[vulture]

Граждане эксперты! После общения на форуме, особенно с экспертами из бюро, продвинутых в отношении мат.-тех. базы гистологической лаборатории, так сказать, возникло желание обменяться мнениями по проблеме определения давности причинения травмы. Кто как решает вопросы переживаемости и давности. Только ли на основании макроскопической картины, или с привлечением гистологов. А если с гистологами, то какими методиками они пользуются. Согласен, что гистологов на форуме раз-два и обчелся, но, во-первых, проблема установления давности травмы не является чисто "гистологической", а, во-вторых, любой танатолог, принимая, или отвергая мнение гистолога должен-таки поинтересоваться, каким-образом тот пришел к своим выводам. Если только он не назначает гистологическое исследование по формальным соображениям.

[Валерий]

Давность (или переживаемость) травмы - очень болезненный вопрос для всх! Пока (достоверных) методик не существует - и поэтому этот вопрос должен решатся комплексно! - с позиции разных подходов (простите за неправильный Русский!)
1. Полицейский (опрос .... осмотр .... допрос ... и пр.) Катанамненз (сообщения родственников и пр.)
2. Танатологический (оценка макрокартины повреждений, исследование содержимого желудка и степени переваренности пищи (с учетом предварительных полицейских данных о последнем приеме еды)
3. Гистологический (тканевая реакция)
4. С-химический (по степени элеминации алкоголя с учетом предварительных полицейских данных о последнем приеме алкоголя)

[Борода]

Уважаемый стервятник!

Гистохимические ожидания в судебной медицине пока что не оправдались на практике. Соотношение цены методики и её полезности для практики явно не сопоставимы. Конечно было бы хорошо всегда гистохимию делать, но методика эта очень нежная и требует хорошего персонала и опыта работы с ней. Я всего год с иммунгистохимией работал, но и то только результатами пользовался. После многочисленных проблем и сложностей (ещё очень задолго до моего появления там) шеф у которого я был (не судебный медик) принял решение о создании специальной лаборатории и посадил своего зама на эту лабораторию. Ни одного стекла не выдавалось врачам без того, чтобы этот зав. лабораторией его вместе с ответственными лаборантами не просмотрел. Было нередко, что они извинялись и сообщали, что реакция не пошла или пошла не так. Нередки были и ошибочно позитивные реакции. Этот завлаб это после 10 лет работы с иммунгистохимией просто "носом чуял". Я всё к нему "подкатывал" с просьбой показать да рассказать. Хотелось и в судебной медицине такую лабораторию создать. Он, в общем, ничего не скрывал, да и внешне методика не очень сложная, но после нескольких личных проводок я понял, что этим надо заниматься серьёзно.

Резюмировал этот завлаб всегда для меня одно и тоже и говорил: "Борода! Вот если тебе надо какой-либо рецептор найти, то "огород не городи" приходи к нам и закажи серию экспериментов или просто посылай к нам материал, а мы его тебе "красить" будем. Это выйдет тебе раз в 10 дешевле, чем самому лабораторию "с нуля" делать."
Мы посчитали и поняли, что он прав. Денег, в конце, нам даже на антитела не дали. Так что если что надо, то приходится по старинки на поклон идти. Правда они меня не обижают, что надо - делают, но часто обращаться "за красивые глаза" не удобно.

Мой скудный опыт говорит, однако! Пока что использовать метод иммунгистохимии в судебной медицине это как "пушкой по воробьям". Шуму много, деньги бешенные, а выход мизерный. Не рентабельно, но для науки - не паханное поле. Надо просто готовые методики из патанатомии брать и в судебке применять. Кандидатских можно наклепать штук 50. Я всё жду кто же в РФ первый такую лабораторию в судебной медицине инсталлирует и кандидатов "клепать" начнёт. Даже за рубежом иммунгистохимией пока что только две темы серьёзно "прощупали". Это давность наступления смерти Oehmichen и внезапную сердечную смерть Dressler. Ну авторов конечно значительно больше. Это мне просто первые два на ум пришли.

У кого есть лишние деньги и желание создать научный центр - пишите. Мы поможем деньги потратить , а Вам кандидатские и почёт.

[Валерьич]

Уважаемый Борода!

