[Gladius]

Уважаемые коллеги. Диагноз "Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт г/м" и "ОНМК по ишемическому типу" это по сути одно и тоже, но...не может быть диагнозов синонимов. Я ставлю в причину смерти первый вариант, он же пишется и кодируется в МКБ. Как формируете диагноз при инсульте Вы?

[DEM]

Пишу в диагнозе "Ишемический инфаркт ... доли головного мозга, атеросклероз артерий основания головного мозга", в справке 1б) "Ишемический инфаркт головного мозга".
ОНМК, по-моему, вообще не патологоанатомическое понятие, оно имеет морфологический субстрат - инфаркт.
По последним рекомендациям, ЦВБ относится к групповым понятиям и не должна фигурировать в диагнозе. То же касается, впрочем, и ИБС.
Модераторам: может быть, перенесете в "Обсуждение"?

Сообщение отредактировал DEM - 20.06.2008 - 21:36

[Pathomorpholog]

Согласен с уважаемым DEM.
"Цереброваскулярная болезнь" - это не одно заболевание, а группа болезней. Они характеризуются острой или хронической недостаточностью мозгового кровообращения и возникают вследствие атеросклероза церебральных и/или прецеребральных артерий, артериальной гипертензии, разрывов аневризм или мальформаций сосудов мозга. Правильно говорить и писать цереброваскулярные заболевания.
ОНМК - это также общий, групповой термин, а не конкретная болезнь.
В диагнозе не может фигурировать "ЦВБ", "инсульт", нужно всегда четко указывать конкретную болезнь - нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань, оболочки мозга. Эту конкретную болезнь нужно ставить как причину смерти и кодировать за МКБ.

[Gladius]

ОНМК - это также общий, групповой термин, а не конкретная болезнь.

Также общий, но можно ли его расценивать как синоним ЦВБ? Или ОНМК входит в понятие ЦВБ?

В диагнозе не может фигурировать "ЦВБ", "инсульт", нужно всегда четко указывать конкретную болезнь - нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань, оболочки мозга.

Тогда по аналогии в диагнозе не должно фигурировать и ИБС и получится диагноз типа острая сердечная недостаточность . Думаю что все же правильно сначала указывать групповое название. Обратите внимание, даже в МКБ сначала идет цифра, которая общая для ЦВБ, а затем цифра от ее конкретного вида. Как думают остальные форумчане?

[боцман]

По последним рекомендациям, ЦВБ относится к групповым понятиям и не должна фигурировать в диагнозе. То же касается, впрочем, и ИБС.
Модераторам: может быть, перенесете в "Обсуждение"?

Давайте это пообсуждаем, хоть и несколько выходим за рамки топа. Все эксперты в диагноз выносят такое групповое понятие как "Механическая асфиксия от...", однако групповые понятия как "ЦВБ в виде..." или "ИБС в виде ..." почему-то выносить нельзя.

[Джек]

Что тут обсуждать- зачем что-то придумывать- есть в МКБ формулировки- их мы и должны в свидетельство о смерти писать.
Групповые понятия, думаю, выносить можно, если кому-то нравится лишняя писанина - почему нет, суть от этого не меняется

[FILIN]

Согласен с уважаемым Джек"ом.
Не надо создавать схоластических дискуссий на пустом песте.

Особо ув. боцману: Заключение эксперта строится по одним принципам, медицинский диагноз - по совершенно другим.
Смешивать это не безопасно.

[griga]

Как формируете диагноз при инсульте Вы?

Осн.: Инфаркт головного мозга в правой гемисфере.
Фон.: Стенозирующий атеросклероз церебральных артерий.
Осл.: Отек головного мозга.

Никаких ОНМК в МКБ нет - это выдумка клиницистов.

С уважением.

[Pathomorpholog]

Никаких ОНМК в МКБ нет - это выдумка клиницистов.

Cогласен.

