки наиболее часто обнаруживаются переломы средних ребер (от 4-го до 7-го), как менее защищенных. Верхние же ребра, прикрытые толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, страдают гораздо реже. Нижние ребра также менее подвержены повреждениям из-за своей эластичности и подвижности. Наиболее частая локализация переломов - задняя и средняя подмышечные топографические линии. При очень грубой компрессии возникают также переломы хрящевой части ребер.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Повреждения легких, возникающие при закрытой тупой травме грудной клетки, принято делить на контузии (ушибы) и разрывы. Контузионные повреждения легких встречаются в следующих вариантах :
1Субплевральные кровоизлияния различной формы и величины. В ряде случаев эти кровоизлияния образуются на реберных поверхностях легких горизонтальные, сплошные или прерывистые полосы, напоминающие отпечатки ребер. Характерные кровоизлияния в области коней легких наблюдаются при падении с большой высоты, а также при некоторых видах автотравмы (например, у пассажира автобуса при столкновении с грузовым автомобилем).
2.Субплевральные гематомы – это полости, заполненные кровью и воздухом, которые образуются под висцеральной плеврой.
3.Травматическая гепатизация легкого – обширные внутрилегочные кровоизлияния образующиеся в случаях когда смерть наступила не сразу. Такие доли на ощупь уплотнены, на разрезах имеют темно-красный цвет.
4.Травматическое вздутие легочной ткани – травтическая буллезная эмфизема. Она проявляется образование полостей различной формы и величины в легочной ткани, которые содержат воздух.
Макроразрывы легочной ткани, которые возникают при закрытой тупой травме грудной клетки, отличаются разнообразием как по локализации, так и по глубине. Чаще встречаются одиночные разрывы линейной формы, реже – звездчатой. Кроме сравнительно неглубоких разрывов, наблюдаются сквозные краевые разрывы отдельных долей, а также глубокие разрывы или полные отрывы части доли, целой доли или даже всего легкого. Это зависит от характера и силы внешнего воздействия. Кроме разрывов легких, летальные исходы при закрытой травме грудной клетки были обусловлены в 1\4 части случаев травмой органов средостения. Эти повреждения чаще носили характер травмокомплекса в силу анатомической близости. Повреждения сердца имеют различные причины возникновения : чаще они наступают от сильного сдавливания грудной клетки в передне-заднем направлении или при падении с высоты. Кроме этого, они могут возникнуть при сильных прямых ударах в грудь. При этом, этом разрывы возникают чаще на боковых поверхностях сердца и имеют вид ран неправильной щелевидной формы с неровными зубчатыми краями. Раны могут образовываться также и при прямом воздействии на сердце концами сломанных ребер. Для разрыва, а тем более отрыва сердца, требуется воздействие большей силы т.к. сердце имеет незначительную массу, сравнительно малый объем при большой эластичности. Это делает его весьма резистентным ко всякого рода внешним воздействиям.
При ушибах сердца отмечается размозжение мышечных волокон с геморрагическеим пропитыванием. Участки повреждения имеют темно-багровый цвет, нечеткие границы. Такие очаги ушиба чаще всего встречаются в стенке левого желудочка сердца, реже в других отделах. Герметичность полостей сердца не нарушается. Закрытые повреждения крупных кровеносных сосудов, в частности аорты, чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. При этом, разрывы аорты имеют вид щелевидного отверстия длиной 1 – 2 см, расположенного продольно или косо по ходу аорты в ее восходящей части. Иногда наблюдались полные разрывы аорты, которые чаще имели циркулярный вид. Грубые повреждения внутренних органов, как правило, сопровождались переломами грудного отдела позвоночника и следовательно, полной деформации всего каркаса грудной клетки. Кожные покровы при этом могут быть целыми или повреждены очень незначительно (чаще это ссадины и кровоподтеки). При кажущейся незначительности деформации грудной клетки при наружном осмотре трупа, после вскрытия грудной клетки вся арочная конструкция грудной клетки как бы падает. При исследовании оказывается, что почти каждое ребро сломано по нескольким линиям – « ни чего снаружи - все внутри».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установление механизма возникновения травмы грудной клетки представляет сложную задачу для судебно-медицинского эксперта. Оно включает как традиционное вскрытие трупа с изучением характера повреждений у секционного стола, так и дополнительное исследование с помощью стереомикроскопа изъятых из трупа поврежденных ребер. Применение стереомикроскопа для изучения приготовленных костных препаратов в подавляющем большинстве случаев позволяет достоверно определить механизм возникновения переломов ребер и тем самым существенно дополнить макроскопические данные. Все это в конечном итоге позволяет сделать объективные выводы о механизме возникновения и способе причинения обнаруженных при наружном и внутреннем исследовании трупа повреждений.

[qweyk]

Схемы развития гниения в некоторых средах. Схема Смолянинова. Первые признаки гниения при температуре 18-20 гр по С развиваются через 24-36 час. в виде позеленения кожных покровов в повздошных областях; на 3-5 сутки-грязно-зеленое окрашивание стенки живота и наружных половых органов,полностью зеленеет на 8-12 сут; гнилостная венозная сеть развивается на 3-4 сутки; первые признаки трупной эмфиземы-4-5 сутки; на 2-й неделе труп зеленый,гнилостная сетка и добавляются гнилостные пузыри с цукровицей; на 2-й неделе эпидермис может отслаиватся на кистях в виде перчаток; на 3-й мес.-гнилостная деструкция; скелетирование летом -через2 мес,зимой-6 мес и больше. Схема гниения в воде-появление зеленой окраски-на 3-и сутки летом,зимой-12-15 день;развитие трупной эмфиземы-летом-4-6 сутки,зимой-2-2,5 месяца(в летнее время,особенно у детей,при неглубоком водоеме и стоячей воде,эмфизема развивается за 5-6 час);явления гнилостного распада-летом-если водоем не глубокий со стоячей водой-10-12 день,зимой-1 мес; омыление трупа в водоеме и формирование жировоска-через3-4 мес,окончательное формирование жировоска-4,5 мес. Схема гниения в выгребных ямах-ускоренные гнилостные процессы,явления трупной эмфиземы могут появляться через 12 часов,процессы значительно ускоряются У новорожденных все признаки могут быть выражены к 24 часам. Если гниение в мыльной воде-то поисходит как в стоячей. В навозных ямах -в летнее время-полная деструкция через 24-48час,у новорожденных-12-24 час. Порядок гниения внутренних органов при захоронении:первыми загнывают-трахея,гортань,затем головной мозг,желудок,затем кишечник,селезенка,сальник и брыжейка,печень,сердце,легкие,почки,мочевой пузырь,пищевод,предстательная железа,диафрагма,крупные сосуды,небеременная матка.