Может быть я что-то путаю, но помоему ИММУНОгистохимия и гистохимия не совсем одно и то же. Да и цены совершенно разные. Я правда, слишком НЕ силен в гистологии, поэтому спорить не буду.

В отношении давности образования повреждений вопрос очень интересный. У нас на внутреннем совещании недавно подняли этот вопрос. Слишком большой разброс получается. Конечно, если гистологу заранее сказать какой тебе нужен промежуток, то где-то так они его и увидят Но если при направлении материала ничего не известно, а когда на руках готовая гистология выясняется, что все не совпадает... Вот тут и начинаются проблемы.
Очень хотелось бы послушать мнения гистологов по этому поводу. Еще раз оговорюсь, что не слишком силен в гистологии (надо бы наверстать!), поэтому простите, если вопросы покажуться не слишком корректными.
1. Что гистологи думают по поводу распределительного и реактивного лейкоцитоза? Можно ли их как-то достоверно отграничить друг от друга?
2. Чьи таблицы определения давности образования повреждений, на ваш взгляд, кажуться вам наиболее точными?
3. Насколько я понимаю, большинство таблиц относятся к кровоизлияниям в КОЖЕ, а мы (в нашем Бюро) часто берем мягкие ткани (ПЖК, мышцы), есть ли разница?
4. Есть ли какие-то еще рекомендации по забору материала (кроме того, что брать лучше с переферии кровоизлияния, а не из центра)?

Заранее благодарен немногочисленным (к сожалению) гистологам!
С уважением, Валерьич.

[Валерий]

Ну что Вам ответить, начну с
третьего пункта- материал нужно забирать в области первичного воздействия, все остальное это пролонгированное кровоизлияние из поврежденных сосудов; нельзя брать материал из зоны гипостазов; плохо исследуется загнивший, сухой, замерзший или плохо фиксированный материал.
2. 4. Таблицы не совершенны (в разных лаборавториях имеются отличающиеся методики окраски +/- ), гистохимия вещь очень тонкая - даже 2-х дневная краска покрасит по-другому. Тут надо каждой лаборатории вырабатывать свой опыт, заставляя танатологв (в нашем присутствии и с нашим нейтральным формалином (потому, что санитарам веры нет)) брать кусочки тканей с первичным повреждением тканей (но не органов) с известным временем переживаемости, фотографировать, группировать, архивировать, потом сравнивать с другими препаратами, где время переживаемости травмы не установлено.

1. Что гистологи думают по поводу распределительного и реактивного лейкоцитоза? Можно ли их как-то достоверно отграничить друг от друга?

- что ВЫ имели в виду?

[Валерьич]

что ВЫ имели в виду?

Наверное вот это:

материал нужно забирать в области первичного воздействия, все остальное это пролонгированное кровоизлияние из поврежденных сосудов

Реактивный лейкоцитоз - это реакция ткани на повреждение, распределительный - это, как раз, натекание крови из поврежденных сосудов. Эти термины я услышал от наших гистологов, не могу вам точно сказать откуда конкретно они их взяли (поверил наслово).

С уважением, Валерьич.

[Валерий]

Если кому-то непонятен термин - нейтральный формалин, то привожу способ его изготовления:

Приготовление реактивов
1. 10% нейтральный формалин: 40% формалин — 1 часть, дистиллированная вода — 3 части. Налить в эксикатор. Образуются пары формалина.

2. Ацетатный буфер pH 5,2-5,6 (5,5) ледяной уксусной кислоты

а) 0,2 Н раствор СН3СООН: 11,5 мл ледяной — до 1 литра, или 12 г ледяной — до 1 литра. Готовят в меpной колбе, хранить в холодильнике.

б) 0,2 Н раствор СН3СООNa (уксуснокислого натрия): 27,2 г СН3СООNa*3 H2O или 16,4 г СН3СООNa; до 1 литра дистиллированной воды.

Готовят в меpной колбе, хранить в холодильнике.

в) рабочий раствор ацетатного буфера (pH 5,5): 8,8 мл раствора «а» + 41,2 мл раствора «б» + до 100 мл дистиллированной воды. Буфер (pH 5,6): 4,8 мл «а» + 45,2 мл «б» + до 100 мл дистиллированной воды. Готовят в мерной колбе, хранят в холодильнике.

