[Дмитрий]

Совершенствование системы управления государственной судебно-медицинской деятельностью на современном этапе



Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Лобан Игорь Евгеньевич
Аннотация:
Совершенствование системы управления государственной судебно-медицинской деятельностью на современном этапе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 14.00.33 – "Общественное здоровье и здравоохранение", 14.00.24 – "Судебная медицина". - Санкт-Петербург, 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Миняев Владимир Алексеевич; доктор медицинских наук Заславский Григорий Иосифович. Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Юрьев Вадим Кузьмич; доктор медицинских наук Лобжанидзе Арчил Алексеевич; доктор медицинских наук доцент Толмачев Игорь Анатольевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Актуальность темы исследования
Современная государственная политика реформирования здравоохранения РФ, ориентированная на повышение его эффективности, диктует необходимость проведения исследований в области организации медицинской деятельности и совершенствования технологий управления в отрасли (Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003; Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А., 2004). Разработка схем управления, способного обеспечить устойчивое развитие и эффективность деятельности органов и учреждений здравоохранения, определена в качестве приоритетного направления научных исследований Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, одобренной Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». Это в полной мере касается учреждений судебно-медицинской экспертизы (Плаксин В.О. и др., 1992; Томилин В.В., 2001; Пиголкин Ю.И., 2003; Клевно В.А., 2006). Ранее выполненные научные работы (Шмидт В.К., 1985, 1991; Гордон Э.С., 1992; Донцов В.Г., 1995; Новоселов В.П., 1996; Заславский Г.И., 1997; Мельников В.С., 1999; Ардашкин А.П., 2004; Фетисов В.А., 2005; Пинчук П.В., 2006 и др.) были посвящены исследованию базовых прикладных вопросов организации судебно-медицинской экспертизы. Вместе с тем, имеющиеся научные разработки не объединены в единую теорию управления судебно-медицинской службой (СМС).
Произошедшие в последние годы изменения организационно-правовых основ и условий судебно-экспертной деятельности, повышение требований к ее качеству и результативности, реализация принципа состязательности судопроизводства делают необходимым проведение нового комплексного научного анализа современных проблем и концептуальных аспектов управления СМС как самостоятельного института в государственной системе здравоохранения РФ. При этом помимо специфики судебно-медицинской работы следует учитывать направления социально-экономических преобразований в государстве и тенденции реформы здравоохранения, состоящие в децентрализации управления, развитии страховой медицины, внедрении принципов рыночных отношений (Щепин О.П. и др., 2002). Изменения законодательства РФ и процесс всеобщей информатизации диктуют необходимость исследования нормативно-правового регулирования государственной судебно-медицинской деятельности (ГСМД), систематизации процессуальных основ экспертной практики, разработки организационно-правового режима судебно-экспертной информации.
Современный этап развития СМС в РФ характеризуется высокими показателями смертности населения. В связи с этим актуальными являются анализ насильственной смертности, выявление ее региональных тенденций и разработка методики прогнозирования уровня смертности. Прогнозирование должно стать инструментом планирования развития СМС и использоваться при разработке мероприятий по профилактике травматизма и снижению смертности населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
В связи с большим числом преступлений против жизни, здоровья и личности остается актуальным совершенствование взаимодействия СМС с правоохранительными и судебными органами и повышение эффективности использования судебно-медицинских познаний в судопроизводстве, в том числе при расследовании уголовных дел о серийных преступлениях (Клевно В.А., 2005, 2006). С этих позиций свидетельством актуальности и государственной поддержки темы исследования является одобренная Постановлением Правительства РФ от 18.05.1998 г. № 453 Концепция реформирования российской науки, определившая в качестве приоритетного направления разработку научных основ борьбы с преступностью. Оптимизация управления является одним из способов обеспечения единого научно-методического подхода к судебно-экспертной практике – базовой правовой нормы Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (ФЗ ГСЭД). В этом аспекте тема диссертации согласуется с научно-исследовательской программой Российского центра судебно-медицинской экспертизы (ФГУ «РЦСМЭ Росздрава») на 2006 – 2012 гг., предусматривающей разработку организационных основ судебно-медицинской экспертизы.
Цель исследования. Разработка и обоснование рекомендаций по совершенствованию управления государственной судебно-медицинской деятельностью на современном этапе организационно-правовых реформ здравоохранения и судопроизводства Российской Федерации. Задачи исследования:
1) Систематизировать теоретические основы, основные понятия и разработать методику исследования системы управления судебно-медицинской службой с учетом специфики судебно-медицинской деятельности.
