[Oleggek]

Совсем не обязательное условие для нагноения межмышечных гематом.
Обзательным условием - не рассасывание гематомы, формирование капсулы и гемолиз гематомы.
Это не "исключение". Это не часто встречающийся вариант развития травматической патологии.
Если Вы можете указать, что этот вариант был обсуловлен индивидуальными особенностями организма (конкретно - какими) - тогда, соглано Правилам, длительность расстройства здоровья устанавливаетсся исходя из общей условной "нормы" длительности расстройства здоровья при данной травме.
Укажите хотя бы одну для данного конкретного случая.

причину нагноения вызыает бактериальный агент, но кожные покровы без повреждений, мне кажется здесь нет ни какой причинно-следственной связи, и вред здоровью средней тяжести не обоснован, так как бактерия это же не травма.

[Джек]

О подобных случаях споры ведутся давненько, сторонники и противники прямой ПСС настаивают на своей правоте,и вроде аргументы у всех понятные. Но ведь правы должны быть только одни?
Адвокат спросит- а часто такое осложнение возникает? Ответ- нет. Тогда можно ли его назвать закономерным исходом?
Можно конечно ответить . что мы рассматриваем конкретный случай, а всякие проценты вероятности- не для нас, у конкретного пострадавшего именно так завершилась травма.Тоже, вроде, правильно. Хотя, если исключить неправильное лечение, наверняка, если все анализы на иммунный профиль провести, какое-то нарушение иммунной системы у пострадавшего будет, вряд ли при нормальном иммунитете нагноиться гематома.Я все таки склоняюсь к отсутствию прямой ПСС, сам в таком случае дал бы легкий вред.А то так можно далеко пойти- к примеру, укус за палец-патогенная флора ротовой полости и т.д. вполне может развиться флегмона, не дай бог руку ампутируют- по укусу пальца тяжкий дадим?

[Remi]

Уважемый Remi.
Если развернуть Вашу идеологему, что в даном случае вообще надо проводить экспертизу правильности лечения.

Уважаемый 'FILIN' ! Позвольте не согласиться с Вами. Во-первых, я уверен, что если потрепевший был относительно здоров ( нет фоновых заболеваний) и если ему вовремя сделали бы пункцию и удалили кровь(а скорее всего надо было бы), то нагноения не было бы. А если идти Вашими рассуждениями, то можно усмотреть прямую причинную связь в следующем случае. Молодой человек летом босиком запнулся, загнал себе занозу, вытащил. Через неделю развилась флегмона нижней конечности - сепсис- летальный исход (реальный случай). А теперь представим себе, что не сам человек запнулся, а в результате ссоры, получил бы удар штакетиной ( наше поколение в молодости этим грешило в клубах!) по стопе и т.д. с подобным исходом. И что? Расценивать ссадину стопы или сепсис?
Сложность в том, что не всегда мы можем выявить такой фон, не всегда можем объяснить, почему в данном конкретном случае, произошла неадекватная реакция (гиперреакция) организма. Точно так же часто невозможно объяснить причину возникновения острой надпочечниковой недостаточностью при заболеваниях, течение которых обычно не вызывает таковую. Нет, я бы в разбираемом случае (нагноение гематомы), расценил бы как легкий вред здоровью, а длительность лечения объяснил бы факторами, не относящиеся к травме (без их детализации).

[FILIN]

Уважаемый Oleggek.

причину нагноения вызыает бактериальный агент

Не поленитесь просмотреть ФСМ. Есть несколько ( кажется 4) дискуссии по ПСС. В одной из них уважаемый йцук довольно точно подметил, что бактериальный агент - это не причина, а условие для нагноения.

Уважаемый Remi.
Отсылка на иной, да еще гипотетический случай, безусловно не аргумент.

Не стоило бы тратить 2 веба на обсуждение данного случая, если бы он не касался методологии СМ-экспертизы живых лиц вообще.

Поэтому, думается, начинать надо с соответствующего раздела Правил.
Не стану приводить здесь п.31 третьего раздела (он неоднократно цитировался).
Попробуйте обосновать свой вывод в соответствии с требованиямии этого пункта.
( Я это сделал в #3).

Сразу одно замечание -

а длительность лечения объяснил бы факторами, не относящиеся к травме (без их детализации).

не пройдет.
Эту самую детализацию (если ее не будет в Выводах) Вам наверняка предложат привести в суде.

[Джек]

31. Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением.

Довольно противоречиый пункт- с одной стороны, нет здоровых людей, есть недостаточно обследованные, у любого человека с таким осложнением наверняка можно выявить какой-нибудь недостаток Т-хелперов или токсокароз с хламидиозом, что теоретически ослабило иммунитет и вызвало данное осложнение.
С другой стороны, в какой еще связи может состоять нагноение гематомы с причинением этой самой гематомы, как не в прямой?

[FILIN]

Уважаемый Джек.

Довольно противоречиый пункт- с одной стороны, нет здоровых людей, есть недостаточно обследованные

А в чем противоречие?
Расхожую медицинскую шутку ( в милицейском варианте Вы знаете как она звучит) в серьез не принимаем.

Этот пункт Правил достаточно четко определяет, есть случаи, когда длительность расстройства здоровья обусловлена не самой травмой, а обострением предшествующих заболеваний, случайными обстоятельствами, индивидуальными особенностями организма и пр.
Заметьте - здесь открытый перечень ( "...и пр.").
Но эти превходящие факторы ( если они имеются и оказали влиние на длительность расстройства здоровья) всегда надо конкретизировать или укзать на невозможность конкретизации в силу тех или иных объективных причин.