[vulture]

Dear Beard!
Довольно интересная информация про спецлаб. Было бы еще интереснее, если бы Вы сообщили, по поводу чего Вы вообще к ним "ходите на поклон"?? Если проку от этой "химии" - минимум, т о люли вообще ходить-то?? Фамилии, которые Вы назвали - это уже что-то, но хотелось бы получить также пару ссылок на конкретные работы (по-английски, по-немецки - неважно, как -нибудь разберемся ). Если не в напряг, конечно.
Мой "опыт" с гистохимией гораздо уже, к сожалению. При подготовке кандидатской диссертации по патанатомии (1988-!991гг.) мы с моим научн. руководителем, обсуждая методики, рассматривали гистохимические исследования как некое "украшение" работы. И деньги тогда были и лаборанты на кафедре были достаточно опытные. Но потом рук-ль решила: "Знаешь, vulture, если ты на г+э что-нибудь найдешь, то этого будет вполне достаточно. Добавим пару-тройку спецкрасок (не г/х!) - и будет тебе диссер! Х.ли нам с тобой голову ломать!" Я, конечно, согласился: "женщина - из автомобиля - водителю легче" ! И потом в молодости советы учителя воспринимаются как аксиомы. В результате попутно на подсознательном уровне у меня утвердилось пренебрежительное отношение к гистохимии, как к надуманному методу, годному разве что для "украшения" научных работ.
Общение на форуме (прежде всего с Валерием - и СПАСИБО ему!) заставило задуматься. Обратился к зав. гист. лабораторией нашего Бюро. Она и говорит, что за рубежом давно определяют давность травмы с помощью гистохимических методик. Правда, никаких сылок не дала - предложила поверить ей на слово . Вот я и решил задать вопрос на форуме - чтобы не быть в хвосте, так сказать. Стоимость этих методик вопрос второй. С деньгами в нашей стране и так все ясно . Главный вопрос - насколько это эффективно ???????

[vulture]

Валерьичу.
Вопросы, заданные Вами, много раз обсуждались и в нашем Бюро. ИМХО даже наметилось некоторое скрытое противостояние между танатологами и гистологами. В конце концов пришли к некотороиу знаменателю, как компромиссу - подчеркиваю этот факт. Отвечать буду не только от себя лично, но и как бы от имени гистологов Бюро.
Далее по пунктам:
1. Если я понял правильно, термин "распределительный лейкоцитоз" означает присутствие лейкоцитов в пределах кровоизлияния - судебно-медицинское значение этого признака стремится к нулю!! (Возможно, переоценка этого фактора и является причиной диагностических ошибок, упоминавшихся на другимх ветках форума).
"Реактивный лейкоцитоз", опять-таки, если я правильно егго понимаю, это лейкоцитоз в т.н. перифокальной зоне, т.е. по периферии от скопления эритроцитов. Вот это уже совсем другое дело. Здесь надо и клетки считать и оценивать. См. схему, указанную в разделе о гистологии гнилых тканей.
2. Схему, которую мы используем, я указал выше. Источники сейчас не готов привести, чуть позже, please . Одно скажу "Библией" гистологов в нашем Бюро является монография Митяевой, которую гистологи дополнили по результатам данных, полученных на курсах УВ и личного опыта. В одном уверен прямо сейчас: если нам придется внедрять новые методики, пусть даже и супер-пупер современные, но верифицировать их на собственом опыте - то на кой ляд они нам нужны! Методика должна работать везде! и должна быть устойчива к артефактам - иначе она не для России, ИМХО!!
3. У нас действует правило - любые мягкие ткани только вместе с кожей! Это позволит прдотвратить недоразумения на этапе забора материала, что крайне важно на связке "танатолог-гистолог". Все-таки немногие танатолги имеют удовольствие поьзоватьсчя услугами "персонального" гистолога (FILINу - привет ).
4. В заключение, Валерьич, выдам Вам главный секрет гистологов. Уж очень Вы мне симпатичны . Главное - брать побольше кусков, естессно "периферические" ценнее. Другое дело, что должен Вас предупрелдить, по-дружески, будете злоупотреблять - испортите отношение с гистологами. Нам, гистологам, зрение особо дорого!

[Валерьич]

Уважаемый vulture!

Огромное спасибо за информацию, мы в отделе как раз хотим серьезнее заняться этими вопросами (в последнее время было несколько неприятных моментов).

