[Скипин Дмитрий]

Здравствуйте глубокоуважаемое собрание!
Хотелось бы «услышать» размышления коллег по поводу патологических пере-ломов и их оценке по действующим правилам.
История такова: Мальчик 12 лет выяснял отношения с одноклассником, и как бывает в этом, и не только в этом возрасте словесных аргументов было недостаточно. После нескольких толчков, а возможно и ударов мальчик почувствовал боль в левом плече. Далее приемное отделение хирургии (Диагноз – перелом ножки экзостоза левого плеча.) Экзостоз происходил из проксимального эпифиза левой плечевой кости, имел костно-хрящевую структуру, форму гребня и распространялся до границы между верхней и сред-ней третями кости. Была назначена плановая операция и удален отломанный экзостоз. Все лечение далеко перевалило за трехнедельный срок.
Вопросы таковы: как расценить данное состояние?
Можно наверное по длительности расстройства здоровья, с ссылкой на то, что перелом носит патологический характер. Сомнение в том, что, а чисто ли он патологический,
Цитата из учебника по ортопедии : «…линия патологического перелома проходит через патологический очаг, изменяющий прочность кости при нарушениях ее обмена или из-за опухоли…» (здесь я понимаю, что слово «кости» подразумевает анатомическое образование а не ткань, но все же).
Цитата из рентгенологии Райнберга: «…Эпифизарный хрящ при нормальных ус-ловиях всегда создает губчатое костное вещество; это свойство сохраняется и при патологических условиях; экзостозы в громадном большинстве случаев имеют довольно правильное губчатое строение…Структурный рисунок экзостоза вполне правилен и совершенен…»
т.е. линия перелома проходящая через экзостоз, как бы не подходит под определение патологического перелома
и здесь же: «…экзостоз с анатомической, клинической и рентгенологической точки зрения неразличим с губчатой остеомой, так что дифференциация отпадает, хотя экзостозы не рассматриваются как новообразования…».
Еще один момент. Экзостозы не несут никакой функциональной нагрузки и при определении, по признаку длительности расстройства здоровья, при невыясненном исходе, наверное, нецелесообразно использовать ориентировочные сроки консолидации переломов. Это к тому, как бы Вы (обращение к господам танатологам) расценили по тяжести пр. вр. зд. обнаруженный на секции, перелом экзостоза (естественно не стоящий ни в прямой ни в косвенной причинно-следственной связи с наступившей смертью) при конкретно поставленном вопросе.
Заранее благодарен за все возможные ответы.
С уважением Ск.Дмитрий

[FILIN]

Уважаемый коллега.

Прежде всего я бы не называл перелом "патологическим". Все же "патологический перелом" - это перелом кости, прочность которой к нагрузке резко снижена вследствии какого-то патологического процесса. Но это не к дискуссии.

Я бы первоначально бозначил в заключении экзостос ( "У гр-на N имелся...)- как патологическое разрастание кости, отсутствующее у подавляющего большинства людей, не имеющего каких-либо внешних признаков и механическая прочность которого резко снижена.
Потом бы расценил как средний вред.
Возмжно, с таким пояснением, юристы будут квалифицировать это как "казус".

[Мих]

Я бы тожедал средний вред, есть прямая связь удар - лечение свыше 21 дня. Необходимо наверное, чтобы в последующем не было каких-либо вопросов дать исследование лиературы с объяснением необходимости проведенного оперативного лечения.

[vad]

А почему лечение затянулось далеко за 3 недели? После травмы и диагностики оперативное лечение позволено производить через 7-10 дней. Удалили ненужную часть кости, зашили рану до дренажа, через 3-5 дней удаляют дренаж и еще через 2-3 швы. Целость плечевой кости не нарушена, функция руки сохранена. Травма, после которой неоходимо сделать операцию и ждать заживления кожи, должна оцениваться как легкий вред здоровью. Ну примерно как перелом костей или хрящей носа.

[FILIN]

Когда я обдумывал свой вариант ответа, то в том числе и решил, что это не тот случай, когда целесообразно спорить в лечебниками. Случай редкий (казуистичный), в моей практике ранее не встречавшийся, поэтому прагматичная стратегия поведения - соласиться с врачами.

А как поведет себя отломившийся экзостоз - да как угодно - разовьется ли асептическое воспаление с последующей инкапсуляцией, начнет ли "гулять" и проткнет плечевую вену. Вариантов много.

[vad]

А зачем думать? У 10 врачей будет 11 мнений, из которых верных будет 0.

У нас оценка тяжести оценивается во исходу, но эксперт критически относится к записям врачей. Согласиться с мнением врачей, которые в данном случае провели плановую операцию, не разумно. Легкий вред обеспечен. К слову, он устроит все стороны, но это не наша проблема.

[FILIN]

"У нас оценка тяжести оценивается во исходу, но эксперт критически относится к записям врачей"

Верно, если у него достаточно знаний и опыта для такого "критического" подхода. Вы часто сталкивались с такими случаями?

"в данном случае провели плановую операцию"

Это то что называется "метод выбора". К безусловно "плановым" как к удалению варикозных вен голени отнсти ее трудно.

