[Вероника]

Уважаемые коллеги, выскажитесь пожалуйста как бы вы поступили в ситуации:

потерпевший направляется на экспертизу через месяц после травмы, на руках справка из приёмного покоя ЦРБ, Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки.
Меддокументов никаких нет, ни истории болезни, ни амбулаторной карты. Запросила допрос врача, вот результат:
Из протокола допроса свидетеля (врача-хирурга ххх ЦРБ): «… Так хх.09.2006 года я находился в вечернее время в санпропускнике ххх ЦРБ, где дежурил по больнице. В 20 ч. примерно этих же суток к нам в ЦРБ поступил с телесными повреждениями гр. Иванов Иван Иванович, хх г.р.для оказания ему медицинской помощи. При осмотре мной у Иванова И.И. были обнаружены следующие телесные повреждения: на грудной клетке в подлопаточной области справа колото-резаная рана проникающая, размером 2х1 см, при ревизии проникает в плевральную полость, проникает в грудную клетку без повреждения всех органов. На задней поверхности бедра справа проникающая колото-резаная рана, размером 2х1 см, на верхней трети бедра слева на задней поверхности колотая проникающая рана, размером 1х0,5 см, порез на левой стороне носа. Пациенту были сделаны рентгеновские снимки на которых видно, что в грудной клетке в плевральной полости воздуха и крови нет. Все раны были обработаны и зашиты. В отделение он не госпитализирован, так как отказался от госпитализации и ему рекомендовано амбулаторное лечение.»

При объективном осмотре рубцы в соответствующих областях.

Заранее спасибо!
С уважением.

Сообщение отредактировал Вероника - 29.10.2006 - 17:28

[Alexandr]

Воздух должен быть как минимум, если даже при ранении он не поступил в плевральную полость, то хирург бы при хорошей ревизии всеравно бы напускал. Скорее всего ранение не проникающее. Слово проникающее хирург явно любит, у него и ранение бедра проникающее, правда непонято куда.

[Вероника]

Воздух должен быть как минимум, если даже при ранении он не поступил в плевральную полость, то хирург бы при хорошей ревизии всеравно бы напускал. Скорее всего ранение не проникающее. Слово проникающее хирург явно любит, у него и ранение бедра проникающее, правда непонято куда.

Спасибо, уважаемый Alexandr, я тоже думаю что уж воздух то должен быть. Вообще конечно я рассчитывала из допроса получить данные о длине и направлении раневых каналов, специально попросила чтобы хирург указал почему он решил что рана проникающая и вот получила. Так вот вопрос - что с этим всем добром теперь делать? Писать что не могу определитль степень тяжести так как данных недостаточно?
Проникающие ранения бёдер меня тоже насторожили .

[Дмитрий]

Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки

1. Ранение - это рана с раневым каналом. Упоминания о раневом канале нигде нет, значит его и не было. Т.е. диагноз не подтвержден объективными даными, в связи с чем, экспертная оценка по степени вреда здоровью не проводится.
2. Описания морфологических признаков ран нет, а значит нет и возможности судить о характере ран, т.е. экспертная оценка механизма травмирования тоже не проводится.
3. Аналогично с давностью.

ЗЫ Может имеет смысл провести еще один допрос, но уже с вашим присутствием и с пристрастием? Не уверен, что это рационально, т.к. морфологических признаков все равно вряд ли прибавится, но с другой стороны в следующий раз доктор будет подробнее описывать повреждения.

[Alexandr]

Пишите, что повреждение непроникающее (подтверждено объективными данными - рентгенограммой), давайте легкий вред и все. Если будут проблемы, то напишите, то данные допроса хирурга противоречивы и необъективны.

[Вероника]

Спасибо, скорее всего воспользуюсь советом Дмитрия, ссылка на рентгенограмму в данном случае не лучший вариант, так как это не рентгенограмма а флюорография, они её смотрят на мониторе компьютера, а мне приносят распечатки на бумаге, очень низкого качества, при оценке переломов я обычно отправляю свидетельствуемого делать обзорную рентгенограмму, а в данном случае время естественно уже упущено.

Ещё один допрос тоже не поможет, так как на словах хирург передал, что "это всё что он может сказать"

С уважением.

Сообщение отредактировал Вероника - 29.10.2006 - 18:35

[FILIN]

Уважаемая Вероника.
Сложная ситуация.
С одной стороны - показания врача ( который и на суде будет коясться, что рана проникала в плевральную полость), с другой - кроме этих показаний за проникающий характер и нет.
Отсутствие пневматоракса - ни о чем ни свидетельстует. При спаечном процессе в плевральной полости его никогда не бывает.
Думаю, что прав уважаемый Alexandr - давайте легкие.
Вот только мотивировка должна быть развернутой.
( Как там, кстати, рубец был спаян - только с подкожно-жирровой клетчаткой или с глубжележащими тканями?).

[Вероника]

Уважаемый FILIN, спасибо что обратили моё внимание на связь рубца и окружающих тканей, наконец я поняла зачем это учитывается . Рубец был плотный, размерами 2х0,8 см, особо не смещался, но специально я не смотрела. На будущее учту. Что у нас за тяжкий - показания врача не подкреплённые объективно, всё вроде бы. За лёгкий - флюорография низкого качества. У меня был уже один аналогичный случай, и на допросе врач признал, что рана скорее непроникающая, но там ещё была история болезни и хоть какое-никакое приличное описание и раневого канала и направления его, и рентгенограмма тоже кстати была. А тут, мне так кажется, врач и сам уже толком не помнит, так как записей не делалось. Это ещё один плюс в сторону лёгкого конечно.