Кожу старались не брать из чисто косметических соображений (я работаю не так давно, поэтому не могу сказать кто это придуал), сейчас уже высказали мнение, что брать все же нужно.
Кусочков побольше - это, конечно, хорошо, лично я беру всегда столько сколько нужно и еще и еще. Потом правда большую часть отправляю в архив, но если понадобиться...(в целом гистологов то же стараемся беречь).
Брать несколько кусочков из одного кровоизлияния? Для меня очень большой и серьезный вопрос. А если будет большая разница между разными кусочками? Повторная травматизация? А если ее не было? Лично я, при СДГ стараюсь брать, если она свежая, только гистологию, если нет - только биохимию. И то и другое не беру никогда. Потом получиться разница, объясняйся в суде с "Пановыми".

С уважением, Валерьич.

[vulture]

Разница в давности вряд ли помешает. Если гистолог увидит значительную разницу ( ну, например, лейкоцитарная реакция часов на 6-12 и глыбки своболногго гемосидерина - более 3-х недель - просто будете трактовать как повторную травматизацию и причем абсолютно обоснованно! гг. Пановы будут грустить - отвечаю!

при СДГ стараюсь брать, если она свежая, только гистологию, если нет - только биохимию. [/quote]
Тут не понял: гистология при СДГ - обязательна!!! А вот про биохимию не слышал... И по секрету скажу (надеюсь биохимиков на форуме нет ) я этой науке не вполне доверяю. Подтвердить переохлаждение ( и только вкупе с макроскопическими и гистологическими данными) - не против, но сверх того - нет! Если хотите - объясню почему, но приватно

[Андрей]

1. Если я понял правильно, термин "распределительный лейкоцитоз" означает присутствие лейкоцитов в пределах кровоизлияния - судебно-медицинское значение этого признака стремится к нулю!! (Возможно, переоценка этого фактора и является причиной диагностических ошибок, упоминавшихся на другимх ветках форума).

Совершенно согласен с коллегой.
Внутрисосудистый распределительный лейкоцитоз с последующим выходом лейкоцитов в прилежащую строму не имеет диагностического значения для уточнения сроков и морфодинамики ответной реакции. Общеизвестный пример: удаленный червеобразный отросток, который наминает хирург перед тем, как бросить в раствор фиксатора для отправки на гистологическое исследование. Часто такой аппендикс при гистологическом исследовании содержит эритроцитарные и лейкоцитарные стазы в просвете сосудов и периваскулярные скопления немногочисленных лейкоцитов. Патологоанатом дает описательный ответ и заключение: червеобразный отросток без воспаления. Для простого поверхностного аппендицита необходио обнаружить первичный аффект Ашофа с реактивным воспалением.

С уважением,
Андрей

[vad]

К vulture

Хочу немного приободрить в отношении биохимических исследований - не переохлажением единым помирает человек . К примеру странгуляционная асфиксия, асфиксия другого генеза, сердечная смерть, стрессовая ситуация, гипо- и гипергликемии, отравление алкоголем, отравление ФОСами, синдром длительного сдавления и др. Иное дело, как они сами трактуют результаты своих исследований - порой диву даешся. Например повышение мочевины при переохлаждении трактуется как почечная недостаточность, хотя в этом что-то есть .

[FILIN]

У меня вопрос ко всем, кто занимается гистохимией.
Какой срок забора материала ( т.е. от момента смерти до забора) при котором гистохимия "работает". В некое давнее время этот срок определялся как 6-8 часов.

[Валерьич]

У меня вопрос ко всем, кто занимается гистохимией.
Какой срок забора материала ( т.е. от момента смерти до забора) при котором гистохимия "работает". В некое давнее время этот срок определялся как 6-8 часов.

Уважаемый FILIN!
Наши гистологи объясняли мне эту ситуацию так: гистохимия (в т.ч. ГОФП), может давать ложноположительные результаты при аутолизе. Учитывая этот факт, гистохимию целесообразно проводить именно в ранние сроки. В принципе можно ориентироваться на проялвения аутолиза в препаратах с обычной окраской (Г+Э) - если гистолог увидит в них проявления аутолиза, то гистохимическое исследование придется считать не- (мало)достоверным.

С уважением, Валерьич.