2) Исследовать систему управления судебно-медицинской службой, выявить тенденции и обосновать стратегию ее развития.
3) Разработать и обосновать направления совершенствования управления государственной судебно-медицинской деятельностью.
4) Проанализировать структуру информационных ресурсов судебно-медицинской службы и разработать основы организационно-правового режима судебно-экспертной информации.
5) Выявить проблемы правового регулирования судебно-медицинской деятельности и обосновать предложения по изменению и дополнению правовых норм; систематизировать виды использования судебно-медицинских познаний в уголовном судопроизводстве.
6) Изучить региональные закономерности динамики насильственной смертности населения на примере Ленинградской области (ЛО), разработать алгоритм комплексного медико-статистического анализа и прогнозирования уровня смертности от насильственных причин.
7) Обобщить практику судебно-медицинского обеспечения расследования серийных преступлений против жизни и здоровья, дать характеристику предмета, методики и определить оптимальные формы организации экспертной деятельности по этой категории уголовных дел; разработать алгоритмы взаимодействия специалистов в области судебной медицины с правоохранительными и судебными органами и участия в процессуальных действиях.
8) Систематизировать ошибки в судебно-медицинской деятельности, разработать организационную систему их предупреждения.
ВЫВОДЫ
1) Судебно-медицинская служба (СМС) Российской Федерации, образованная сетью федеральных и территориальных судебно-медицинских учреждений государственной системы здравоохранения, как объект управления представляет собой сложную открытую динамичную и самоорганизующуюся систему.
2) Современный период организационно-правового реформирования здравоохранения и судопроизводства РФ характеризуется возрастанием сложности задач, решаемых СМС, и нестабильным уровнем ее управляемости. Это связано с увеличением объема экспертной работы на фоне высоких показателей смертности от травм, отравлений и роста преступности, отсутствием стандартов экспертной работы и механизмов гарантированного ресурсного обеспечения СМС, ориентацией бюджетно-сметной модели ее финансирования на количественные результаты работы, несовершенством правового регулирования судебно-экспертной деятельности, недостаточной эффективностью механизмов стимулирования труда, отсутствием системы профессиональной подготовки кадров по вопросам управления.
В этот период актуальны две альтернативные стратегии развития управления судебно-медицинской службой: стратегия модернизации, предполагающая совершенствование действующей системы управления при сохранении места СМС в государственной системе здравоохранения, и стратегия реорганизации, ориентированная на изменение места СМС в государственной системе путем ее ведомственного переподчинения или придания большей самостоятельности вплоть до выделения в самостоятельный государственный институт.
Анализ практики управления показал, что многие проблемы управления в сфере судебно-медицинской деятельности являются неструктурированными, не поддаются количественной оценке, что характеризует неопределенность перспектив развития СМС. В условиях подобной неопределенности оптимальный путь обеспечения стабильности функционирования и развития состоит в повышении эффективности использования имеющихся преимуществ и резервов, которые лежат внутри СМС, в области ее самоорганизации. В работе обоснован комплекс мероприятий по модернизации и адаптации существующей модели управления СМС к современным условиям. Вместе с тем, ориентация на использование ресурсов модернизации не исключает переход в будущем к стратегии ее реорганизации.
3) Государственная судебно-медицинская деятельность (ГСМД) – применение в здравоохранении, судопроизводстве и иных сферах общественной и государственной жизни судебно-медицинских знаний и информации государственными судебно-медицинскими учреждениями и государственными судебными экспертами (специалистами), а также возникающие при этом отношения.
Система понятий и современные технологии управления организацией и качеством медицинской помощи, используемые в клинической практике и страховой медицине, не могут быть автоматически перенесены на узкоспециальную сферу судебно-медицинской деятельности. Это связано со спецификой судебно-экспертной работы, как составной части судопроизводства, происходящего в условиях реального конфликта интересов его участников. Перспективным направлением развития системы управления ГСМД является комплексный синергетический подход, объединяющий процессный (технологический), ресурсный и личностный аспекты управления, который можно условно представить в виде логической формулы: «Стандартизация + Стратегическое планирование + Самоуправление». Разработанная на модели ведущего структурного подразделения бюро судебно-медицинской экспертизы (отдела экспертизы трупов) функциональная система управления судебно-медицинской деятельностью является действенным инструментом рациональной организации и регулирования экспертного процесса, развития навыков управления у должностных лиц и основ самоуправления.