Ещё один вопрос - если я не оцениваю рану на грудной клетке, то две на бёдрах я ведь должна оценить? Какая дальше тактика у юристов? Отправляют на повторную, а если и там не оценят, будут судить по оставшимся повреждениям?

[FILIN]

Уважаемая Вероника.
Раны Вам все равно придется "оценивать" - т.е. высказать свое мнение о механизме, времени образования и степени тяжести.
Рубцы-то принципиально соответствуют и локализации ран (отмеченных в протоколе допроса) и времени образования.
Кстати, наличие глубокая спаянность ребца ( Ваше "особо не смещался") косвенно указывает на наличие колото-резанного повреждения.

[Скипин Дмитрий]

Filin: …С одной стороны - показания врача ( который и на суде будет коясться, что рана проникала в плевральную полость)…

А если врач будет говорить, что пациент был чисто ангел, то и мы напишем: «…имевшие место повреждения у ангела Иванова…»? О проникающем характере повреждения в данном случае может свидетельствовать или же указание о повреждении пристеночного листка плевры или же наличие воздуха в плевральной полости, а лучше и то и другое.
Кстати об ангелах. Вспомнился рассказ, не помню автора, назывался кажется «Старик с большими крыльями», когда люди какого-то селения нашли в грязи больного, вшивого, беззубого старика, которого посчитали ангелом, т.к. у него были огромные крылья, он не делал никому зла и не мог умереть, т.е. имел признаки ангелов.

Вероника: …Уважаемый FILIN, спасибо что обратили моё внимание на связь рубца и окружающих тканей, наконец я поняла зачем это учитывается…

А я, извините, не вижу связи подвижности или смещаемости рубца с «проникающим» характером повреждения.

[Вероника]

Я могу оценить ("квалифицировать") телесное повреждение только тогда, когда у меня достаточно данных чтобы уверенно высказаться о его характере. В данной ситуации что бы я ни написала (тяжкий или лёгкий) я не могу быть до конца уверена в своей правоте. Несмещаемость рубца конечно говорит о том что раневой канал не заканчивался в подкожной клетчатке, проникал несколько глубже, но не обязательно с повреждением плевры, т.е. как Вы и пишете "косвенно".
"При производстве судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью судебно-медицинский эксперт обязан дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении (определении суда), за исключением тех, для решения которых эксперт не распологает необходимыми данными."
Это наверно как раз тот случай.
Напишу что не могу квалифицировать из за отсутствия объективных данных (как советовал Дмитрий), а когда назначат дополнительную пошлю к хирургу с ещё одним допросом, видел ли он листок плевры?

Просто я не пойму как я объясню если квалифицирую как лёгкий?

С уважением.

[Березовский]

[quote name='FILIN' date='29.10.2006 - 19:40' post='33567']
... Раны Вам все равно придется "оценивать" - т.е. высказать свое мнение о механизме, времени образования и степени тяжести.

Конечно, по имеющимся данным вы сможете высказаться о механизме и давности причинения, но квалифицировать повреждение, когда у Вас нет конкретных достоверных данных, чересчур смело. Лично я бы воспользовался пунктом 36 Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, 1978 г..

[FILIN]

А я, извините, не вижу связи подвижности или смещаемости рубца с «проникающим» характером повреждения.

Это свидетельствует прежде всего о возможной длине раневого канала, т.е. о бывшем ранее колото-резанном поврежденим.

А если врач будет говорить, что пациент был чисто ангел, то и мы напишем

Иронизировать не сложно.
Сложно подсказать эксперту, как поступить в данной ситуации.
Напомню - свидетельствование врача такое же по равноценности доказательство, как и заключение эксперта.

а когда назначат дополнительную пошлю к хирургу с ещё одним допросом, видел ли он листок плевры?

Уважаемая Вероника.
Не задавайте не корректных вопросов. Листка плевры хирург просто не может увидеть через рану длиной 2см.
Ранее ( это уже к вопросу о методологии проведения экспертизы в таких случаях) следовало поставить вопрос - по каким признакам хирург определил, что ранение проникает в плевральную полость? Почему он в таком случае не ушил рану в межреберьи (вообще-то полагается ушивать)?

[Вероника]

Уважаемый FILIN

Ранее ( это уже к вопросу о методологии проведения экспертизы в таких случаях) следовало поставить вопрос - по каким признакам хирург определил, что ранение проникает в плевральную полость?

Когда я отправляла следователя к хирургу с допросом я уточнила, что надо конкретно задать именно этот вопрос, но как видите он просто записал монолог хирурга, поэтому для стимуляции в дальнейшем их (следователей) активности и внимательности к моим просьбам наверное стоит дать им возможность назначить дополнительную экспертизу, для них, как я заметила, это сопряжено с определёнными сложностями.

Наверно сразу надо было проводить допрос в моём присутствии, это уже моя ошибка.

С уважением.

[Вероника]

Провели второй допрос, я не присутствовала, вот ответы:
1. По каким признакам Вы определили что рана проникает в плевральную полость?
Из раны при дыхательных движениях выделялся воздух.
2. Ушивались ли межрёберные мышцы?
Не ушивались.
3. Длина и направление раневого канала в грудной клетке?
Глубина 12 см, направление снизу вверх, внутрь.

Так что выходит тяжкий всё таки.
Только напрашивается ещё один вопрос - раз воздух выходил из раны. а лёгкое не повреждено, то он наверно должен быть и в плевральной полости?

С уважением.