Тогда по аналогии в диагнозе не должно фигурировать и ИБС и получится диагноз типа острая сердечная недостаточность

"ИБС" - это также группа болезней. Острая сердечная недостаточность - не нозологическая единица, а клинический синдром и в клиническом диагнозе - всегда осложнение основного заболевания.
Мы не можем видеть на аутопсии недостаточность сердца. Мы видим морфологические субстраты клинических синдромов острой или хронической сердечной недостаточности - острое или хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов.

Думаю что все же правильно сначала указывать групповое название.

Уважаемые коллеги.
Мы ведь не пишем в диагнозе: Болезнь печени: хронический гепатит, Болезнь почек: острый гломерулонефрит, Болезнь матки: острый гнойный эндометрит, Болезнь червеобразного отростка: острый гангренозный апендицит и так далее. Почему мы должны писать: ИБС: острый инфаркт миокарда, ЦВБ: ишемический инфаркт головного мозга. Я не знаю для кого рекомендуют так формулировать диагнозы при инфаркте миокарда и мозга. У нас все медики знают, что инфаркт развивается вследствии ишемии, а не воспаления, полнокровия, отека или другого патологического процесса. Эксперты ВОЗ ввели термины ИБС и ЦВБ не для написания диагнозов, а для усовершенствования классификации болезней.

[Наталья]

Эксперты ВОЗ ввели термины ИБС и ЦВБ не для написания диагнозов, а для усовершенствования классификации болезней.

Насколько я припоминаю, объяснялось, что выделяли ИБС и ЦВБ скорее для целей статистики, поскольку шифровались и соответственно подсчитывались атеросклероз коронарных или мозговых артерий и ГБ, а инфаркты миокарда, мозга и кровоизлияния в мозг для статистики "терялись".

Мы ведь не пишем в диагнозе: Болезнь печени: хронический гепатит...

Этот взгляд на диагноз безусловно интересен. Я, например, никогда не пишу "МЕХАНИЧЕСКАЯ асфиксия от сдавления шеи петлей", групповой термин в диагноз не включаю. Но, во-первых, нас научили писать ОИБС, ХИБС (примеры диагнозов печатались в "Архиве патологии"). Во-вторых, ЦВБ (как и ИБС) выделена в нозологическую единицу искусственно, вопреки патогенезу, именно из-за "потери" инфарктов и инсультов, если ЦВБ не писать в диагноз, далее раскрывая в нем суть процесса (инфаркт, кровоизлияние в мозг), то получится перевернутый диагноз: вначале осложнение, а потом основное заболевание (атерсклероз или ГБ). То, что ГБ сейчас относят к фоновым, сути дела (патогенеза) не меняет. Поэтому, на мой взгляд, в диагнозе и нужна ЦВБ, покольку она как бы переводит осложнение в основное заболевание. Аневризма - самостоятельная нозологическая единица, и к ней в диагнозе ЦВБ не приставляют.

Сообщение отредактировал Наталья - 22.06.2008 - 09:12

[Pathomorpholog]

объяснялось, что выделяли ИБС и ЦВБ скорее для целей статистики, поскольку шифровались и соответственно подсчитывались атеросклероз коронарных или мозговых артерий и ГБ, а инфаркты миокарда, мозга и кровоизлияния в мозг для статистики "терялись"

Вы совершенно правильно заметили, что термины ИБС и ЦВБ были выделены в связи с возросшей медико-социальной значимостью этих групп болезней в послевоенный период. Как известно, у нас сложился этиопатогенетический принцип формулировки диагноза на основе работ А.И. Абрикосова, Н.Н. Аничкова, И. В. Давыдовского, С.С. Вайля, Г.В.Шора и многих других выдающихся отечественных ученых, которыми гордится наша медицина. Согласно этому принципу диагноз нужно представлять в виде патогенетической цепочки - от причины к следствию. Однако этиопатогенетический принцип не противоречит утверждению, принятому в мировой медицине, о том, что в диагнозе нозологическая единица может не совпадать с начальным звеном патогенетической цепи (например, нозологическая единица - инфаркт миокарда, а начальное звено - атеросклероз). В этих случаях ведущее значение приобретает более поздний патологический процесс (например, инфаркт миокарда), который был причиной обращения больного за медицинской помощью или причиной смерти. Поэтому, согласно требованиям МКБ инфаркт миокарда и головного мозга были выведены из числа осложнений основного заболевания и считаются основными заболеваниями.

