[Вован]

Коллеги судмедэксперты! Хотелось бы услышать Ваше просвещенное мнение, вот по какому вопросу: как мы оцениваем повреждение патологически измененного органа и что под таковым мы должны понимать? Вопрос этот возник у меня вот почему. В апреле сего года я вскрывал труп мужчины. Из обстоятельств дела было известно, что за 2 недели до смерти он поступил на лечение в х.о. ЦРБ. DS: Сотрясение гол.мозга. Ушибы лица. Согласно МЭСам пролежал 5 дней и был выписан. Через 2-3 дня у него развился аутизм, еще через 2 дня потерял сознание и умер. В истории б-ни диагноз сотряса не подтвержден объективной клинич. картиной. На секции: обширный кровоподтек правой половины лица – желто-зеленый с пигментированными пятнами от отпавших корочек, а так же 3 кровоизлияния в кожно-мышечный лоскут головы, тоже старых. Далее в левой теменной, височной областях субдуралка, распространяющаяся на основание мозга в среднюю черепную ямку слева же. Общий ее объем 280 (!)мл. Она была представлена достаточно плотным кровяным свертком с элементами жидкой крови – совсем незначительно. Макроскопически она соответствовала примерно 10-14 дням. По результатам – сообщил в ОВД, а они провели короткое расследование и повязали виновника - женщину у которой оказались знакомства. В областной, желтой прессе, поэтому, поднялся вой по поводу следователей прокуратуры, ментов творящих беззаконие, а так же тупого судмедэксперта, которого – как всегда – обозвали патологоанатомом. Прокуратура – возбудила дело и направило на комиссионку так как усмотрело неоказание помощи врачами, когда он 5 дней «лечился». После проведения комиссионной экспертизы давность СДГ подтвердили, однако как повреждение ее не посчитали вот почему: при микроскопии выявились изменения сосудов твердой мозговой оболочки – 80% их имело всего один слой, вместо трех. Это отнесли к признакам патологически измененного органа и оценили только кровоподтеки и кровоизлияния. Что скажете, коллеги?

[FILIN]

У меня двухтомник на полке стоит 1993 года издания! Называется "Аневризмы и пороки развития сосудов мозга"

У меня его нет, да и не слышал о таком.
Извиняюсь за свою фразу.

[Наталья]

Цитирую Вас из ссылки, уважаемый FILIN.

Что касается патгенеза СДГ, то те нозологии, кооторый перечислил уважамый qweyk ( можно добавить еще и эпилепсию, эпилептиформные припадки, и совсем экзотику - сибирскую язву) - вызывают, обычно, т.н. гемморагический лептоминенгит ( или Вирховский менингит) имеющий свою морфологию ( как макро-, так и микро). Острых гематом в виде свежего свертка крови при этих патологих я, лично, не встречал.
Как казуистика - острая СДГ вследствии разрыва аневризмы пиальной артерии на конвексе, без субпиального кровооизлияния, но с излитием крови в субдуральное пространство. Но встретиться с таким случаем - большая редкость и удача(для эксперта,разумеется).

Потому и говорю, что в случае Вована (не у Вована, не пугайтесь, Вован) СДГ травматическая. Ты совершенно справедливо говоришь, что острых гематом при всей перечисленной патологии (заболеваниях) не видел. И я не видела. И не слышала, что кто-нибудь видел. Сепсис, менингиты, двс дают другие кровоизлияния, не субдуральные. Про аневризмы как источник субдуральной я уже говорила, видела, когда гигантские аневризмы рвались с кровотечением субдурально. Но они затруднений в обнаружении не вызывают. При гриппе, отравлениях в жизни никаких субдуральных гематом не видела. Я вообще считаю, что при перечисленых qweyk заболеваниях не может быть субдуральных гематом. Может быть просто совпадение - имелась хроническая субдуральная гематома, и под влиянием того или иного фактора возникло повторное кровоизлияние под капсулу (которую никто прицельно не искал). Точки приложения не нашли, капсулы не нашли и изволили решить, что грипп субдуральную гематому дал.

[FILIN]

Может быть просто совпадение - имелась хроническая субдуральная гематома, и под влиянием того или иного фактора возникло повторное кровоизлияние под капсулу (которую никто прицельно не искал).

Так про этот вариант и твержу.

[Наталья]

мой пессимизм так далеко не заходит и вера в людей не потеряна, сэр!

Не гарантирую успеха в РЦСМЭ. Всякое бывает. Но Вы правы, гематома травматическая. Не знаю, красили ли по Ван-Гизон, на эластику и по Перлсу ( на всякий случай отдифференцировать хроническую от подострой). А насчет высказываний (давних), что патология сосудов у алкашей и стариков - неблагоприятный фон, это еще неизвестно, рассуждения теоретические. Может, наоборот, благоприятный. Попробуйте цирротически измененную печень, например, порвать.

[FILIN]

У меня двухтомник на полке стоит 1993 года издания! Называется "Аневризмы и пороки развития сосудов мозга"

А какой тираж этого чуда?

