[Вован]

Парень 30лет около 13часов поступил в коме в реанимацию с диагнозом: отравление неизвестным ядовитым веществом. При поступлении: сахар-2,8, в крови лейкоцитоз, СОЭ до 50. Сделали гемодиализ. Все остальное время на инфузионной терапии. Через 3 дня переведен на ИВЛ. Ещё через день констатирована смерть мозга. В реанимации прожил 10 дней.
Со слов жены пил водку, потом ввел себе инсулин (смешал брынсулин и актропид). Как и куда вводил не видела. Флаконы от инсулина и шприц нашла через несколько дней в мусорнике. Врачам сказала, что он ввел себе все 2 флакона (это 20мл - 800 единиц), а мне сказала, что только 2-3мл. (Вообщем, что-то здесь не то). В 19 часов лег спать, утром не смогла разбудить, только глаза открывал. К обеду вызвала СМП.
На вскрытии: головной мозг набухший, дряблый, тянется за ножом, стволовые отделы полукаша с вторичными кровоизлияниями. И острый панкреатит с кровоизлияниями в окружающие ткани и жировыми некрозами на брыжейке, сальнике. Остальное в норме.
Если бы не фигурировал инсулин, то всё было бы ясно. Панкреатит, панкреатическая кома, отек мозга (+инфузионная терапия), сдавление стволовых отделов, смерть мозга. Но есть упоминание об инсулине. Был ли он вообще или нет, неизвестно. И может ли передозировка инсулина + алкоголь вызвать панкреатит?
Кто нибудь сталкивался с подобным? Какая роль инсулина в этом случае?

[FILIN]

Коллега!
Если не трудно - дополнительная информация:
- подробнее клиническую картину (особенно в день поступления);
- сахар крови в динамике;
- диастаза крови и мочи;
- состояние почек (клинически и на вскрытии).

Но, резкая гипогликемия для панкреатитов не характерна (нередко наблюдается - гипергликемия).

[Andrey]

Напрямую диагносцировать гипогликемическую кому на вскрытии практически невозможно. Основное тут клинико-анатомический анализ. Поэтому нужны клинические данные.
Какая симптоматика имела место? Тонус мышц, судороги, состояние кожи, зрачки, характер дыхания, АД, пульс. Все это следует оценивать в динамике, поскольку при подобной коме эти симптомы могут меняться.
Что с сахаром? Начальные стадии комы лечатся почти мгновенно вводом глюкозы. Позже - сложнее.
Есть ли лабораторные данные - ферменты и тд?
10 дней - для клиницистов срок вполне достаточный, что бы определиться с диагнозом.
Что касается вида мозга на вскрытии, то это вполне может быть следствием гипогликемической комы.
С поджелудкой не совсем понятно. Панкреатит ли это. Острые жировые некрозы - еще не повод для этого. Хотелось бы более подробного описания - отечность плотность и т.д.

Вообще, когда есть подозрение на смерть от гипогликемической комы, самое полезное для морфолога собрать как можно больше информации на вскрытии и постараться все тщательно зафиксировать письменно и, если есть такая возможность, сфотографировать.
Случаи редки, толком в литературе не описаны, потому каждое лишнее сообщение было бы очень полезно в плане опыта.

[Вован]

Извиняюсь, уважаемые коллеги, за долгий ответ, но три дня выходных, а потом работой завалили.

Так вот, коротко ответы на ваши вопросы.

При поступлении: Зрачки узкие, реакция вялая. Кожные покровы бледные, цианоз слизистых, ЧСС-64, АД-170/90. Легкие – дыхание ослабленное. ЧДД – 8. на пальпацию живота реакции нет.
Осмотр невролога: состояние очень тяжелое. Кома 2. Зрачки очень (!) узкие, реакция на свет отсутствует. Корнеальные и коньюктивальные рефлексы отсутствуют. Менингиальных симптомов нет. Общая гипорефлексия (практически арефлексия). Мышечный тонус очень низкий. Нарушение дыхания по центральному типу с частыми апноэ. Цианоз кожи и слизистых, дистальные отделы конечностей холодные, цианотичные. ЧСС-66, ритмичный. АД – 145/80. Диагноз: подозрение на острое отравление наркотическими анальгетиками (опиоидами).

1 день – сеанс плазмофереза, инфузионная терапия.
2 день – состояние тяжелое. Зрачки нормальные, анизокории нет. Ригидность затылочных мышц. ЧДД-24. ЧСС-96. АД-120/70. t-39,3. Живот мягкий, напряжение мышц брюшной стенки нет.
3 день – кома 3. t-38,6. ЧДД-22. ЧСС-108. АД-100/60.
4 день – t-38. Падение АД-60/0. Переведен на ИВЛ. Сеанс плазмофереза.
К вечеру АД-130/110, ЧСС-128, t-35. Тотальная арефлексия. Фиксированный мидриаз. Подозрение на смерть мозга.
В последующие дни без динамики. На ИВЛ. t-32. ЧСС-50-60. АД-70/40-60/20. На 10 день констатирована смерть.

Сахар крови:
1 день – 2,8
2 день – 8ч-2,7
15ч – 3,3
3 день – 8ч – 5,3
13ч – 8,7
20ч – 11
4 день – 9,0
(что касается уровня сахара, то это всё относительно: один из компонентов инфузионной терапии – 10% глюкоза)

Анализ крови: L пал сегм лимф СОЭ
2 день 15,2 22 58 10 12
4 день 7,9 20 64 10 38
5 день 12,5 20 55 5 31
6 день 14,8 42 47 8 47

Анализ мочи:
3 день плотн-1027, белок-0,26, сахар-0,72

Печеночные пробы в норме.
На амилазу и диастазу анализы не делались.