примеры диагнозов печатались в "Архиве патологии"

В "Архиве патологии" в 1990-1992 году была проведена большая дискуссия по затронутым выше вопросам формулировки диагнозов, в которой я принимал участие. Большинство ведущих патологов страны высказались против формулировки в диагнозе ИБС и ЦВБ.

ЦВБ (как и ИБС) выделена в нозологическую единицу

Эксперты ВОЗ никогда не выделяли ЦВБ и ИБС как нозологические единицы. Это род, группа болезней, а не отдельная единица. Нозологическими единицами есть болезни из группы ИБС - инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, постинфарткний кардиосклероз или из группы ЦВБ - ишемический инфаркт головного мозга, кровоизлияние в головной мозг.
В МКХ-10, группа ИБС имеет блок кодов I20-I25, ЦВБ - блок I60-I69, а не один какой-то код.
Мы кодируем конкретные нозологические единицы, с которых всегда нужно начинать диагнозы.

в диагнозе и нужна ЦВБ, поскольку она как бы переводит осложнение в основное заболевание

Не согласен, это противоречит сущности МКБ-10, которая построена на иерархическом принципе: класс - род - вид болезней. Исходя из требований МКБ-10, в диагнозе нужно указывать только нозологическую единицу (или единицы в комбинированном диагнозе), а не класс или род (группу) болезней. Согласно решению ВОЗ, инфаркт миокарда и мозга, кровоизлияние в головной мозг, гангрена кишки, конечности, уже давно выведены из числа осложнений и есть самостоятельными нозологическими единицами. Не нужно никаких терминов в диагнозе, чтобы их переводить в основное заболевание.

Сообщение отредактировал Pathomorpholog - 22.06.2008 - 03:38

[Наталья]

Нозологическими единицами есть болезни из группы ИБС - инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, постинфарткний кардиосклероз или из группы ЦВБ - ишемический инфаркт головного мозга, кровоизлияние в головной мозг...Не нужно никаких терминов в диагнозе, чтобы их переводить в основное заболевание.

Вы по существу правы. В той давней истории с диагнозами патологоанатомы нашего города долго занимали позицию формулирования диагноза по патогенетическому принципу. Нам было проще перестроиться с ИБС в силу специфики нашей работы: отсутствия анамнеза и клиники, частоты "невнятной" морфологии при ОКН (ОМН), иногда (часто у старых женщин) минимальной выраженности атеросклероза при развитии ОКН. Мы сейчас поневоле отклоняемся от заданной темы, но хочу ее расширить все-таки, проводя параллели. При ЦВБ легко отказаться от этого "заголовка" диагноза. Поскольку практически всегда есть четкая морфология причины смерти, которую несложно определить диагнозом. Кроме случаев обширных постгеморрагических рубцов с кистами, при которых также, как при постинфарктном кардиосклерозе, можно сильно задумываться - привели ли рубцы к смерти через отек ли мозга (ничем особо не выдающийся морфологически) или через очередной возникший приступ ОКН (морфология которого тоже часто особой специфики не имеет). Поэтому с такими формами ИБС как ОКН (еще и ОМН) или постинфарктный кардиосклероз, а того хуже мелкоочаговый кардиосклероз мне как судебному медику, в общем-то, хорошо знакомому со всеми этими вариантами, сложнее. Мне понятно, как формулировать ИБС, ставя "групповой заголовок" и разворачивая в нем острые и хронические проявления. Тем более, что именно таким вариантам и учили, в том числе в МАПО. И не очень нравится формулировать диагноз фрагментами (получается так), например, у весьма пожилых людей при слабо выраженном атеросклерозе, почти не видимом макро кардиосклерозе, дистрофичном миокарде и более или менее выраженных признаках быстрого темпа смерти либо наоборот не очень быстрого, со свертками, без выраженных признаков хронической СН. Сколько бывает: у человека кардиостимулятор стоит, а в сердце - ничего особенного. Может быть и правильно, что они у нас в судебной медицине останутся фактически без диагноза, и всем повально надо будет проводить общие химические исследования, и в итоге писать причина смерти не установлена (возвращаемся к тому что лет 25-30 назад и еще не раз позднее обсуждали в своем Бюро), создавая головную боль статистике, химикам и родственникам, заодно и начальнику БСМЭ. Я бы с удовольствием послушала мнение грамотного патологоанатома по вариантам ИБС (возможно в отдельно выделенной теме).

