[Вероника]

Уважаемые коллеги, выскажитесь пожалуйста как бы вы поступили в ситуации:

потерпевший направляется на экспертизу через месяц после травмы, на руках справка из приёмного покоя ЦРБ, Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки.
Меддокументов никаких нет, ни истории болезни, ни амбулаторной карты. Запросила допрос врача, вот результат:
Из протокола допроса свидетеля (врача-хирурга ххх ЦРБ): «… Так хх.09.2006 года я находился в вечернее время в санпропускнике ххх ЦРБ, где дежурил по больнице. В 20 ч. примерно этих же суток к нам в ЦРБ поступил с телесными повреждениями гр. Иванов Иван Иванович, хх г.р.для оказания ему медицинской помощи. При осмотре мной у Иванова И.И. были обнаружены следующие телесные повреждения: на грудной клетке в подлопаточной области справа колото-резаная рана проникающая, размером 2х1 см, при ревизии проникает в плевральную полость, проникает в грудную клетку без повреждения всех органов. На задней поверхности бедра справа проникающая колото-резаная рана, размером 2х1 см, на верхней трети бедра слева на задней поверхности колотая проникающая рана, размером 1х0,5 см, порез на левой стороне носа. Пациенту были сделаны рентгеновские снимки на которых видно, что в грудной клетке в плевральной полости воздуха и крови нет. Все раны были обработаны и зашиты. В отделение он не госпитализирован, так как отказался от госпитализации и ему рекомендовано амбулаторное лечение.»

При объективном осмотре рубцы в соответствующих областях.

Заранее спасибо!
С уважением.

Сообщение отредактировал Вероника - 29.10.2006 - 17:28

[Скипин Дмитрий]

Filin: Иронизировать не сложно.
Сложно подсказать эксперту, как поступить в данной ситуации.

Я посчитал, что подсказок и без меня было предостаточно. Я лишь бы повторил чужую мысль.

Напомню - свидетельствование врача такое же по равноценности доказательство, как и заключение эксперта.

Спору нет. Но если вывод или диагноз это лишь декларация, то грош цена такому доказательству.

[Severina]

Уважаемая Вероника.
На мой взгляд теперь, после второго допроса врача, есть два решения проблемы.
1. Оставить все (12см раневой канал и поступление воздуха из раны) на совести врача. Пусть сам на суде отвечает за свои слова. И дать тяжкий вред.
2. Затребовать рентгенограммы (или что там было) и направить в МКО к эксперту рентгенологу. Если он подтвердит воздух – давать тяжкие. Если нет (помня о том, что говорил уважаемый FILIN о возможности спаечного процесса), направить все материалы в комиссию, как раз и мотивировав этим сложность экспертизы. Я, бы честно говоря, поступила по второму варианту.

[Warlock]

Провели второй допрос,

Я вот так и не понял, зачем вы вообще Уважаемая Вероника искали проблем для себя и проводили допрос доктора. Я в этой ситуации написал бы что видел объективно, дал бы приблизительные сроки образования ран, следом которых являлись обнаруженные рубцы, но характер и механизм не установил бы. Так как каких либо документов не предоставлено а человек обращался за мед. помощью то по имеющимся данным установиль степень тяжести телесных повреждений не представляется возможным. А отсутсвие документов это проблема уж точно на ваша - а следователя. Извините возможно кто-то не согласится - но это мое мнение.

[Alexandr]

Провели второй допрос, я не присутствовала, вот ответы:
1. По каким признакам Вы определили что рана проникает в плевральную полость?
Из раны при дыхательных движениях выделялся воздух.
2. Ушивались ли межрёберные мышцы?
Не ушивались.
3. Длина и направление раневого канала в грудной клетке?
Глубина 12 см, направление снизу вверх, внутрь.

Так что выходит тяжкий всё таки.
Только напрашивается ещё один вопрос - раз воздух выходил из раны. а лёгкое не повреждено, то он наверно должен быть и в плевральной полости?

С уважением.

Интересно как это он измерил 12 см, и при такой длине раневого канала органы не повреждены - фантастика. Еще нужно отметить что это единственное ранение груди, и как правило при проникающем ранении легкое повреждается. Как это из раны выходил воздух - был значит напряженный пневмоторакс, и при ревизии раны воздух стал выходить? При таких условиях легкое должно быть на рентгенограмме спавшееся. Вообще то нужно было делать при таких условиях торакотомию.
Может быть раневой канал проходил только по пжк, подкожно?

