[Дмитрий]

Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы при ингаляционной травме в периоде ожогового шока

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Ермолаева Мария Михайловна
Аннотация:
Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы при ингаляционной травме в периоде ожогового шока. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.15 - "Патологическая анатомия", 14.00.24 – "Судебная медицина", Санкт-Петербург. - 2004 г.
Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе
и в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова. Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Вашетко Ростислав Вадимович, доктор медицинских наук профессор Бабаханян Роберт Вардгесович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор Исаков Владимир Дмитриевич. Ведущая организация: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Современное комплексное изучение ожоговой болезни позволяет оценить многие патологические процессы, развивающиеся на разных стадиях ее развития. Особое место занимает стадия ожогового шока, в период которой формируются основные клинико-морфологические изменения, обуславливающие дальнейшее течение ожоговой болезни и развитие различных осложнений. По данным Е.Ю. Дедюевой (1990), В.В. Томилина (2000) летальность среди пострадавших после пребывания в условиях пожара в период ожогового шока составляет от 22,8% до 30%. При этом особая роль в патогенетической цепи отводится ингаляционной травме, которая диагностируется у ожоговых больных в 45-78% случаев (Vaeltz P., 1995, Lee-Chiong T.L., 1999). Возникновение изменений в трахеобронхиальном дереве и легких связано с большим количеством повреждающих факторов атмосферы пожара. К ним относятся токсические продукты горения, высокая температура, раскаленные газы, раздражающее действие дыма, обеднение воздушной среды кислородом и др. (Иличкин B.C., 1993: Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Полежаев А.Н., 1994). Современное градостроительство отличается широким использованием полимерных материалов, при термическом разложении которых, выделяются такие токсические вещества как СО, HCN, NH4 и НС1 (Эйтингон А.И., 1990; Бабаханян Р.В., 1992; Петров Л.В., 1993; Alarie Yves, 1985). Наличие ингаляционной травмы значительно отягощает течение ожоговой болезни, особенно в первые часы и сутки после травмы (Стрекаловский В.П., 1997, Крылов К.М., 2000; Шлык И.В., 2002). При этом, в 25-30% случаев, среди госпитализированных больных с ингаляционными поражениями развиваются легочные осложнения, и 50% из них умирают от этой патологии (Филимонов А.А. с соавт., 2000; Almeida M.A., 1998). Одно из центральных мест среди осложнений ожогового шока, при сочетании ожогов кожи с термохимической ингаляционной травмой занимает респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ) (Hollingse Т.С. 1993; Demling R.et al.. 1994; Lalonde С. et al., 1994). Кроме того, в последние годы, несмотря на современные методы лечения ожоговых ран, инфекционные осложнения, особенно пневмонии, остаются главной проблемой у ожоговых больных, развиваясь в 77% случаев (Weber J.M. et al., 1997; Wilkinson R.A. et al., 1999). Анализ данных литературы, показал, что морфологические признаки, как изолированного термохимического поражения дыхательной системы, так и в сочетании с ожогами кожных покровов, а так же морфологические признаки такого неспецифического процесса как РДСВ, еще не дают возможность оценить выраженность, глубину и время возникновения основных нарушений дыхательной системы с учетом степени тяжести ожогового шока. Кроме того, в судебно-медицинском аспекте этой проблемы большое значение имеет изучение морфогенеза данной травмы, что позволяет устанавливать закономерную связь последней с наступлением смерти, а так же подтвердить прижизненность и установить давность имеющихся повреждений. Этим обоснована актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования, определены его цель и задачи.
Цель исследования - изучить динамику клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара при различной степени тяжести ожогового шока и особенности формирования РДСВ при изолированной ингаляционной травме в результате действия отдельных компонентов среды пожара. Задачи исследования:
1. Изучить динамику клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара в периоде ожогового шока различной степени тяжести.
2. Установить связь глубины и распространенности морфологических изменений дыхательной системы с тяжестью термического поражения у пострадавших на пожаре.
3. Выявить особенности динамики морфологических изменений респираторного отдела дыхательной системы и развития респираторного дистресс-синдрома взрослых в случае изолированных воздействий термического и химических агентов на дыхательные пути.
4. Определить роль термического и химических повреждений дыхательных путей в развитии пневмоний.
5. На основании комплексного клинико-морфологического исследования с учетом экспериментальных данных, установить основные элементы патогенеза пневмоний, развивающиеся у ожоговых больных в первые трое суток посттравматического периода.
6. Оценить значение изменений, вызванных ингаляционным поражением, в танатогенезе у пострадавших, погибших на стадии ожогового шока.
ВЫВОДЫ
1. При изолированном действии факторов среды пожара на трахеобронхиальное дерево и легкие, вне зависимости от их вида, развивается ингаляционная травма, морфологическими критериями которой являются повреждения слизистой оболочки дыхательных путей и респираторного отдела легких.
2. Наибольшим повреждающим воздействием обладают химические факторы. Ингаляционная травма, развивающаяся вследствие их действия, приводит к нарушениям процессов секреции и повышению проницаемости бронховаскулярного и аэрогематического барьеров.
3. Воздействие на дыхательные пути высокотемпературных факторов среды пожара вызывает нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева, а также играет самостоятельную роль в формировании РДСВ.
4. При термической травме у пострадавших на пожаре, независимо от степени ее тяжести, развитие эндогенной интоксикации и формирование РДСВ происходит уже с первых часов после травмы.
5. Комбинированная ингаляционная травма независимо от тяжести поражения, является одним из ведущих звеньев в танатогенезе на стадии ожогового шока.
6. При комбинированной ингаляционной травме, сочетающейся с ожогами кожных покровов, развитие пневмоний наблюдается уже на стадии шока, что связано с повреждением агрессивными факторами среды пожара бронховаскулярного и аэрогематического барьеров, нарушением дренажной функции трахеобронхиального дерева, аспирацией слущенных клеток бронхиального эпителия и формированием РДСВ.
7. В эксперименте показано, что пневмонии развиваются вне зависимости от вида повреждающего фактора, однако динамика их возникновения различна: при изолированном воздействии паров аммиака развитие пневмоний наблюдается уже через 3 часа, при воздействии продуктов горения ПВХ - через 6 часов, при термическом воздействии только к концу 1-х суток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении лечебно-диагностических мероприятий у ожоговых больных в шоковом периоде, необходимо учитывать, что наличие ингаляционной травмы в сочетании с ожогами кожных покровов, всегда сопряжено с повреждением не только трахеобронхиального дерева, но и легких, независимо от степени тяжести термических поражений.
2. Представляется целесообразным считать, что при поступлении пострадавших на пожаре в стационар, уже в первые часы посттравматического периода, возможно, диагностировать развитие эндогенной интоксикации с формированием респираторного дистресс-синдрома взрослых.
3. На стадии ожогового шока необходимо учитывать, что у пострадавших с I-II степенью ожогового шока, гнойно-воспалительные изменения трахеобронхиального дерева развиваются на 2-3 сутки, а при 111 степени шока возникновение пневмоний возможно уже с первых суток от момента травмы.
4. Знание динамики морфологических особенностей со стороны дыхательной системы при комбинированной ингаляционной травме на стадии ожогового шока, может оказать дополнительную помощь судебно-медицинским экспертам, как при освидетельствовании живых лиц, так и при составлении танатологического заключения, а так же для установления давности и подтверждения прижизненности имеющейся травмы.


Автореферат предоставлен сайтом medleg-spb.narod.ru.

Подробнее