[DEM]

Поэтому с такими формами ИБС как ОКН (еще и ОМН) или постинфарктный кардиосклероз, а того хуже мелкоочаговый кардиосклероз мне как судебному медику, в общем-то, хорошо знакомому со всеми этими вариантами, сложнее. Я бы с удовольствием послушала мнение грамотного патологоанатома по вариантам ИБС

В ожидании грамотного патологоанатома на форуме предложу формулировку, используемую в примерном соответствии с рекомендациями Зайратьянца О.М.
1. Атеросклеротическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, умеренно стенозирующий атеросклероз венечных артерий (стадия ..., сужение просвета ... артерии на...).
2. Постинфарктный кардиосклероз ... стенки левого желудочка, умеренно стенозирующий атеросклероз венечных артерий (стадия ..., сужение просвета ... артерии на...).
3. Острая коронарная смерть: кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку ... артерии, умеренно стенозирующий атеросклероз венечных артерий (стадия ..., сужение просвета ... артерии на...); распространенные очаги повреждения и фрагментация кардиомиоцитов, нарушение микроциркуляторного кровообращения в миокарде с его венозным полнокровием, ... (добавить по вкусу ).

[Наталья]

Уважаемый DEM! Формулировки эти ничего хорошего собой не представляют. В первой констатируется наличие атеросклероза и мелкоочагового кардиосклероза. Но из этого не следует, что эта патология есть причина смерти, жил больной с ними и вполне возможно был весьма компенсирован. Во второй формулировке - то же самое. В третьей формулировке посередине острых изменений, характеризующих ОКН, затесался стенозирующий атеросклероз, не являющийся признаком ОКН.
Писать постинф. к/скл, а потом как осложнение ОКН - не годится, т.к. ОКН не осложнение, а проявление ИБС. Меня до сих пор устраивало писать так, как я пишу (и как учили), пока по ходу обсуждения не возник вопрос, что ИБС - это группа, а надо писать непосредственно нозологию. Однако как правило формы ибс сочетаются в одном и том же случае (есть и рубцы, и острые изменения), посему неясно, какую нозологию следует писать. В общем, пока не услышала более приемлемых предложений формулирования диагноза, предпочитаю вариант использующийся большинством наших экспертов.

[Наталья]

Поэтому, согласно требованиям МКБ инфаркт миокарда и головного мозга были выведены из числа осложнений основного заболевания и считаются основными заболеваниями.

Все бы хорошо. Однако ОКН - это не успевший развиться инфаркт миокарда. Конечно, ее можно ставить основным заболеванием (и ставим в форме ОИБС). Но я плохо себе представляю диагноз просто ОКН при наличии постинфарктного или атеросклеротического к/скл и атеросклероза. В итоге мне кажется, что вариант с групповым заголовком - лучший. Стандартный пример. ХИБС: ОКН - очаговая ишемия миокарда... (и др. морф признаки гистологические - при желании), ПИКС, гипертрофия миокарда, стен. атеросклероз коронарных артерий. В осложнение опускаем кардиогенный отек легких. Ну и др. варианты.