Что касается почек на вскрытии: размеры 12х6х4см, на разрезах бледные пестроватые. Корковый слой бледно-коричневый, толщиной до 1см, выбухает над поверхностью разрезов, пирамидки бледно-красные.
Поджелудочная железа – размеры и плотность выше обычного, на разрезах неравномерно бледно-желтоватого цвета с участками кровоизлияний. Ткани, окружающие поджелудочную железу на расстоянии до 10см пропитаны кровью. В капсуле поджелудочной железы, в сальнике, брыжейке множественные, желтовато-белые, суховатые, четко отграниченные, неправильной формы участки жировых некрозов.
Гистология будет только недельки через 2-3.

За последние полгода у меня уже было 2 случая панкреатита. Оба поступили в коме в ЦРБ.
Первый был обнаружен дома, лежащим на животе, поджав под себя руку. В больницу привезли, рука резко отечная, даже с единичными пузырями. Решили, что руку отлежал, когда пьяный спал. Поставили острую почечную недостаточность, синдром сдавления. Умер скоро. На вскрытий: острый геморрагический панкреатит. Он руку под себя поджал от боли и отлежал, потому что был без сознания. Алкоголь в крови – не обнаружен.
Второго, когда доставили в ЦРБ, он ещё как-то на раздражители реагировал. Обстоятельства выяснить не удалось. На пальпацию живота не реагировал. Через несколько часов умер. Диагноз: отравление суррогатами алкоголя. На вскрытии: та же самая картина. Острый геморрагический панкреатит. Алкоголь в крови не обнаружен.

Вопрос для Andrey: а при каких заболевания у вас встречались жировые некрозы в сальнике, брыжейке, капсуле поджелудочной железы?

А насчет инсулина мне кажется жена что-то путает или что-то скрывает. По литературным данным у здорового человека отравление инсулином возникает после введения 400ЕД, а это 10мл. И то для здорового это не смертельно. В разговоре с женой фигурировал только 2мл шприц. Значит, ему нужно было раз 5-10 вводить.
Меня больше смущают очень узкие зрачки и ЧДД – 8 при поступлении.

Так что уважаемые коллеги жду ваших комментариев по этому поводу.

[Andrey]

Клиника не очень похожа на гипогликемическую кому, что не исключает ее ввиду ее многообразия. Узкие зрачки тоже смущают - для такой комы это нехарактерно. Нельзя полностью снять гипогликемическую кому еще и потому, что судя по анамнезу кома зашла слишком далеко и к моменту поступления могла утратить характерные черты.
Очень вероятно, что пострадавший мог себе еще что-нибудь добавить помимо инсулина.
Описаный вид ПЖЖ может соответствовать острому панкреатиту, хотя хотелось бы гистологического подтверждения.

Что касается жировых некрозов в парапанкреатической клетчатке, то такое встречается. Не имея под рукой книг, я не могу привести цитаты, но по моему мнению такое явление можно рассаматривать как один из симптомов (не частый) предшествующих смерти (но не внезапной). Т.е. когда наступлению смерти предшествует некоторый период борьбы за жизнь.

[FILIN]

"По литературным данным у здорового человека отравление инсулином возникает после введения 400ЕД".

Это относительно верно для внутривенного капельного введения инсулина. Развитие не купируемой комы при этом возможно и при 200Ед.

"Меня больше смущают очень узкие зрачки и ЧДД – 8 при поступлении."

Почему смущает? Терминальное состояние.

Что меня "смущает" - наличие большого количества сегментоядерных лейкоцитов. В последнем анализе - это же чистый гной в крови. Но при вскрытии гнойных очагов не описано. Откуда же такая картина крови?

Давайте подождем гистологию. (много она не даст, но для чистоты).

[Волк]

Мне поступил ряд копий заключений СМЭ трупов из Москвы. Так, в крови трупов определяли уровень глюкозы. В большинстве случаев глюкозы вообще не обнаружили, а судмедэксперты ни разу не отметили этот факт в диагнозе и в выводах. К чему мы катимся?

[DEM]

К чему мы катимся?

Очевидно, к тому, чтоб дать правильную оценку возможностям биохимии при заборе трупного материала с давностью наступления смерти 2-3 дня. И унифицировать критерии приемлемости/неприемлемости и достоверности биохимического исследования на различные вещества в зависимости от ДНС.

[Gladius]

Описанная картина не очень-то напоминает гипогликемическую кому, при которой частота дыхания обычно не изменена, а то и учащенное (а тут 8), пульс учащен ( а тут 65), артериальное давление снижено (а тут повышено)...это конечно не критерий, но все же...Клин описание больше подходит под отравление алкоголем или суррогатами, да и картина в головном мозге и панкреатит подходят...А какой уровень алкоголя в крови? Не отравление ли тут алкоголем или суррогатами?

Сообщение отредактировал Gladius - 22.06.2008 - 20:16

[KSS17]

Здравствуйте!
Довольно надёжный метод диагностики гипогликемической комы биохимическое исследование стекловидного тела (дисс. к.м.н. Акимова Павла Акимовича). Кровь и моча часто дают противоречивые результаты.