[Вован]

Я, коллеги, немного не о том. Где граница между патологтей и и здоровьем и как вокруг этой границы определять тяжеить вреда здоровью? Вот в описаном случае: при наличии обширного кровоподтека лица, кровоизлияний в КМЛ и КЛАССИЧЕСКОЙ СДГ - согласитесь - эксперт не может не дать причиной смерти травму м вред здоровью оценить как ТЯЖКИЙ! То есть здесь комиссионное заключение было составлено на основании микроскопии . За деревьями сосудов - гистологи не увидели леса травмы! А представьте такой случай. Погибает водитель легкового автомобиля при лобовом столкновении. На вскрытии - только крокоизлияния от удара от ремень безопасности и тампонада перикарда из за разрыва левого желудочка - разрыв в систоле. Для пущей пакости направим на гистологию и там найдут ВСЕ признаки кардиомиопатии, которую называют алкогольной: и жировая дистрофия миоцитов, и жировые отложения между мышечными пучками в средце, и жировой гепетоз - зеркало АКМП. Да и в макроописании сердца будут указаны характерные изменения. И что тогда? Надо давать заключение, что это повреждение патологически иземненного органа? И это нельзя оценить как ТЯЖКИЙ вред??? Вот где проблема!

[FILIN]

Уважаемый Вован.
Думаю, все понимают, почему с самого начала и предложил разделить темы: "разрыв патологически измененного органа" и "анализ конкретного случая".

Вы дали мне только макроописание и все.
С учетом того, что мы знаем о СДГ - этого явно недостаточно.

Гематома очень большая (даже слишком, что бы назвать ее "классической"). Пострадавший - "старый алкоголик". Нет никакой уверености, что Вы не просмотрели старых кровоизлияний под ТМО ( а судя по приведенному описанию патологии сосудов - они наверняка были - или ошиблись гистологи).
Вы привели из гистологических данных только наличие патологически измененных сосудов. А что там еще было?
Вот почему я и не стал дальше обсуждать Ваш случай.

Окажись на Вашем месте, возможно, так же дал бы и травму и тяжкий вред. Не обязательно, но возможно.
Но если бы мое заключение изменили, то очень внимательно изучил бы все новые данные и всю аргументацию.

Но Вы не сделали даже этого.

[Наталья]

А какой тираж этого чуда?

1000 экз.

[Наталья]

Вован, не шумите. Травму как тяжкий вред у стариков никто не отменял. Вопрос в другом. Мы же Вам говорим. Внимательно разобраться с гистологией. Найти литературу. Аргументированно доказать, что то, что нашли гистологи не есть мальформация (если это так), можно делать это в произвольной форме письмом в прокуратуру. Я такое в молодости проделывала, и не только в молодости. Было два раза. Ну, и разумеется, разобраться с давностью - хроническая или подострая. Если подострая, то тяжкий вред. Если хроническая, то синяки - отдельно.

[FILIN]

Если хроническая, то синяки - отдельно.

А если хроническая рецидивирующая? (Как раз для патологии сосудов и характерно).

1000 экз.

Мало.

[Наталья]

А если хроническая рецидивирующая? (Как раз для патологии сосудов и характерно).

Ну, в классификации СДГ хронических рецидивирующих я не видела. А в приниципе в процессе организации гематомы происходит новообразование сосудов, нормальный элемент организации. Из них, надо полагать и происходит кровотечение, когда мы ставим диагноз хр. СДГ с повторным кровоизлиянием под капсулу.

FILIN, я наверно, не до конца поняла вопрос. Если он касается повторного кровоизлияния при наличии хронической гематомы и факта ударов по голове, то повреждения мягких покровов не ставятся в прямую связь. Идет основным хр. сдг, а кровоподтеки в сопутств. Я же как-то говорила, что занималась этим вопросом, и статья была на эту тему.

[FILIN]

повторного кровоизлияния при наличии хронической гематомы

но не под капсулу, а над капсулой.
Как расценишь?
(Кстати, новообразованные сосуды прорасттают не только в гематому, но и в капсулу ее).

Сообщение отредактировал FILIN - 15.10.2007 - 00:11

[Наталья]

но не под капсулу, а над капсулой

Не поняла, почему "над капсулой"? Капсула же непосредственно на внутренней поверхности оболочки, а сверток субдурально. Ну и славно, что в капсулу прорастают. Капсула и есть организованная гематома.

[Вован]

Но Вы не сделали даже этого.

Все сделал, все изучил, посему и написал. Я ведь не уверяю, что я стопроцентно прав, а остальные - нет. Долгие и долгие годы работы в СМЭ приучили сомневаться... Хочу узнать мнение коллег, ибо несмотря на одинаковые для всей страны правила, существуют в каждом Бюро свои, местные особенности интерпритации того или иного случая. Мне, вышесказанные мнения уже кое в чем помогли и дали новые идеи. Посему - всех благодарю!

[Капрал]

Что это там не опубликовано?!! У меня двухтомник на полке стоит 1993 года издания! Называется "Аневризмы и пороки развития сосудов мозга" авторы Ю.А. Медведев и Д.Е. Мацко. Говорю о Мацко,

Может, Наталья, попробуйте её в библиотеку ФСМ закачать? Я понимаю, Вы заняты, но может еому из форумчан поручите, кто рядом с Вами?

Сообщение отредактировал Капрал - 18.10.2007 - 13:39