4) Необходимым условием эффективности судебно-медицинской деятельности является ее информационная поддержка. Разработанная логическая структура информационных ресурсов в сфере СМС позволяет дифференцированно использовать информацию, рассматривая ее в следующих базовых категориях – правовая и неправовая, официальная и неофициальная, нормативная и ненормативная. Выделены базовые свойства судебно-экспертной информации, которые уменьшают субъективизм и унифицируют ее оценку. Специфика судебно-медицинской информации определяет ее особый организационно-правовой режим, который обеспечивается правовыми нормами, регулирующими создание, документирование и оборот информации, право собственности, владения и распоряжения информацией, ее конфиденциальность и порядок правовой защиты.
5) Анализом 304 основных правовых актов общефедерального значения, относящиеся к сфере деятельности СМС по состоянию на 1 января 2006 г., выявлены существенные проблемы ее правового регулирования. Сформулированные предложения о внесении коррективов в законодательные и ведомственные нормативные акты и предложенная система видов судебно-медицинской деятельности в уголовном судопроизводстве способствуют утверждению единого научно-методического подхода к экспертной практике.
6) Необходимой составляющей технологии управления и основой стратегического планирования в СМС являются мониторинг, анализ закономерностей и прогнозирование показателей смертности, связанной с насильственными причинами. Исследованием установлено, что в Ленинградской области в период 1992-2004 гг. от травм и отравлений умерло около 71000 человек, т.е. 18,0% общего числа умерших. Динамике смертности, связанной с насильственными причинами, в регионе присущи черты регулярности (систематичности) и нерегулярности. Систематические черты выражались наличием основных тенденций и сезонной цикличности. Основные тенденции – абсолютный рост числа умерших с увеличением показателя смертности с 2,6 до 3,5, снижение доли умерших от насильственных причин в структуре общей смертности с 18,3% до 17,2% (за счет роста опережающими темпами числа умерших от заболеваний), стабилизация динамики смертности, выражающаяся уменьшением амплитуды колебаний абсолютных показателей по всем родам смерти (убийств, самоубийств и несчастных случаев) и темпов изменения уровня смертности. Нерегулярность проявлялась неравномерным изменением уровней временных рядов смертности, чередованием однонаправленных и противоположных изменений (роста и снижения числа умерших), разными темпами однонаправленных изменений в виде их ускорения или замедления, изменением амплитуды колебаний показателей смертности.
Установлена большая динамика показателей, характеризующих темпы изменения смертности от травм и отравлений (в сравнении со смертностью от заболеваний), что характеризует феномен смертности, связанной с насильственными причинами, как более изменчивое социальное явление и более информативное для целей прогнозирования демографической ситуации. Разработанная на основе анализа временных рядов и процедуры авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего модель прогнозирования ARIMA (0,1,1)(0,1,1) позволяет выполнить объективный прогноз уровня смертности в результате убийств и объема секционной судебно-медицинской работы на краткосрочный период. Адекватность модели прогнозирования подтверждают точечные оценки ее параметров q = 0,6290 и qs = 0,6427, которые значимы (p < 0,000001) и с вероятностью 95,0% находятся в границах рассчитанных доверительных интервалов (ДИ).
Основной причиной, ограничивающей точность прогнозирования, является нерегулярность динамики смертности и невозможность подобрать адекватную математическую функцию для описания основной тенденции ее развития. В связи с этим нет оснований утверждать, что выявленные закономерности смертности при разных видах внешнего воздействия и насилия имеют тенденцию всегда повторяться во времени в том же виде, с той же продолжительностью и периодичностью и с той же интенсивностью, а, следовательно, нет достаточных оснований для ее жесткой периодизации. Вместе с тем, в периоды общественных и социальных кризисов отмечены сходные (однонаправленные и синхронные) изменения показателей смертности вне зависимости от рода насильственной смерти. Этот феномен позволяет предполагать взаимосвязь смертности от травм и отравлений с одними и теми же социальными факторами и возможность целенаправленной коррекции уровня смертности специальными государственными мерами, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
7) Доля экспертиз по делам о серийных преступлениях в структуре судебно-медицинских экспертиз в случаях убийств в Ленинградской области составила 1,5%. Специфика судебно-медицинских аспектов серийных преступлений определяет самостоятельное место этой проблемы в экспертной деятельности. Предметом СМД по уголовным делам о серийных преступлениях являются поиск, анализ и систематизация фактических судебно-медицинских данных о свойствах повреждений и иных признаков, несущих медицинскую информацию об обстоятельствах преступления, а также связей и закономерностей между медицинскими фактами, установленными раздельно по нескольким эпизодам преступления. Методика СМД по этой категории уголовных дел включает сравнительное исследование объектов, формирование судебно-медицинской информационной модели предполагаемой серии преступлений, экспертную оценку сходства и различия признаков, выделенных в качестве критериев модели, с целью установления закономерностей, объединяющих раздельно установленные медицинские факты. Рациональными формами организации судебно-медицинской работы по делам о серийных преступлениях являются комиссионный порядок экспертизы с этапа первичного исследования, формирование банка данных и информационно-справочной системы на основе материалов экспертиз по нераскрытым преступлениям, создание рабочих экспертных групп, участие судебных медиков в работе межведомственных научно-консультативных групп, координационные совещания с органами следствия.