[Джек]

Уважаемый FILIN !
Если я Вас правильно понял, то, если нет никаких данных об ослабленном иммунитете пострадавшего, то мы всякие нагноения и т.д. ставим в прямой причинной связи с травмой,даже если травма сама по себе вроде незначительная (та же заноза или укус)?Или это все таки "случайное обстоятельство без возможности конкретизации"?

[FILIN]

Уважаемый Джек.
Прежде всего, укус я бы не отнес к "незначительным травмам". Тем более, что любой укус ( не комара, разумеется - зубами), как и все огнестрельные - первично инфицированные повреждения.

Что касается Вашего вопроса - думается, что как общая рекомендация - "Да".
Практика идет по несколько иному пути - всеми возможностями избегать "вреда средней тяжести".

Но, думается, это связано не с Правилами и не какими-то логическими или патофизиологическими построениями, а с известным нежеланием экспертов расценивать повреждения как "средней тяжести", когда можно(?) расценить как "легкие".

Логика здесь чисто "бурсацкая" - "лучше недосолить, чем пересолить". Будет повторная - изменят на "средней тяжести" - особых претензий к эксперту нет. В обратном случае - претензии к эксперту могут быть очень серьезные, прежде всего со стороны руководства Бюро.

[Наталья]

Ув. Джек! Этот свой пример я уже когда-то приводила. Перелом нижней челюсти, нагноение с распространением заглоточно, острая дыхательная недостаточность. Я рассудила, что инфекционное осложнение имеет право на существование, процент их в этих случаях лицевой травмы до 25. И поставила тяжкий вред. Комиссионка расценила иначе, написала случайную связь и определила вред средней тяжести. Подумав около года, я с ними согласилась. Конечно, рот - рассадник микробов. С другой стороны, за прошлый год у нас прошли 2 случая травм с закрытыми переломами костей скелета (множественными, которые сами по себе - к тяжким не относятся). В обоих случаях развился сепсис. Мы в обоих случаях написали вред здоровью средней тяжести, а развитие сепсиса объяснили личными проблемами пострадавших. В обоих случаях были повторные комиссионные экспертизы, повторившие нас практически слово в слово. Так что в случае с нагноившейся гематомой я бы склонялась к легкому вреду.

[Sebastian]

Согласен с Натальей. У меня был случай идентичный только с предплечьем – после гематомы – загноения , чуть до ампутации не дошло. Но все же это не помешало мне склонится к легкой степени.

[Veter]

Подумав около года, я с ними согласилась. Конечно, рот - рассадник микробов.

Тупая травма живота, разрыв кишки, перитонит. Исходя из Вашей логики, перитонит тоже должен быть "случайным" осложнением, так как кишка - тоже "рассадник микробов"?

[вездеход]

причину нагноения вызыает бактериальный агент, но кожные покровы без повреждений, мне кажется здесь нет ни какой причинно-следственной связи, и вред здоровью средней тяжести не обоснован, так как бактерия это же не травма.

Насколько я помню, причинами гнойного воспаления являются не только гноеродные бактерии. Например, химические факторы.

[Remi]

Тупая травма живота, разрыв кишки, перитонит. Исходя из Вашей логики, перитонит тоже должен быть "случайным" осложнением, так как кишка - тоже "рассадник микробов"?

Ну зачем Вы всё в одну кучу? Какая же здесь случайность?
А насчет перелома нижней челюсти... Наблюдений за всю мою экспертную и неэкспертную жизнь несколько десятков - и ни одного случае, подобного описанного Натальей. И если бы такое встретилось бы, обязательно искал причины - случай НЕТИПИЧНЫЙ.

[Veter]

А насчет перелома нижней челюсти... Наблюдений за всю мою экспертную и неэкспертную жизнь несколько десятков - и ни одного случае, подобного описанного Натальей. И если бы такое встретилось бы, обязательно искал причины - случай НЕТИПИЧНЫЙ.

Вопрос в том, каким критерием руководствоваться в установлении "закономерности" или "нетипичности" осложнения. Нужели частотой встречаемости случаев в личной практике эксперта? По тем же переломам челюстей - ознакомтесь с данными из крупных специализированных стационаров - иллюзия об исключительной редкости этого осложнения исчезнет

[FILIN]

Вопрос в том, каким критерием руководствоваться в установлении "закономерности" или "нетипичности" осложнения.

Уважаемые коллеги.
А где в п.31 Правил Вы усмотрели такие термины как "закономерность" или "нетипичность/типичность"?
Если " не закономерность" еще с натяжкой можно расценивать как "последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств", то "не типичность" уже никуда.

А случайно ли нагноение при травме?
Напомню (лишнее, но все же):
- на кожных покровах всегда имеется десятки штомов патогенных, условно патогенных и сапрофитирующих бактерий (последние два в любой момент могут стать патогенными);
- все предметы, которыми причиняются повреждения - заведомо инфицированы;
- отсутствие видимых повреждений кожи не исключается ( в данном случае - предполагает) наличие микротрещин, через которые инфект проникает в глубокие ткани ( кто не верит - вспомните механизм заражения сифилисом - ни повреждений на коже или слиистой, ни особо сильной травмы);
- ПХО предполагает иссечение краев ран, а у огнестрельных - их рассечение; это помимо обработки кожи всякими бактерицидами от эт. спирта до диоксина.
- при боле-менее серьезной травме сразу же назначаются противомикробные препараты ( ссылки на лобби фармфирм не принмаются).

Частные случаи и заключения комиссий разбирать не стану.
Каждый такой случай - отдельная тема.