[qweyk]

Этот случай как упоминалось, можно отнести к казумстическим и его решение спорно и может иметь несколько полноценных вариантов. Я бы не стал углублятся в клинику и исходил из наших понятий,а именно из строка растройства здоровья и приказа,в котором если я не ошибаюсь ,переломы плечевой кости относятся к повреждениям средней степени. К тому же ,кажется степень повреждения оценивается по последствиям полученого повреждения,а ранее возникшие заболевания и состояния не учитываются.

[Скипин Дмитрий]

Здравствуйте уважаемые коллеги!
Хотел внести некоторую ясность. В пятницу, когда просматривал назначенные экспертизы, увидел эту, быстро просмотрел и полностью разобраться не было времени, поэтому и наверное много спорных вопросов возникло. Сегодня когда ее делал расставил точки над и. Экзостоз носил множественный характер. Помимо левого плеча еще были аналогичные выросты на б/берцовых костях. Пациент поступил в стационар экстренно с отсутствием активных и пассивных движений в плечевом суставе (гипердиагностика на-лицо, т.к. движения уже появились через 30 мин), болями. В стационар ребенка положили назначили ряд обследований и плановые операции (как выяснилось их было несколько и проводились они не одновременно). Первая операция была проведена на левом плече. После удаления отломанного экзостоза и стесывания с кости «остатков» рану ушили, швы были сняты на 7-ой день. Дал «легкий вред» Все остальное времяпрепровождение в ста-ционаре и амбулаторно соотнес к основному заболеванию (множественный экзостоз). Консультируясь сегодня в обл. диагностическом центре выяснил, что данная патология не так уж редка, так что к казуистическим, данный случай не отнес бы, хотя сам впервые столкнулся с данной патологией.
Не могу согласиться с qweyk

...Я бы не стал углублятся в клинику и исходил из наших понятий,а именно из срока растройства здоровья и приказа,в котором если я не ошибаюсь ,переломы плечевой кости относятся к повреждениям средней степени...

Сравнивать перелом плечевой кости с переломом экзостоза, наверное равносиль-но сравнению «отшиба» рога с переломом костей черепа, например у коровы.
Всем спасибо, с уважением Ск. Дмитрий.

[Remi]

должна оцениваться как легкий вред здоровью. Ну примерно как перелом костей или хрящей носа.

ВА вот уважаемый профессор Саркисян Б.А. сделал бы большие глаза: как это перелом костей носа и ЛЕГКИЙ вред здоровью? . В Алтайском крае -СРЕДНИЙ! Вот такие наши "пироги с котятами"- давно надо ЕДИННЫЕ коментарии к Правилам по всем спорным вопросам и в приказном виде. Спорить можно до приказа. Так и живем: кто в лес, кто по дрова. У кого перелом одного ребра-ЛЕГКИЙ вред, а больше-СРЕДНИЙ, у кого-то -всегда СРЕДНИЙ. Бардак-с!.

[Krim]

По данному случаю - легкий вред, (мое мнение). По остальным, количество ребер и т.д. - старая наболевшая дискуссия, с формальной точки зрения - полный перелом ребра, для восстановления функции требуется не менее 3-х недель, а точнее - более - средний вред. Пользуясь старыми правилами, а соответственно и старыми журнальными статьями, до 3-х ребер - легкий вред, более - средний. Издержки такие же, как и у юристов!
Обширное поле деятельности!

[vad]

В продолжении темы бардака.

Молодованин заработал денег, погуляли, соотечественники побили в лицо, причинив перелом скуловой кости На снимке явно нарушение контура и смещение до 3мм у основания височного отростка. Поступил в стационар, где продержали 5 дней и выписали из-за отсутствия страхового полиса. После со всем нажитым уехал на родину. А дело осталось у нас. Проконсультировался со своими "зубрами", мнения разделились 2/3 за средний вред, остальные - легкий. А заключение подписывать мне.

[vad]

Следователь представил постановление с почти подробным описанием событий (такому-то были причинены телесные повреждения - и все), вместе с постановлением служебная записка о том, что представить потерпевшего для осмотра не представляется возможным (так написано) из-за того, что потерпевший уехал по месту жительства. Т.е. других данных нет и не будет. И, соответственно, надо использовать только имеющиеся данные (краткая и/б и Р-граммы).

[Мих]

Может тогда лучше указать, что степень тяжести определить не представляется возможным ввиду неопределившегося исхода травмы.

[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Ну это уже совсем не профессионально.
Пример со случаем Скипина Дмитрия очень хорошо показал - отсутствие части сведений полностью меняет картину СМ-квалификации.
Давайте более профессионально излагать данные, имеющие значение для экспертной оценки.

Вот и случае уважаемого vad"а.
На кой черт мне знать - молодованин или еврей, пили-не пили.
А вот как описаны повреждения в истории болезни ( можно и цитатой) и полное описание рентгенограммы (какая проекция? какой охват? Прерывание контура чего? Что сместилось относительно сосцевидного отростка?) Вот ведь что нам важно.
А то, разговор начинает напоминать праздную беседу пенсионеров за стопарем.