8) Современной тенденцией развития ГСМД является расширение участия специалистов в следственных действиях. Проведенным исследованием выделены четыре обобщенные теоретические модели судебно-экспертного сопровождения следственных действий – поисково-описательная, вербальная, опытная и комплексная. Разработанный алгоритм взаимодействия специалиста и следователя обеспечивает целенаправленное и эффективное применение специальных судебно-медицинских познаний и научно-технических средств в следственных действиях.
9) Основные принципы взаимодействия СМС с правоохранительными и судебными органами: соблюдение законности и норм профессиональной этики, системный подход к организации совместной работы с учетом всех ее направлений и видов, профессионализм экспертов и следователей, гибкость организационной структуры взаимодействующих субъектов и их адекватное информационное обеспечение (своевременность, полнота, достоверность информации).
10) Составным элементом обеспечения качества судебно-медицинской работы является систематизация экспертных ошибок. Предложенная классификация ошибок обеспечивает комплексный подход к выработке мероприятий по предупреждению, своевременному выявлению, коррекции экспертных ошибок и увеличивает потенциал системы управления по выявлению и устранению их причин.
11) Управление судебно-медицинской службой является самостоятельной научной проблемой и должно рассматриваться в качестве составной части раздела судебной медицины – организационных основ судебно-медицинской экспертизы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Функцией органов управления судебно-медицинской службой всех уровней является регулярный анализ и оценка эффективности управления экспертным процессом. Для этого рекомендуется использовать разработанную и апробированную концептуальную схему и методику анализа, обеспечивающую системный подход к исследованию, а также новый объективный интегральный показатель оценки управления в сфере СМС – индекс технологической эффективности.
2) При планировании развития СМС на современном этапе органам управления рекомендуется к использованию разработанный комплекс мероприятий по следующим направлениям: внедрение единой формализованной системы управления СМС, включая менеджмент качества ГСМД; внедрение стратегического планирования на основе прогнозирования объема экспертной работы, использования предложенных критериев оценки и целевых показателей эффективности управления; стандартизация ГСМД как оптимальная форма ее нормативно-технического регулирования и основа самоуправления; реструктуризация СМД, установление приоритетов и приведение видов и объемов СМД в соответствие с потребностями участников судопроизводства; развитие интеграции СМС с другими медицинскими учреждениями и совершенствование взаимодействия с правоохранительными и судебными органами; содействие общественным органам управления.
3) Новыми эффективными формами управления государственной судебно-медицинской деятельностью и укрепления принципа независимости эксперта могут стать окружные (базовые) бюро судебно-медицинской экспертизы в статусе филиалов ФГУ «РЦСМЭ» Росздрава и с функциями выполнения сложных и высокотехнологичных видов экспертных исследований, комитеты по этике судебно-медицинской деятельности, экспертно-консультативные советы при главных специалистах и межведомственная комиссия по медицинскому праву и медицинской экспертизе при органах государственной власти на правах совещательных органов по выработке оптимальных управленческих решений.
4) Органам исполнительной власти в области здравоохранения при решении вопросов ресурсного обеспечения судебно-медицинской службы необходимо определять виды и объемы судебно-медицинской деятельности, оказываемой бесплатно, выделять категории населения, для которых все ее виды должны оказываться за счет бюджетных средств, согласовывать уровень финансирования СМС с величиной реальных затрат на осуществление ГСМД в соответствии с потребностями правоохранительных органов. Это будет способствовать конкретизации гарантий финансирования СМС и его исполнения. Требуется разработка единой методологии формирования нормативов трудозатрат, тарифов и цен на производство экспертиз и на иные виды государственной судебно-медицинской деятельности.