[Alexandr]

Насчет снимка нужно выяснить поподробнее. У таких современных флюрографов очень высокое разрешение (они должны быть информативнее обычных рентгенограм), информация сохраняется в графическом файле. Рентгенологи смотрят не распечатки с непонятно какого принтера, а непосредственно с дисплея. Нужно запросить дополнительные материалы по рентгенологическому исследованию, файлы должны сохраняться.

[FILIN]

Уважаемая Вероника.
Извините, что пропустил этот Ваш пост.

1. По каким признакам Вы определили что рана проникает в плевральную полость?
Из раны при дыхательных движениях выделялся воздух.
2. Ушивались ли межрёберные мышцы?
Не ушивались.
3. Длина и направление раневого канала в грудной клетке?
Глубина 12 см, направление снизу вверх, внутрь.

Так что выходит тяжкий всё таки.

Как раз - наоборот.

Врач дал Вам все основания расценить повреждение, как не проникающее:

1. При длинных раневых каналах в мягких тканях ( в данном случае - 12см. - сказано с дуру, но зато использовать можно) воздух подсасывается в раневый канал за счет экскурсии грудкной клетки, скапливается в самом раневом канале и в рыхлой межфасциальной клетчатке и "выходит" при выдохе.

2. Т.к. вариант клапанного пневматоракса исключается ( состояние больного не было тяжелым), то "выход" воздуха иожно объяснить только таким механизмом.

При проникающем ранении без повреждения легкого было бы "подсасывание" воздуха, а при ранении легкого( при мощном спаечном процессе) - обильное выделение из раневого канала крупнопенистой крови.

С учетом всех остальных отрицательных данных ( за проникающий характер ранения), думаю, этого вполне достаточно, что бы обосновать не проникающий характер ранения.

[АНТ]

Уважаемая Вероника.
Нет пневмоторакса - нет и проникающего ранения. Межплевральные спайки можно исключить рентгенологически и путем опроса.
Предложите хирургу подписать исследовательскую часть и объясните, что за слово "проникающее" отвечать будет он, а вы только за оформление. Согласиться подписывать? Хотя он уже подписал протокол допроса.
С Уважением.

[FILIN]

Нет пневмоторакса - нет и проникающего ранения

Думается - опасная категоричность.

Межплевральные спайки можно исключить рентгенологически

Очень часто не удается.

[АНТ]

Думается - опасная категоричность

Да, опасная. Но надежная в том смысле, что эксперт не будет отвечать за некачественную диагностику и никто не будет незаслуженно осужден.
С Уважением.

[FILIN]

Но надежная

Собственно - единственно надежная и проверяемая в последствии.
Но встречается далеко не в каждом случае.

[ДИН]

Думается - опасная категоричность


И вовсе не опасная, если добавить - "проникающий характер раны грудной клетки объективно клинически и рентгенологически не обоснован, и поэтому при определении тяжести причиненного вреда здоровью не учитывался". А если потом вдруг обоснуется (например всплывут какие нибудь мед. документы) - то учтем при проведении дополнительной экспертизы.


С уважением ДИН.

[Вероника]

Спрасибо всем огромное! Наверно я пошла по пути наименьшего сопротивления, не стала квалифицировать. Следователь правда хочет ещё раз допросить хирурга, мне кажется это уже несерьёзно, хотя может под пытками он сознается что сам не уверен насчёт проникающего характера.

Уважаемый АНТ, я бы согласилась с Вами на счёт пневмоторакса года два назад, но к сожалению как минимум в одном случае проникающее ранение без пневматоракса было точно (и по меддокументам кстати имело непроникающий характер), а впоследствии оказалось что оно проникало не только в плевральную полость, но и в брюшную, с повреждением диафрагмы. К сожалению - потому, что выяснилось это уже на вскрытии.

Уважаемый Alexandr, насчёт графического файла - скинуть они почему-то не смогли, предложили самой пойти посмотреть, я отказалась.

Вообще считаю при проникающем ранении должна заводиться история болезни, вот и пусть разбираются, может на будущее наука будет, а может и нет...

С уважением.

[АНТ]

в одном случае проникающее ранение без пневматоракса было точно

Простите, не верю, или это дефект диагностики.

[FILIN]

Простите, не верю, или это дефект диагностики.

Я с такими "дефектами" сталкивался не раз.
( Во всех случаях сам всегда смотрю рентгенограммы - и в случаях с живыми и перед вскрытием - бывает).

[АНТ]

Я с такими "дефектами" сталкивался не раз.

Разумеется, каждый случай индивидуален. Но от физики тоже никуда не денешься.
С Уважением.

Сообщение отредактировал АНТ - 31.10.2006 - 22:50