5) В условиях дефицита ресурсов государственным судебно-медицинским учреждениям целесообразно использовать возможности дополнительного финансирования за счет законных внебюджетных источников в процессуально допустимых формах – целевые программы борьбы с преступностью, предупреждения распространения наркотиков, усиления безопасности дорожного движения; исследования по прямым договорам с гражданами и юридическими лицами; покрытие за счет участников судопроизводства части стоимости экспертных исследований, объемы которых превышают гарантированные государством нормативы и стандарты или требуют использования дорогостоящих расходных материалов; взыскание в пользу государства средств, затраченных на производство судебной экспертизы гражданам, потерпевшим от противоправных действий, с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причинение вреда здоровью.
6) Органам управления СМС следует проводить мониторинг ее нормативно-правовой базы с целью своевременного выявления и решения проблем правового регулирования. Предложенные коррективы в действующие нормативные акты в сфере СМС обобщены в изданной по теме диссертации монографии.
7) Целесообразно рекомендовать федеральным органам государственной власти в области охраны здоровья граждан и ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» пересмотреть структуру ведомственных форм первичной судебно-медицинской документации, разработать и утвердить унифицированные учетные формы «Заключение специалиста» в уголовном судопроизводстве и производстве по делам об административных правонарушениях и «Консультация специалиста» – в гражданском судопроизводстве. Форму отраслевой статистической отчетности (№ 42) целесообразно дополнить сведениями об участии экспертов и специалистов во всех следственных действиях, предусмотренных процессуальным законодательством, о распределении умерших по роду смерти, половозрастной характеристикой погибших, данными о сезонности смертности, сведениями о выявленных дефектах оказания медицинской помощи и их последствиях.
8) Руководителям бюро судебно-медицинской экспертизы при планировании развития СМС рекомендуется учитывать региональные особенности демографической ситуации и уровень смертности населения, связанной с разными видами внешнего воздействия. Прогнозирование уровня смертности может быть выполнено на модели ARIMA (0,1,1)(0,1,1) с использованием статистической методики анализа многомерных временных рядов и процедуры Авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего. Для получения оптимальных прогнозов параметры модели прогнозирования должны быть настроены для конкретных региональных условий с учетом данных непрерывного наблюдения уровня смертности.
9) В каждом бюро судебно-медицинской экспертизы должно быть утверждено положение по обеспечению режима конфиденциальности экспертной информации в форме стандарта учреждения (разработанные основы информационного обеспечения ГСМД изложены в изданной по теме диссертации монографии).
10) В целях совершенствования внутриведомственной интеграции СМС руководителям судебно-медицинских учреждений и главным судебно-медицинским экспертам необходимо участвовать в согласовании издаваемых органами исполнительной власти нормативных актов, затрагивающих интересы СМС, добиваться включения мероприятий по развитию СМС в государственные и в муниципальные планы и программы развития здравоохранения, совершенствовать договорные отношения с ориентацией на экономические средства управления (договоры об использовании муниципальной собственности, о направлении на территорию муниципалитета специалистов и об условиях их социально-бытового обеспечения, о дополнительном финансировании непроцессуальной деятельности СМС на местном уровне в случае, если объемы работы превышают установленные стандарты и нормативы СМД, осуществляемой за счет средств бюджета).
11) Оптимальными средствами координации взаимодействия судебно-медицинских экспертов с правоохранительными и судебными органами являются непрерывный обмен информацией, проведение совместных координационных совещаний, создание межведомственных научно-консультативных групп, совершенствование судебно-медицинской составляющей структуры банков данных, оперативных учетов и поисковых информационно-справочных систем правоохранительных органов по нераскрытым преступлениям, в том числе, серийным убийствам, профессиональное консультирование, совершенствование правовой подготовки экспертов и медицинских знаний работников правоохранительных органов.
12) Руководителям профильных кафедр высших учебных заведений системы дополнительного профессионального образования рекомендуется включить в программы повышения квалификации по специальности «судебно-медицинская экспертиза» раздел подготовки специалистов по вопросам управления судебно-медицинской службой и государственной судебно-медицинской деятельностью.

Подробнее